Quel avenir pour les EHPAD dans le cadre de la loi HPST ? Le point de vue des acteurs Intervention du Dr Alain CORVEZ Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales Hôtel Méridien Montparnasse - Paris Le mercredi 16 décembre 2009

Plan Le cadre général de la loi HPST L’installation progressive des ARS L’impact sur le secteur médico-social Les conséquences pour les EHPAD

Une forte volonté de préserver un système auquel les français sont très attachés

Mais une loi HPST car il n’est plus possible de rester sans agir Des points faibles historiques sur l'efficacité et l'efficience de notre système de santé, aggravés par des évolutions structurelles et conjoncturelles Des points faibles lancinants sur l'efficacité et l'efficience Prévention : la France se classe au 20ème rang de l'OCDE par ses dépenses Taux de mortalité évitable des hommes le 2ème plus haut d'Europe Poids de l'hôpital dans l'offre de soins trop important, à priori le plus important parmi les pays de l'OCDE Parcours complexes des malades liés au morcellement et aux cloisonnements entre structures (exemple : hôpitaux vs. secteur médico-social) Egalité de traitement des populations plus totalement assurée (dépassements d'honoraires en hausse, PdS très fragilisée dans certains territoires) Les évolutions structurelles et conjoncturelles défavorables Les dépenses de santé augmentent de 5%/an, ce qui impose chaque année des choix difficiles en matière de prise en charge par les régime obligatoires La part des plus de 75 ans passera de 8% à 12% de la population en 2030 La part des dépenses AM liée aux affections longue durée (ALD) passera de 60% à 70% en 2015 La France s'est engagée à ramener l'ensemble des comptes publics à l'équilibre au plus vite (y compris l'assurance maladie)

Trois défis pour notre système de santé Efficacité meilleure santé de la population Efficience maîtrise des coûts Démocratie coordination et concertation des acteurs Mieux répondre aux besoins de la population et améliorer la santé de nos concitoyens Assurer une plus grande performance du système et une meilleure qualité des soins, sans dérive des coûts Veiller à ce que l’ensemble des parties prenantes soient représentées dans les instances et impliquées dans les choix stratégiques Quelles sont les ambitions de cette réforme ? Tout d’abord, l’efficacité : c’est-à-dire mieux répondre aux besoins de la population et améliorer la santé de nos concitoyens. Mais aussi l’efficience : c’est-à-dire assurer une plus grande performance du système et une meilleure qualité des soins, sans dérive des coûts. Et enfin, l’adoption de principes de fonctionnement démocratiques : c’est-à-dire de veiller à ce que l’ensemble des parties prenantes soient représentées dans les instances et impliquées dans les choix stratégiques.

Trois défis basés sur quatre principes directeurs Une approche globale de la santé L’ARS est compétente sur l’ensemble du champ de la santé, préventif, curatif et médicosocial La territorialisation Une approche des besoins au plus près des personnes et des territoires La responsabilisation On déconcentre et on localise les prises de décisions, avec l’éclairage de l’ensemble des parties prenantes L’union des forces de l’Etat et de l’Assurance maladie

établissements de santé C’est l’ambition ce cette loi HPST (loi d’organisation du système de santé) qui se décompose en 4 titres 1 2 Titre Ier Moderniser les établissements de santé Titre II Permettre l’accès de tous nos concitoyens à une offre de soins de qualité et rationalisée sur l’ensemble du territoire Titre III Faire de la prévention un élément central du dispositif 4 3 Titre IV Mettre en place un pilotage transversal et territorialisé de la politique de santé : l’Agence Régionale de Santé

Plan Le cadre général de la loi HPST L’installation progressive des ARS L’impact sur le secteur médico-social Les conséquences pour les EHPAD

Les ARS intègrent tout ou partie des structures existantes Chacune des 26 agences régionales de santé formera un système intégré regroupant l’Etat et l’assurance maladie : Une partie des DRASS GRSP Une partie des CRAM URCAM ARS ARH Une partie des DDASS Une partie des DRSM MRS Qu’est ce que les ARS ? Chacune des 26 Agences régionales de santé forment un système intégré. Les ARS mettent fin à l’éparpillement des différentes structures territoriales oeuvrant dans les domaines de la santé et des soins : les services déconcentrés actuels de l’État (le pôle «santé» et «médico-social» des DDASS et des DRASS) ; les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) ; les unions régionales des caisses d’Assurance Maladie (URCAM) ; une partie des CRAM ; une partie des caisses du RSI et de la MSA ; une partie des DRSM ; les groupements régionaux de santé publique (GRSP) ; les missions régionales de santé (MRS). X 26 Une partie des caisses du RSI et de la MSA

Deux grandes missions pour les ARS Le pilotage de la santé publique Organiser la veille et la sécurité sanitaires ainsi que l’observation de la santé. Définir, financer et évaluer les actions de prévention et de promotion de la santé. Contribuer à la gestion des crises sanitaires, en liaison avec le préfet. La régulation de l’offre de santé dans les secteurs ambulatoire, médico-social et hospitalier dans sa dimension territoriale : pour une meilleure répartition de l’offre sur le territoire ; dans sa dimension économique : pour une meilleure utilisation des ressources et la maîtrise des dépenses.

