Céphalées récurrentes > 15 jours par mois ? Névralgique ? Migraineuse ? Sympathique ? Tensive ? Caractéristiques ? CCQ (céphalées chroniques quotidiennes) Céphalées épisodiques

Névralgique - Secondes ? - Electrique ? - Territoire Neuro ? Migraineuse - 4H / 3 jours ? - Pulsatile, unilatérale, modérée ou +, aggravée par l’effort ? - Nausées ou vomissements ou phono-photophobie ? - Terrain familial, récurrence avec intervalles libres, auras ? âge de début ? Sympathique Tensive - qqH, > 3 j voire continue ? - non pulsatile, bilatérale, non empêchante, non aggravée par l’effort ? - Pas de nausées ? - Pas de phono&photophobie? - Tension musculaire ? - Pas d’intervalles libres ? Age de début ?

Névralgie - Antiepil. - Atdp - Infiltrations - Topiques - Chirurgie Migraine C. tensive - Isoptine (lithium, Indocid, Corticoïdes) -Imiject, O2 - Blocs AVF - Tmts de crise - Tmts de fond - Prévention - Atdp - Techniques non médic. - Prévention

Interrogatoire ++++  Mode d ’ installation  Facteurs déclenchants  Mode évolutif  Siège, type, intensité Examen général + neurologique La consultation  Caractéristiques de la céphalée  Signes d ’ accompagnement  Nausées, vomissements  Gêne à la lumière, larmoiement  Réponse aux traitements  Patient  Age  Antécédents  Terrain

Patient céphalalgique Interrogatoire + ex. clinique Dg strictement conforme aux critères IHS Affirmer ou exclure une céphalée symptomatique * Examens complémentaires Traitements spécifiques Reconsidérer le diagnostic d ’ une céphalée symptomatique Non + * Céphalées à risque vital Anomalies Oui NON OUI

Les questions… ? Médecin Oestro-progestatif grossesse tabac Enfants Diagnostic Traitements de crise Ménopause, THS Examens ? ? ? ? Traitements de fond

Migraine sans aura : critères diagnostiques selon l ’ International Headache Society (IHS) A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D B. Crises durant de 4 à 72 heures (sans traitement) C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes  unilatérale  pulsatile  modérée ou sévère  aggravation par les activités physiques de routine D. Durant les céphalées au moins l ’ un des caractères suivants  nausée et/ou vomissement  photophobie et phonophobie E. L ’ examen clinique doit être normal entre les crises

A. Au moins 2 crises répondant au critère B B. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes  un ou plusieurs symptômes de l ’ aura totalement réversibles  développement du symptôme de l ’ aura sur plus de 4 minutes  durée de chaque symptôme  60 minutes  intervalle libre maximum de 60 minutes entre aura et céphalée C. L ’ examen clinique doit être normal entre les crises Critères de la migraine avec aura 4 types d ’ auras : visuelles sensitives aphasiques motrices

Recommandations ANAES Evaluer le handicap du migraineux Migraine: maladie handicapante Fréquence des crises: ≥ 2 chez 42 à 50% des patients Durée: > 24 h chez 39% des patients Intensité: sévère ou très sévère chez 48 à 74% des patients Signes d ’ accompagnement digestifs: 25% Retentissement sur la vie quotidienne, professionnelle, sociale et familiale

Complication N°1 de la migraine+++: Migraine chronique avec abus médicamenteux 3 à 4% de la population générale: antalgiques tous les jours Céphalées Chroniques Quotidiennes: 1.5 à 2 millions de patients en France Céphalées ≥ 15 j/mois depuis plus de 3 mois

La migraine, le tabac et la pilule? Migraine: facteur de risque indépendant d ’ AVC migraine avec aura rr= 4 migraine et tabac rr= 10 migraine et CO rr= 14 migraine +CO + tabac rr= 34

Les signes d ’ alarme 1. Céphalée récente, brutale  En particulier après 50 ans  Terrain : cancer, immunodéficience, traumatisme  Topographie : occipitale + nuccale  Persistance malgré les antalgiques 3. Céphalée modifiée 4. Céphalée accompagnée  Altération de l ’ état général, fièvre, troubles digestifs,…  Signes neurologiques focaux, œdème papillaire, troubles mentaux 2. Céphalée aggravée  Augmentation de la fréquence  Augmentation de l ’ intensité

