L’infection urinaire en pédiatrie Marie-Claude Roy MD Centre Hospitalier de l’Université Laval

Objectifs Revoir des concepts concernant l’infection urinaire Revoir des concepts concernant l’infection urinaire Son diagnostic Son diagnostic Son traitement Son traitement Son évaluation Son évaluation

Introduction Les infections urinaires sont fréquentes Les infections urinaires sont fréquentes À 7 ans, déjà 8% des filles et 2-3% des garçons en ont eu À 7 ans, déjà 8% des filles et 2-3% des garçons en ont eu Infection bactérienne la plus commune ≤ 3m Infection bactérienne la plus commune ≤ 3m 5% des nourrissons fébriles ont une PNA 5% des nourrissons fébriles ont une PNA Potentiel morbide que l’on tente de prévenir Potentiel morbide que l’on tente de prévenir Cicatrices rénales donnant HTA, dysfonction rénale et répercussions sur la grossesse Cicatrices rénales donnant HTA, dysfonction rénale et répercussions sur la grossesse

Analyse de cas Au bureau privé, patiente de 4 ans qui se plaint de pollakiurie. Son examen physique est normal. Vous lui faites passer une bandelette réactive, qui revient positive pour sang 3+ et pus 1+ Au bureau privé, patiente de 4 ans qui se plaint de pollakiurie. Son examen physique est normal. Vous lui faites passer une bandelette réactive, qui revient positive pour sang 3+ et pus 1+ Cette patiente a-t-elle une infection urinaire? Cette patiente a-t-elle une infection urinaire? Quelles seront vos prescriptions? Quelles seront vos prescriptions?

Analyse de cas À l’urgence, patiente de 6 ans avec un brûlement mictionnel. Examen physique normal. Analyse d’urine démontrant GB 5- 15, nitrites négatifs. À l’urgence, patiente de 6 ans avec un brûlement mictionnel. Examen physique normal. Analyse d’urine démontrant GB 5- 15, nitrites négatifs. Cette patiente a-t-elle une infection urinaire? Cette patiente a-t-elle une infection urinaire? Quelles seront vos prescriptions? Quelles seront vos prescriptions?

Analyse de cas Au bureau privé, patient de 2 mois qui a déjà fait une infection urinaire dans le passé. L’odeur de son urine serait différente selon la mère. Examen physique normal. Bandelette réactive positive pour des nitrites. Culture d’urine par sac positive. Au bureau privé, patient de 2 mois qui a déjà fait une infection urinaire dans le passé. L’odeur de son urine serait différente selon la mère. Examen physique normal. Bandelette réactive positive pour des nitrites. Culture d’urine par sac positive. Ce patient a-t-il une infection urinaire? Ce patient a-t-il une infection urinaire? Quelles seront vos prescriptions? Quelles seront vos prescriptions?

Le diagnostic Un diagnostic présumé d’infection urinaire repose sur une symptomatologie compatible avec une infection urinaire et, en général, une analyse d’urine positive Un diagnostic présumé d’infection urinaire repose sur une symptomatologie compatible avec une infection urinaire et, en général, une analyse d’urine positive

Le diagnostic La présentation clinique La présentation clinique Symptômes généraux Symptômes généraux Fièvre, irritabilité, retard de croissance, ictère Fièvre, irritabilité, retard de croissance, ictère Symptômes urinaires Symptômes urinaires Douleur mictionnelle, urgence, fréquence, incontinence, changement de l’odeur de l’urine, hématurie, douleur à la loge rénale Douleur mictionnelle, urgence, fréquence, incontinence, changement de l’odeur de l’urine, hématurie, douleur à la loge rénale Symptômes digestifs Symptômes digestifs Douleur abdominale, vomissement, diarrhée Douleur abdominale, vomissement, diarrhée

Le diagnostic Globules blancs 7381 Bactéries8183 Test Sensibilité % (moyenne) (moyenne) Spécificité % (moyenne) (moyenne) Estérase leucocytaire 8378 Nitrite5398 Une analyse d’urine négative n’élimine pas une infection urinaire

