Dr Olivier BREDEAU CETD hôpital Carémeau CHU Nîmes Gestion des opioïdes forts en postopératoire chez le douloureux chronique Dr Olivier BREDEAU CETD hôpital Carémeau CHU Nîmes

Définition de la Douleur Chronique recommandations HAS Douleur chronique 2008

La Douleur chronique Aiguë Symptôme Chronique syndrome Finalité biologique Utile protectrice Inutile destructrice Mécanisme générateur uni factoriel plurifactoriel Réactions somato -végétatives réactionnelles Habituation ou entretien Composante affective anxiété dépression comportement réactionnel appris Modèle Médical classique Pluridimensionnel Somato-psycho-social Objectif thérapeutique curatif réadaptatif E.Brochard et coll , Pratique de la douleur, institut UPSA 2006

Hypersensibilité tertiaire Lésions neurologiques centrales Hypersensibilité secondaire Lésions neurologiques périphériques Hypersensibilité primaire Lésions inflammatoires D’après Le Bars – Willers EMC 2004

Récepteur NMDA

Hypersensibilité secondaire effet Wind Up

hypersensibilité secondaire : les mécanismes excitateurs Expression génétique précoce SP CGRP Glu Windup Hyperalgie NMDA Mg+ Glu Aδ, C Faisceau spinothalamique Glu AMPA NK1 Allodynie Aβ CGRP = calcitonin gene-related peptide (peptide lié au gène de la calcitonine) S.Marchand Pain 2012

Facteurs de risque Pré-opératoires Per-opératoires Post-opératoires Génétique Douleur au niveau du site chirurgical Etat psychologique Syndromes douloureux (céphalées, douleur dorsale) Per-opératoires Technique chirurgicale utilisée Lésion nerveuse Fonction nociceptive Post-opératoires Douleur aiguë post-opératoire WIP 2012 – D’après la communication de Henrik Kehlet Sommaire

Hyperalgésie/allodynie Systèmes facilitateurs + -------------------- PKC * Lésion nerveuse * Inflammation * Chirurgie Glutamate R-NMDA Ca2+ Hyperalgésie/allodynie Systèmes facilitateurs Effet de longue durée Opioïde + Rµ + Rµ OP3 Systèmes inhibiteurs - -------------------- Nociception Analgésie Résultante Effet de courte durée

Le Bars – Willers EMC 2004

Modèles animaux Seuil de pression (g) 400 300 200 100 4 8 12 16 20 24 Héroïne (2,5 mg/kg) Solution saline Héroïne (0,2 mg/kg) 400 300 * Seuil de pression (g) 200 * * * * * *** * * * * * * * * * * 100 * * * Traitement Sevrage 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 Jours  Chez le rat, l’administration répétée d’héroïne induit une augmentation de la sensibilité à la douleur (diminution de la capacité à résister à une pression) (Celerier E , J Neurosc 2001) WIP 2012 – D’après la communication de Martin Angst Sommaire

Hyperalgésie liée aux opioïdes chez les patients douloureux chroniques Intensité de la douleur Caractère désagréable de la douleur 10 * * 10 * * * * 8 8 6 6 Score de douleur (0-10) 4 4 * * 2 * 2 0-C 0-P 1-29 30-89 90-179 180-299 > 300 Aucun < 1 an > 1 an Dose d’opioïde quotidienne (mg équivalent de morphine) Durée de traitement par opioïdes  La dose et la durée du traitement par opioïdes sont directement liées aux scores d’intensité douloureuse et du caractère désagréable de la douleur (Cohen SP, Reg Anesth Med, Pain 2008) WIP 2012 – D’après la communication de Martin Angst Sommaire

Pour la pratique A retenir Préopératoire : Réduire la dose quotidienne des opioïdes Traiter l’hyperalgésie per opératoire Kétamine Bloc du site opétratoire Calculer la dose quotidienne et son équianalgésie pour l’antalgie post opératoire / Dose continue Pour la pratique A retenir