M.Z. SADI Service ORL et CCF CHU BENI MESSOUS L’Angine et ses complications locorégionales M.Z. SADI Service ORL et CCF CHU BENI MESSOUS

GENERALITES Le mot angine vient du mot latin : angina,  anger  dérivé du grec agchéin, « serrer », « suffoquer ». Les termes « angine » et « pharyngite » désignent une inflammation aiguë de la région oro- pharyngée d'origine infectieuse.

RAPPEL ANATOMIQUE -description Les amygdales palatines sont des formations lymphoïdes paires et à peu près symétriques. Constituent les éléments les plus volumineux de l'anneau lymphatique de Waldeyer. Plaquées contre la paroi latérale de l'oro-pharynx,intercalées latéralement entre l’isthme du gosier et l’isthme pharyngonasal.

GENERALITES Dans 50 à 90% sont d’origine virale (adénovirus, hémophilus, VRS..)le reste d’origine bactérienne, le plus souvent le streptocoque beta-hémolytique A . Responsable de la plus part des complications. Les complications suppuratives loco- régionales sont représentées essentiellement par le phlegmon amygdalien, mais aussi par l'adénite cervicale suppurative (adénophlegmon latérocervical), l'abcès rétropharyngé, la cellulite cervicale.

Diagnostic clinique Signes d’appel ƒ Fièvre d’intensité variable. ƒ Douleur pharyngée, constrictive, spontanée uni- ou bilatérale, augmentée par la déglutition (odynophagie). ƒ Plus rarement : otalgies, vomissements et douleurs abdominales chez l’enfant, parfois révélatrice

Diagnostic clinique Signes d’examen ƒ Examen de l’oropharynx : 4 types anatomocliniques : - érythémateux ou érythématopultacé - pseudomembraneux - vésiculeux - ulcéreux et ulcéronécrotique. ƒ Adénopathies satellites

Score de Mac Isaac à utiliser chez l’adulte Fièvre > 38 °C = 1 Absence de toux = 1 Adénopathies cervicales sensibles = 1 Atteinte amygdalienne ( volume ou exsudat) = 1 Âge : 15 à 44 ans = 0 ≥ 45 ans = - 1

Démarche diagnostique - Diagnostic étiologique Angines érythémateuses ou érythématopultacées ƒ Étiologie virale prédominante : 60 à 90 % des cas. ƒ Étiologie bactérienne dominée par le streptocoque du groupe A (SGA), plus fréquent entre 5 et 15 ans (25 à 40 % des cas), très rare avant l’âge de 3 ans. Peut guérir en 3-4 jrs Score de Mac Isaac chez l’adulte : si score < 2, probabilité d’infection à SGA < 5 %. pas de traitement antibiotique. Suspicion du SGA devant toute angine érythémateuse ou érythématopultacée chez l’enfant de plus de 3 ans, et chez l’adulte si score de Mac Isaac ≥ 2.

Examen complémentaire Les ASLO Les ASLO ne sont pas les seuls anticorps antistreptococciques . le taux est normal dans 20 % des angines à Strepto A, il est variable d'un sujet à l'autre, ce taux peut s'élever de 1 à n années après une angine streptococcique. Un taux élevé d'ASLO (supérieur à 200 U) témoigne seulement d'un antécédent streptococcique. ce dosage peut contribuer à un diagnostic de syndrome inflammatoire post-streptococcique, mais en aucun cas un taux élevé et isolé d'ASLO, ne justifie à lui seul une antibiothérapie prolongée.

traitement But: Le problème essentiel des angines aiguës étant le SGA, l'antibiothérapie est dictée par 3 impératifs : - prévenir le risque de complications immunologiques, suppurées ou toxiques, - réduire le risque de transmission à l'entourage, - améliorer plus rapidement les symptômes La mise en route du traitement antibiotique jusqu’au 9ème jour après le début des signes n’altère pas l’efficacité de l’antibiotique sur la prévention du RAA. Ces constatations autorisent d’éventuelles réévaluations diagnostiques avant la mise en route de l’antibiothérapie.

traitement Traitement antibiotique Le traitement recommandé est l’amoxicilline pendant 6 jours. Les céphalosporines de 2ème et 3 ème génération par voie orale peuvent être utilisées. En cas d’allergie aux pénicillines, la strétégie thérapeutique suivante est recommandée : • Allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines : céohalosporines de 2ème et 3ème génération par voie orale ; • Contre-indication aux bêta-lactamines (pénicillines,céphalosporines) : macrolides, kétolides ou pristinamycine

Traitement symptomatique associé Des traitements symptomatiques visant à améliorer le confort, notamment antalgiques et antipyrétiques, sont recommandés. Ni les anti-inflammatoires non stéroïdiens , ni les corticoïdes par voie générale ne sont recommandés dans le traitement des angines alors que leurs risques sont notables