L’arrivée des DGARS préfigurateurs marque le démarrage de la phase 4 du projet ARS Conseil des ministres 22/10/08 Vote de la loi Nomination des préfigurateurs Démarrage opérationnel des ARS Fonctionnement cible des ARS 2008 2009 2010 Juin Juil. Août Sept. Juil. Sept. Avril Déc. Phase 1 Partage de la vision stratégique Phase 2 Elaboration du projet de loi Lancement de la mise en programme Phase 3 Conception détaillée des ARS et préparation opérationnelle de la mise en place Phase 4 Mise en place des ARS (Préfiguration) Phase 5 Montée en régime des ARS Les deux premières phases du projet ont abouti à la rédaction du texte de loi « hôpital, patients, santé et territoires  » et au cadrage du projet ARS. La troisième phase a permis de définir les missions et les modalités d’intervention de l’ARS, à la fois sur les aspects métiers et sur les fonctions supports. Depuis le vote définitif de la loi, est préparée la préfiguration régionale permettant la création des ARS. La dernière phase, après la création des nouvelles structures, doit permettre la montée en régime des ARS pour atteindre un fonctionnement cible au 31 décembre 2010.

L’objectif est une création des ARS au printemps 2010 La préfiguration actuellement en œuvre se divise en deux grandes phases Préparation des ARS (2009) Début de mise en place des ARS (2010) Phase 1 Phase 2 Création juridique Mois 1 : Octobre Mois 2 Mois 3 : Décembre Mois 4 Mois 5 2011 Nomination des responsables préfigurateurs Séminaire d’intégration Prise de fonction des préfigurateurs en région Consultations CTP / IRP Fonctionnement cible Formation des préfigurateurs Les structures existantes poursuivent leurs missions Le DGARS prend la responsabilité de la nouvelle structure La préfiguration régionale se divise en 2 grandes phases : Une première phase centrée sur les travaux d’organisation de la future ARS et les consultations sociales dont l’aboutissement sera le projet d’organisation des services, la préparation et la négociation des conventions de transferts des biens (mi-décembre 2009), et la consultation des CTP et IRP (janvier 2010) ; Une deuxième phase permettant la mise en place opérationnelle et le lancement des travaux d’élaboration de la stratégie. Parallèlement, le préfigurateur : effectue ses premières prises de contacts avec les acteurs régionaux afin d’installer l’ARS dans son environnement ; poursuit son cursus de formation. L’objectif est une création des ARS au printemps 2010 Page 12

Un pilotage intégré va se mettre progressivement en place Ministre chargé des personnes âgées et des personnes handicapées Ministre chargé de la santé Ministre chargé de l’assurance maladie Conférence régionale de santé et de l’autonomie participe par ses avis à la définition et la mise en œuvre de la politique de santé en région Conseil national de pilotage des ARS présidé par les ministres ; Le ministre chargé du budget en est membre; composé des directions d'administration centrales, caisses nationales d'assurance maladie, CNSA ; pilote les ARS, coordonne l'action des directions et des caisses d'assurance maladie sur les politiques mises en œuvre localement par les ARS. Commissions de coordination des politiques assurent la cohérence et la complémentarité des actions dans les domaines de la prévention et du médico-social Conseil de surveillance présidé par le préfet de région contrôle et évalue l’action de l’ARS ; est consultée sur les orientations stratégiques de l’ARS Anime, pilote Agence régionale de santé définit et met en œuvre la politique régionale de santé afin de répondre aux besoins de santé de la population ; veille à la gestion efficiente du système de santé. Conférence de territoire participe à identifier les besoins locaux et les réponses à ces besoins Délégation territoriale décline la politique régionale, accompagne les acteurs locaux dans la mise en œuvre des projets. Champs de compétence de l'ARS Professions de santé Ambulatoire Hôpital Médico-social Prévention et promotion de la santé Veille et sécurité sanitaires

Amenant à ne nouvelle organisation du jeu des acteurs Partenaires « internes » Partenaires « externes » Fixation des objectifs prioritaires de régulation et évaluation Conseil national de pilotage Mise à disposition d'outils pour réaliser les schémas, les contrats, allocation de ressources... Evaluation, certification et recommandations sur les bonnes pratiques médicales Réalisation des plans nationaux de gestion du risque Mise à disposition d'outils pour programmer, tarifer... HAS National UNCAM / ETAT DHOS / DGS CNSA / DGAS Recommandations sur les bonnes pratiques médico-sociales ANESM Animation réseau ARS Appui sur les pratiques et les méthodes ANAP Mise à disposition d'outils et de guides méthodologiques ARS Régional Collectivités territoriales Co financement de certains établissements médico-sociaux Participation aux grands choix d'organisation des soins (recomposition...) Organismes locaux d‘assurance maladie Territorial Préparation et mise en œuvre des actions de gestion de risque en commun Associations de patients, de professionnels... Participation aux grands choix d'organisation des soins (recomposition...)