Le diagnostic Le diagnostic se confirme quand une culture d’urine fiable revient aussi positive Le diagnostic se confirme quand une culture d’urine fiable revient aussi positive Une culture d’urine fiable est Une culture d’urine fiable est Chez l’enfant incontinent : un cathétérisme, une ponction suspubienne Chez l’enfant incontinent : un cathétérisme, une ponction suspubienne Chez l’enfant continent : un mi-jet Chez l’enfant continent : un mi-jet Les résultats positifs par sac sont très souvent le résultat d’une contamination (80% de faux-positifs) et ne sont utiles que lorsque la suspicion clinique est faible ou qu’ils sont négatifs Les résultats positifs par sac sont très souvent le résultat d’une contamination (80% de faux-positifs) et ne sont utiles que lorsque la suspicion clinique est faible ou qu’ils sont négatifs

Le diagnostic Donc des symptômes ET une culture d’urine sont nécessaires pour mener au diagnostic, sauf exception Donc des symptômes ET une culture d’urine sont nécessaires pour mener au diagnostic, sauf exception Symptômes sans culture d’urine positive = vulvite, urétrite chimique, infection urinaire virale, hypercalciurie Symptômes sans culture d’urine positive = vulvite, urétrite chimique, infection urinaire virale, hypercalciurie Culture d’urine positive sans symptôme = contamination, bactériurie asymptomatique Culture d’urine positive sans symptôme = contamination, bactériurie asymptomatique

Le diagnostic Culture d’urine Culture d’urine Méthode Décompte bactérien Risque d’IU Ponction suspubienne Tout bacille gram nég > 99% > 10 6 cocci gram pos/L > 99% Cathétérisme > 10 8 bact/L > 95% bact/L Probable 10 6 – 10 7 bact/L Douteux, reprendre

Le diagnostic Culture d’urine Culture d’urine Méthode Décompte bactéries Risque d’IU Mi-jet Mi-jet Garçons Garçons > 10 8 bact/L Probable bact/L Probable 10 6 – 10 7 bact/L Douteux, reprendre Mi-jetFilles > 10 8 bact/L X 3 > 95% > 10 8 bact/L X 2 90% > 10 8 bact/L X 1 80% 10 7 – 10 8 bact/L Douteux, reprendre

Le diagnostic L’imagerie peut parfois nous aider à établir un diagnostic L’imagerie peut parfois nous aider à établir un diagnostic L’échographie rénale et vésicale : hypo et hyperéchogénicité, anomalie de perfusion, épaississement de l’urothélium, débris L’échographie rénale et vésicale : hypo et hyperéchogénicité, anomalie de perfusion, épaississement de l’urothélium, débris La scintigraphie rénale au DMSA : défaut de captation La scintigraphie rénale au DMSA : défaut de captation

Le traitement Dès qu’un doute significatif pour une infection urinaire est présent, il faut amorcer un traitement Dès qu’un doute significatif pour une infection urinaire est présent, il faut amorcer un traitement Le traitement varie principalement selon Le traitement varie principalement selon L’âge du patient L’âge du patient La localisation de l’infection (PNA = fièvre ou douleur à la loge rénale. Cystite = absence de ces 2 signes) La localisation de l’infection (PNA = fièvre ou douleur à la loge rénale. Cystite = absence de ces 2 signes)

Le traitement La cystite La cystite Antibiotiques empiriques : selon les résistances habituelles au laboratoire. Possibilités sont amoxicilline, amoxicilline-acide clavulinique, céphalexine, cefprozil, cefixime, nitrofurantoïne, TMP- SMX Antibiotiques empiriques : selon les résistances habituelles au laboratoire. Possibilités sont amoxicilline, amoxicilline-acide clavulinique, céphalexine, cefprozil, cefixime, nitrofurantoïne, TMP- SMX Antibiotique définitif : selon les résistances Antibiotique définitif : selon les résistances Durée : 5 à 7 jours Durée : 5 à 7 jours