Céphalées Signes d’alarme Imagerie Traitement Surveillance clinique + Traitement médical + Imagerie vasculaire PL Les « 4 diagnostics »  HSA  Anévrisme  TVC  Dissection

RECOMMANDATIONS ANAES, ANTALGIQUES NON SPÉCIFIQUES ET STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES … Si le patient répond NON à au moins 1 des 4 questions, il est recommandé de prescrire un AINS et un triptan Êtes-vous soulagé de manière significative 2 heures après la prise ? Ce médicament est-il bien toléré ? Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse ? La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles ? 4 questions à poser à tout migraineux traitant ses crises avec traitement non spécifique

Recommandations ANAES Stratégie thérapeutique/crise Si le patient répond oui aux 4 questions, il est recommandé de ne pas changer le tt. Si le patient répond non, à au moins une des 4 questions, il est recommandé de prescrire sur la même ordonnance un AINS et un triptan On expliquera de commencer d ’ emblée par l ’ AINS et de garder le triptan en secours, s ’ il n ’ a pas été soulagé 2 h après la prise de l ’ AINS Si l ’ AINS est inefficace ou mal toléré, un triptan est prescrit d ’ emblée

Sumatriptan: Imigrane® Eletriptan: Relpax ® Zolmitriptan: Zomig ® Naratriptan: Naramig ® Almotriptan: Almogran ® Galéniques : cp, spray, lyocs, SC,

Recommandations ANAES Quand mettre en place un tt de fond? Il est recommandé de le débuter en fonction de la fréquence, l ’ intensité des crises mais aussi du handicap familial, social et professionnel généré par les crises Dès que le patient consomme, depuis 3 mois, 6 à 8 prises de tt de crise/mois et cela même en cas d ’ efficacité afin d ’ éviter l ’ abus médicamenteux L ’ instauration d ’ un tt de fond doit s ’ associer à une démarche d ’ éducation du patient (différences tt de crise/tt de fond, agenda)

Recommandations ANAES Quelles molécules utiliser? Première intention: un des 4 suivants Propranolol, métoprolol, oxérotone Amitriptyline Isoptine (verapamil ) Epitomax valproate Combien de temps?: 9 à 12 mois

MIGRAINE DE L’ENFANT Enquête sur population ( enfants de 5 à 12 ans =1326 enfants) 129 enfants migraineux: 9,7% 40 % ont 5 ans, 60 % ont 12 ans Céphalée < 2 heures : 50 % Pulsatile : 30 % Augmentée à l’effort: 54 % Nausées : 50 % 1/ Semaine: 17 %, 1 / mois : 50 % Aura : 19 % Frontale, bilatérale : 78 %

MIGRAINE DE L’ENFANT Caractéristiques Fréquence : bilatérale+ frontale Peu pulsatile, sensibilité à l’effort Tableaux mixtes ( Migraine +C tension) dans 50 % Sexe ratio 1/1 Cohorte de Billé (Cephalalgia 97): suivi de 40 ans de 73 enfants. 60 % sont guéris apres 40 ans

MIGRAINE DE L’ENFANT Comorbidité Maladie des transports1/2 Atopie33% Bruxisme35% Automatisme nocturne12%

MIGRAINE DE L’ENFANT Caractéristiques psychologiques des enfants Transmis par mère ( 66 % ont une mère migraineuse) Problème d’identification? Exigence+++, Perfectionniste Inquiétude élevée Bons élèves, Auto-stimulation intense… Absentéisme scolaire > 7 jrs /an pour 50% d’entre eux

MIGRAINE DE L’ENFANT Traitement de crises Antalgiques: paracetamol Poso: 15 mg/kg /4 heures 60 % de bons résultats AINS Ibuprofene : 10 mg/kg Sumatriptan: 50 mg 12 ans 80% des enfants répondent au sumatriptan ( Hamolaines, Neurology 97 )