Les Troubles Psychosomatiques chez l'Enfant Cours de DES du 13/12/12 Marie-Pauline DEPAGNE Maxime ROLLIN

Plan ● Définitions ● Un peu d'histoire ● Spécificité des tb psychosomatiques chez l'enfant ● Les différentes théories ● Éléments psychopathologiques ● En détail – L'asthme – L'eczéma ● Éléments de thérapeutique

Définitions ● Positive : – « Maladies physiques dans le déterminisme ou l'évolution desquelles interviennent des facteurs psychiques ou conflictuelles » Léon KREISLER (école française de psychosomatique ) – Atteinte lésionnelle, organique ou parfois biologique

Définitions ● Négative – On exclue donc : ● Le trouble fonctionnel ou psychofonctionnel ● Conversion hystérique ● Retentissement psychologique des maladies somatiques ● Aggravation des maladies somatiques sous l'effet d'un facteur psychologique ● Simulation

Définitions ● Dans la CIM-10 et le DSM-IV : Tb somatoformes – Somatisation – Tb somatoformes indifférenciés – Tb hypocondriaque – Dysfonctionnement neurovégétatif somatoforme – Conversion – Sd douloureux somatomorphe chronique

Un peu d'histoire ● Hippocrate et l'école de Cos : conception synthétique et dynamique de l'homme ● 1818 : Heinroth terme « psychosomatique » ● Début XXe : Freud et la conversion hystérique ● Fin XXe : – École de Chicago, Alexander : profil de personnalité = lésions spécifiques – Ecole de Paris, Marty, De M'Uzan, David et Fain : pensée opératoire – Ecole de Boston ; Sifneos : alexithymie

Un peu d'histoire ● La pensée opératoire est une organisation psychique se caractérisant par : – Un discours factuel, rationnel avec un déficit du fantasme – Une difficulté à mobiliser et exprimer ses affects, à élaborer ou refouler les conflits – Un symptôme « bête », sans sens par rapport au conflit (contrairement à la conversion hystérique) – Relation blanche avec le thérapeute et l'entourage

Un peu d'histoire ● Alexithymie : incapacité à lire ses propres émotions – Description inlassable des symptômes physiques – Difficulté pour communiquer verbalement les émotions – Discours répétitif – Production fantasmatique et onirique pauvre – Relations interpersonnelles marquées par une forte dépendance, généralement manifestée par une mise à distance

Un peu d'histoire ● En parallèle au XXe s : introduction de la notion de «théorie du stress » – Médiation via les hormones cortico-surénnaliennes – Influence de l'état émotionnel sur le corps ● 1977 : Engel propose le modèle intégratif bio-psycho-social qui lie le corps et l'esprit.

Un peu d'histoire ● Léon Kreisler à partir de 1970: – Théorie psychosomatique appliquée aux enfants, – Méthodologie d'étude conjointe pédiatrique et psychanalytique

Spécificité du modèle psychosomatique chez l'enfant ● « Il n'y a rien de plus « psychosomatique » qu'un nourrisson » : – Place privilégiée du corps dans les interactions – Fonctions physiologiques servant de base à la communication – Place particulière du symptôme dans la relation mère-enfant

Spécificité du modèle psychosomatique chez l'enfant ● Facteur évolutif – Liens entre symptôme et stades maturatifs – Perpétuelle évolution

Les différentes théories ● Théorie neuro-biologique : ● Vulnérabilité d'organe ou de système liée au patrimoine génétique ou a l'histoire développementale de l'enfant, révélée par un stress externe (évènement de vie) ou interne (infection) ● Réponse au stress conduisant à une défaillance du système immunitaire

Les différentes théories ● Théorie psychanalytique : ● Déplacement d'un conflit inconscient générateur d'anxiété sur un organe lorsque l'enfant est dans l'incapacité d'exprimer ce conflit par une autre voie que la voie somatique

Les différentes théories ● Théorie cognitivo-comportementale : ● Troubles sous tendus par – des facteurs de risque complexes et intriqués (stress psycho-sociaux) – des résistance inter-personnelles (tempérament difficile) – des facteurs écologiques (environnement familial) – de gestion du stress (coping)

Les différentes théories ● Théorie systémique ● Difficultés adaptatives familiales participant au développement et au maintien du symptôme somatique (hostilité, hyper- rigidité, réorganisation autour du symptôme..)

Éléments psychopathologiques ● Selon Léon Kreisler : 3 voies principales d'écoulement de l'excitation ● Mentalisation ● Comportement ● Expression somatique ● Mentalisation = fonction principale du traitement de l'angoisse via la représentation symbolique. Permet de négocier/tolérer/élaborer l'angoisse ● Performance de la mentalisation dépend de la qualité du système préconscient qui dépend lui même de la qualité des interactions primaires.

Éléments psychopathologiques ● Les interactions primaires qui dépendent elle mêmes de la qualité de la relation mère-enfant... – Insuffisance chronique d'attachement : carence d'apport affectif et de stimulation ● Rupture ou discontinuité dans la relation mère/bébé ● Défaut majeur d'investissement du bébé par la mère – Surcharge d'excitation : ● Surstimulation du bébé par la mère ● Défaut de pare-excitation de la mère ● Relation symbiotique après éviction du père

Éléments psychopathologiques ● Ce déficit de mentalisation forme alors une vulnérabilité psychosomatique... ● Que va venir révéler des « évènements traumatisants » : deuil, séparation mais aussi naissance d'un petit frère ou changement de domicile.