Le traitement La pyélonéphrite aiguë La pyélonéphrite aiguë Les choix Les choix Traitement intraveineux exclusif intrahospitalier Traitement intraveineux exclusif intrahospitalier Ampicilline et gentamicine Ampicilline et gentamicine Traitement IV + PO en externe Traitement IV + PO en externe Ampicilline suivi d’amoxicilline, et gentamicine Ampicilline suivi d’amoxicilline, et gentamicine Traitement PO Traitement PO Suprax ou Clavulin Suprax ou Clavulin

Le traitement La pyélonéphrite aiguë La pyélonéphrite aiguë Il y a abondance de littérature appuyant le traitement IV, ou IV + PO, ou PO exclusif. Ce dernier semble adéquat en autant que le patient soit hospitalisé ou réévalué très fréquemment en externe selon les études Il y a abondance de littérature appuyant le traitement IV, ou IV + PO, ou PO exclusif. Ce dernier semble adéquat en autant que le patient soit hospitalisé ou réévalué très fréquemment en externe selon les études

Le traitement : protocole du CHUL Infection urinaire fébrile HospitalisationMédecine de jour IVExterne PO < 1 mois Déshydratation significative Vomissements importants Toxicité, sepsis suspecté Maladie primaire significative Insuffisance rénale Chirurgie urologique < 3 mois Uropathie significative IU multirésistante récente Suivi ambulatoire impossible 2-5 mois Vomissements infréquents Déshydratation légère IU récidivantes récentes Allergie au traitement PO Observance douteuse 6 mois et plus Hydratation suffisante État général relativement bien préservé En autant qu’un suivi serré est organisé en pédiatrie IU infection urinaire

Le traitement La pyélonéphrite aiguë La pyélonéphrite aiguë Relais PO après 24 heures sans fièvre, selon les sensibilités Relais PO après 24 heures sans fièvre, selon les sensibilités On s’inquiète après 72 heures de fièvre On s’inquiète après 72 heures de fièvre Sensibilités Sensibilités Dosages ATB Dosages ATB Imagerie pour obstruction urinaire ou abcès Imagerie pour obstruction urinaire ou abcès Durée totale de 10 jours Durée totale de 10 jours

Analyse de cas Au bureau privé, patiente de 7 ans qui a fait 2 PNA et 1 cystite Au bureau privé, patiente de 7 ans qui a fait 2 PNA et 1 cystite Quels facteurs de risque de récidives d’infection urinaire rechercherez-vous et de quelle façon? Quels facteurs de risque de récidives d’infection urinaire rechercherez-vous et de quelle façon?

L’investigation Il faut vérifier la présence de Il faut vérifier la présence de Dysfonction vésicale Dysfonction vésicale Questionnaire Questionnaire Journal mictionnel Journal mictionnel Constipation Constipation Questionnaire Questionnaire Journal Journal Examen physique Examen physique Plaque simple de l’abdomen Plaque simple de l’abdomen

L’investigation Il faut vérifier la présence de Il faut vérifier la présence de Fusion labiale (OGE) Fusion labiale (OGE) Phimosis (OGE) Phimosis (OGE) Vessie neurogène (colonne, MI) Vessie neurogène (colonne, MI) Activités sexuelles (questionnaire) Activités sexuelles (questionnaire)

L’investigation Il faut vérifier la présence d’anomalie anatomique dont Il faut vérifier la présence d’anomalie anatomique dont Le reflux vésico-uretéral Le reflux vésico-uretéral Les obstructions JUP ou JUV Les obstructions JUP ou JUV Les valves de l’urètre postérieure Les valves de l’urètre postérieure Les uretérocèles Les uretérocèles Etc… Etc…

