Dossier d’Inscription Licence 2016 – 2017 Reprise des entraînements le 01 septembre 2016 Nom : Prénom : Adresse : Tél. domicile : Tél. portable de l’enfant : e mail des parents : e mail de l’enfant : Année de naissance : Catégorie : …………………….. Gymnase Torcatis – Rue des Ecoles St Esteve -  06/65/25/79/82 FICHE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE NomTéléphoneQualité Personne 1   Personne 2   Personne 3   Personne 4   PèreMère Nom :  Prénom :  Adresse :  Tél. (travail) :  Tél. (portable) :  Profession :  Photo

COTISATION PAR CATEGORIE A/ Prix des cotisations : Montant total de la licence DECHARGE Je soussigné(e) Mr / Mme   autorise le club de SEBC à véhiculer mes enfants   , suivant le(s) moyen(s) de transport mis à disposition par l’association (minibus du club, véhicules des entraîneurs et/ou des parents accompagnateurs…), et ce pour tous les déplacements prévus pendant la saison de basket. Je soussigné(e) Mr / Mme ____________________________autorise le SEBC à publier des photos sur support papier et sites internet ayant un lien avec le club. Fait à , Le , Signature précédée de la mention « Bon pour accord », Pièces à joindre impérativement au dossier d’inscription  Certificat médical, ci-joint, complété par votre médecin  2 photos d’identité  Votre règlement (chèque ou espèces, possibilités de payer en 3 fois en précisant les dates au dos des chèques) + chèque ANCV  Réduction de 10% si 2 licences de même famille et 20% à partir de 3. Catégories Années de naissance Cotisations Baby U € Mini U € Poussin U € Benjamin U € Minime U € Cadet U € Sénior U 20 et + ≥ € Dirigeants, Loisir, Handisport ≥ € Mutation en (sus) U 14 à U € Mutation en (sus) joueurs(es) U 16 à U 20 et ……….107 € Mutation en sus technicien ≥ € Prix total A €