Angines pseudomembraneuses MNI: ƒ Adolescent et adulte jeune. ƒ Fausses membranes non adhérentes, respectant la luette, avec purpura du voile du palais, adénopathies diffuses en particulier cervicales, splénomégalie fréquente. ƒ Diagnostic : - Syndrome mononucléosique, thrombopénie (50 % des c as), cytolyse hépatique. - MNI test. - En cas de négativité : IgM anti-VCA (sérologie EBV) traitement ƒ -Repos, antipyrétique. ƒ -Corticothérapie si forme sévère ou compliquée. ƒ -Les aminopénicillines (amoxicilline) sont à proscrire car risque d’allergie (exanthème morbilliforme). ƒ -Il n’y a pas d’antiviral efficace sur EBV Epstein barr virus

Angines pseudomembraneuses Diphtérieƒ Évoquée en l’absence de vaccination. ƒ Incubation < 7 jours. ƒ Fausses membranes extensives, adhérentes et cohérentes, envahissant la luette. ƒ Adénopathies sous-maxillaires, coryza unilatéral, pâleur, tachycardie. ƒ Diagnostic - Orienté par l’existence d’une polynucléose neutrophile à la formule numération sanguine - Affirmé en urgence par prélèvement de gorge sur écouvillon sec : bacille diphtérique (corynébactérie, bacille à Gram +) à l’examen direct après -cultures sur milieu sélectif

Angines vésiculeuses : toujours virales ƒ Herpangine due à Coxsackie A : petites vésicules douloureuses au niveau du pharynx. ƒ Primo-infection herpétique : gingivo-stomatite herpétique. Angines ulcéronécrotique: Angine de Vincent (association fuso-spirillaire = fusobacterium nécrophorum + Borrelia vincentii) Chancre syphilitique: Notion de contage. ƒ Pas de signes généraux. ƒ Ulcération unilatérale peu profonde, peu douloureuse, indurée au toucher protégé. ƒ Adénopathie satellite unilatérale indolore. ƒ Diagnostic : tréponème à l’examen direct d’un prélèvement de l’ulcération au microscope à fond noir ; TPHA, FTA...

COMPLICATIONS LOCO-REGIONALE DES ANGINES

Facteurs de risque Antibiothérapie ne réduit pas les risques de complications infectieuses cervicales. Tabac. Prise d’AINS. Prise de corticoïdes

Adénites ou adénophlegmons Il s'agit d'une suppuration d'un ganglion lymphatique de la chaîne jugulocarotidienne. fièvre ; cervicalgies ; tuméfaction latéro-cervicale unilatérale, bilatérale, érythème cutané ; œdème cutané ; caractère unique de l’adénopathie ; taille (>1 cm).

ADENITES Traitement: EXAMENS COMPLEMENTAIRE si complication adénite aiguë bactérienne malgré antibiothérapie depuis 48 à 72 heures, tomodensiométrie ou échographie, Traitement: antibiothérapie ; ponction aspirative ou drainage si suspicion collection.

Phlegmons périamygdaliens et infections péripharyngées Correspond à une cellulite suppurée développée entre la capsule de l'amygdale et la paroi pharyngée. Le tableau clinique est celui d'une angine aiguë, ou d'un épisode de réchauffement d'une amygdalite chronique, d'évolution inhabituelle : la température 38°C, puis s'élève ; la dysphagie douloureuse s'accentue unilatérale, avec otalgie pénible. L’état général du malade est évocateur, au stade d'état : pâle et immobile, la tête inclinée du coté malade, laissant couler par la bouche la salive qu'il ne peut avaler ; l'haleine est fétide, la voix sourde et nasonnée. L'examen, rendu souvent difficile par un trismus qui limite l'ouverture buccale montre un oedème, puis une voussure unilatérale du pilier antérieur ; l'amygdale est refoulée vers le dedans ; l'isthme pharyngé est asymétrique, la luette oedémateuse.

Débridement à la pince après incision du pilier antérieur Le traitement Au stade présuppuratif, d'angine phlegmoneuse, l'antibiothérapie peut entraîner la guérison. A la période de phlegmon collecté, affirmée par l'insomnie, le trismus, l'oedème de la luette, et éventuellement par une ponction exploratrice à l'aiguille fine (qui retrouve la présence de pus), l'évacuation chirurgicale de la collection suppurée est indispensable: incision verticale du pilier antérieur, suivie d'un débridement à la pince. Parfois une simple ponction quotidienne de la collection est suffisante. L'antibiothérapie est systématiquement associée.  Voussure unilatérale du pilier antérieur droit ponction exploratrice à l'aiguille fine Débridement à la pince après incision du pilier antérieur

Cellulites cervicales profondes extensives même risques que phlegmons périamygdaliens et infections péripharyngées risques de médiastinites avec pleurésies, péricardites purulentes, engageant le pronostic vital du patient si atteinte générale sévère sepsis, choc septique, défaillance multiviscérale, si processus infectieux étendu obstruction voie aérienne, pleurésie, etc.

CONCLUSION L’angine est une pathologie fréquente «antibiotique pas systématique » Le plus souvent d’origine virale Les formes graves sont rares A cause de ses complications redoutables, elle nécessite une prise en charge adéquate