Éléments psychopathologiques ● Un autre modèle : Spitz en 1950 – Désordres psychotoxiques = relation inappropriée au niveau qualitatif – Désordres par déficience = relation inappropriée au niveau quantitatif (associé à la dépression anaclitique et au marasme)

Éléments psychopathologiques ● Ne pas oublier que tout troubles de l'enfance entre forcément dans le jeu des interactions familiales et à ce titre, à mesure que l'enfant grandit, il pourra évoluer « pour son propre compte » en s'installant, se structurant, se développant... ● Ex : anorexie transitoire → sollicitude maternelle augmentée → réorganisation familiale autour du symptôme → pérennisation du symptôme

En détail : l'eczéma ● Peau = lieu de contact particulier et privilégié, barrière contre l'extérieur, enveloppe limitant le dedans, zone d'échange. ● Miroir des influences psychiques : rougeur, sudation, pâleur, horripilation...

En détail : l'eczéma ● Pathologie fréquente entre 6 et 10% ● Débute classiquement au 2e trimestre, sur la face, le cou puis s'étend à tout le corps ● Dermite extrêmement prurigineuse ● Guérison spontanément vers 18 mois pour 80% ● Antécédents d'enfants atopiques dans la famille

En détail : l'eczéma ● Fréquence élevée des eczémas chez le nourrisson vivant dans un cadre institutionnel ● Origine de la réponse cutanée pathologique liée à l'hostilité « déguisée en anxiété » de la maman, sur un terrain prédisposé. ● La guérison vers 18M serait due à la fois à la maturation physiologique (du système immunitaire) et psychique (acquisition de la marche rendant l'enfant moins dépendant de sa mère)

En détail : l'eczéma ● Quelques traits structuraux se retrouveraient chez les enfants atteint d'eczéma : – Grande fragilité émotionnelle (hyper réactivité bronchique // hyper sensibilité affective) – Intensité des besoins affectifs – Intolérance vis à vis des conflits

En détail : l'asthme ● Débute vers 3 ans → Adolescence ● Composante psychique reconnue depuis fort longtemps. ● Mécanismes héréditaire allergiques infectieux et toxique également en cause ● Contact allergène → Décharge histaminique → Bronchoconstriction et inflammation des bronchioles avec sécrétion de mucus ● Cascade commune quelque soit le déclencheur : pas de « hiérarchie » des déclencheurs

En détail : l'asthme ● Arguments en faveur d'une participation psychologique : – Déclenchement sans allergène – Déclenchement à la suite d'une émotion forte ou d'un stress – Similarité des situations de déclenchement (avec les mêmes personnes, dans les mêmes conditions) – Absence de crise au contact de l'allergène après psychothérapie – Amélioration de la symptomatologie lors de la séparation du milieu familial

En détail : l'asthme ● Personnalité de l'enfant et interactions familiales : – Enfant sage, calme, dépendant, soumis, anxieux – Mère rejetante ou du moins froide, conformiste – Echanges affectifs tournant autour de la maladie, la mère soignant l'enfant de sa propre culpabilité – La crise et sa gestion permettrait de détourner et résoudre l'agressivité maternelle

En détail : l'asthme ● L'asthme selon Kreisner : – Mères sur-protectrices, ne tolérant que des satisfactions réalisées à leur contact – Fantasme de « retour de l'enfant in utero » – Maladie de la croissance affective – Blocage des processus de séparation-individuation – Maintien du cri-pleur archaïque comme mode de communication

Éléments de thérapeutique ● Reconnaître la symptomatologie physique. La prise en charge ne se fait pas « à la place de » mais « en complément de ». L'interdisciplinarité est la règle. ● Un examen somatique approfondi est nécessaire, sans tomber dans l'escalade des examens complémentaires

Éléments de thérapeutique ● Évaluation clinique des caractéristiques psychologiques de l'enfant : modalités relationnelles, niveau de développement, capacité à élaborer ou a mentaliser... ● Évaluation de caractéristiques psychologiques des parents et de la dynamique familiale

Éléments de thérapeutique ● Évaluer les interactions parents-enfant, la place du symptôme dans la relation et l'impact sur le psychisme parental ● Repérer les éléments déclencheurs dans l'histoire de l'enfant et de sa famille, les antécédents...

Éléments de thérapeutique ● Prendre en compte la souffrance de l'enfant et des parents, leurs inquiétudes, leur culpabilité ● Être attentif à la façon dont on aborde les troubles : les parents peuvent parfois vivre le diagnostic de troubles psychosomatiques comme une minimisation voire une négation de la pathologie de leur enfant par le médecin

Éléments de thérapeutique ● Interventions à visée thérapeutique : ● Psychanalytique : – Psychothérapie individuelle ou associée aux parents – But sera non seulement la disparition du symptôme mais aussi le rétablissement d'un équilibre psychique satisfaisant ● Cognitivo-comportementale : – Relaxation pour diminuer le niveau de réponse au stress – Entrainement cognitif et psychoéducation à la gestion des symptomes

Éléments de thérapeutique ● Systémique : – Guidance parentale – Thérapie familiale à but de modifier les difficultés adaptatives et de rendre compte de la valeur communicationnelle du symptôme. ● Dans tous les cas : – Soutenir les capacités d'expression des émotions de l'enfant – Accompagner la famille

Éléments de thérapeutique ● A ne pas faire : – Se contenter du soin psychique sans reconnaître l'utilité du soin somatique – Se contenter du soin somatique « symptomatique » sans évaluer le contexte psychique – Laisser planer le doute entre « participation psychique » et « simulation »