L’investigation L’échographie rénale et vésicale L’échographie rénale et vésicale Bon test de dépistage non invasif et facile à réaliser pour voir les reins, les uretères et la vessie Bon test de dépistage non invasif et facile à réaliser pour voir les reins, les uretères et la vessie La cystographie mictionnelle La cystographie mictionnelle Pour la recherche de reflux vésico-uretéral et bien visualiser la vessie Pour la recherche de reflux vésico-uretéral et bien visualiser la vessie Le seul test pour éliminer des valves de l’urètre postérieure Le seul test pour éliminer des valves de l’urètre postérieure

L’investigation On remet de plus en plus en question le besoin de rechercher un RVU, principalement parce qu’il n’est pas clair s’il y a un bénéfice à le traiter. On remet de plus en plus en question le besoin de rechercher un RVU, principalement parce qu’il n’est pas clair s’il y a un bénéfice à le traiter. L’AAP a récemment publié des recommandations suggérant de rechercher un RVU par cystographie mictionnelle après une récidive chez les enfants de moins de 2 ans, à moins que l’échographie soit anormale L’AAP a récemment publié des recommandations suggérant de rechercher un RVU par cystographie mictionnelle après une récidive chez les enfants de moins de 2 ans, à moins que l’échographie soit anormale

L’investigation : mes suggestions Échographie* Cystographie mictionnelle ♂ incontinent + Si écho ou DMSA anormale, ou 2 e IU ♂ continent préscolaire+ Si écho ou DMSA anormale, ou 3 e IU ♂ âge scolaire Si atypie ou récidive Si écho ou DMSA anormale, ou 3 e IU ♀ incontinente + Si écho ou DMSA anormale, ou 2 e PNA ♀ continente préscolaire Si atypie ou récidive Si écho ou DMSA anormale, ou 3 e PNA ♀ âge scolaire Si atypie ou récidive Si écho ou DMSA anormale, ou 3 e PNA * Écho rapide si T ° ≥ 72 h ¤ ≥ 3 mois post PNA DMSA tardif¤ - 2 e PNA - - -

L’investigation Définition d’atypie Définition d’atypie Masse abdominale Masse abdominale Mauvais jet urinaire Mauvais jet urinaire Hausse de la créatinine Hausse de la créatinine Fièvre > 72 heures malgré ATB Fièvre > 72 heures malgré ATB Germe autre que E coli Germe autre que E coli

L’investigation La scintigraphie rénale au DMSA La scintigraphie rénale au DMSA Aucune étude prospective ne précise son rôle Aucune étude prospective ne précise son rôle Mes suggestions : Mes suggestions : Selon protocole précédent Selon protocole précédent Ou encore Ou encore ≥ 2 PNA avant 5 ans ≥ 2 PNA avant 5 ans RVU grade ≥ 4 RVU grade ≥ 4 RVU secondaire RVU secondaire Obstruction urinaire Obstruction urinaire

Le suivi Antibioprophylaxie Antibioprophylaxie Dans le contexte du RVU, de plus en plus remise en question Dans le contexte du RVU, de plus en plus remise en question Aucune étude dans les autres situations Aucune étude dans les autres situations Mes suggestions Mes suggestions RVU ≥ grade 3 RVU ≥ grade 3 Infections urinaires répétées (>2/6 mois ou 3/12 mois) Infections urinaires répétées (>2/6 mois ou 3/12 mois) TMP-SMX et nitrofurantoïne TMP-SMX et nitrofurantoïne

Le suivi Il est d’importance capitale Il est d’importance capitale D’enseigner aux parents les symptômes d’IU pour qu’ils sachent quand reconsulter pour refaire une analyse et une culture d’urine et débuter au besoin des ATB rapidement D’enseigner aux parents les symptômes d’IU pour qu’ils sachent quand reconsulter pour refaire une analyse et une culture d’urine et débuter au besoin des ATB rapidement Prendre la TA annuellement aux patients qui ont eu une PNA dans le passé Prendre la TA annuellement aux patients qui ont eu une PNA dans le passé