Une action régionale articulée autour du projet régional de santé Orientations nationales de la politique de santé Politiques nationales de la perte d’autonomie Plans de santé publique 26 Agences régionales de santé Projet régional de santé * Plan stratégique régional de santé * en annexe : le programme pluriannuel de gestion du risque assurantiel en santé Schéma de l ’organisation médico sociale SROS Schéma de prévention + sécurité sanitaire Programmes Programmes PRIAC Appels à projet Autorisations Contrats locaux de santé CPOM

Plan Le cadre général de la loi HPST L’installation progressive des ARS L’impact sur le secteur médico-social Les conséquences pour les EHPAD

Organisation des soins Une place se choix pour le médico-social dans cette approche globale de la santé Veille et sécurité sanitaires Prévention ARS Sujets transverses : permanence des soins… Organisation des soins Médecine de ville Hôpital Cette maison commune aura un périmètre d’action large puisqu’il couvre à la fois : la prévention, l’organisation des soins, le médico-social, la veille sanitaire, et différents sujets transverses (comme le parcours du patient, notamment des patients ayant des maladies chroniques, des personnes âgées ou handicapées, les reconversions hospitalières, la permanence des soins, la démographie médicale et paramédicale, le développement de la qualité des soins, la collecte et l'interprétation des données sanitaires et médico-sociales de la région). Nous y reviendrons plus loin. Médico-social

Une identification systématique du médico-social dans les ARS? Option 1 Option 2 Direction de l’offre de santé Direction de l’Offre de soins Direction de l’offre médico-sociale HOPITAL AMBU MEDICO-SOCIAL Offre de soins en premier recours (permanence des soins, démographie médicale, construction des maisons de santé) Offre de prise en charge (hôpital, ambulatoire, médico-social) Construction des réseaux ville-hôpital Allocation de ressources Gestion de la formation des professionnels Gouvernance Gestion du risque Appui à la Performance Organisation de l’offre Allocation de ressources Gouvernance des établissements Continuité des soins Organisation de l’offre Allocation de ressources Gouvernance des établissements Fonctions transverses aux deux directions Gestion de la formation des professionnels Appui à la performance Gestion du risque Définition d’une direction unique de l’offre de santé : couvrant l’ensemble des secteurs (ambulatoire, hôpital, médico-social), regroupant toutes les fonctions de régulation, de gouvernance, d’appui à la performance, … Scénario à privilégier pour les petites ARS et l’Outre-mer Création de deux directions assurant une régulation distincte sanitaire – ambulatoire médico-social Création de filières et pôles transversaux en charge de la gestion de la formation des professionnels, de la gestion du risque et de l’appui à la performance Description Transversalité totale entre les secteurs les fonctions de régulation, de gouvernance, de gestion du risque, … Constitution de directions aux profils homogènes Distinction des missions en fonction de leurs objectifs Prise en compte de la spécificité du médico-social Maîtrise et technicité des sujets Avantages Nécessite de clarifier l’organisation interne de la direction Association dans une même direction de fonctions aux objectifs contradictoires (régulation et gouvernance-appui à la performance) Pas de visibilité donnée à la spécificité du secteur médico-social Risque de cloisonnement des régulations sanitaire-ambulatoire et du médico-social Inconvénients

La coordination de deux compétences Sanitaire Hospitalier / Médecine de ville Médico-social Social Etat Assurance maladie ARS Conseil général Ddass Assurance maladie Etat Schémas départementaux SROS Addicto MS PRIAC

Comment s’opère cette coordination ? Il est prévu que le schéma régional de l’ARS sera arrêté après avis des PCG et après consultation de la commission de coordination des décideurs et qu’il devrait veiller à l’articulation au niveau régional de l’offre relevant de la compétence de l’ARS et de celle des conseils généraux Il est prévu que les schémas des conseils généraux PA-PH seraient arrêtés après concertation avec l’ARS et le Préfet de département dans le cadre de la commission de coordination des décideurs Où et comment la concertation de terrain ? Peut-on envisager des constructions arrêtées conjointement par le CG et l’ARS ?

Les compétences des ARS sur le médico-social « Il faudra être attentif à ce que les problématiques du médico-social soient bien au cœur des préoccupations des ARS, comme l’exigent l’évolution démographique et la montée des pathologies neuro-dégénératives. Cela suppose notamment que l’organigramme des ARS tienne compte des spécificités de la gouvernance du médico-social, en particulier du rôle des collectivités » . Les établissements de l'enfance inadaptée (CMPP, IME, SESSAD, IMPRO, ITEP, IEM,etc.) ; Les Centres d'Actions Médico-Sociale précoce ; Les établissements et services pour personnes âgées médicalisées (EPHAD, services de soins infirmiers à domicile) ; Les établissements et services pour adultes handicapés médicalisés (foyers d'accueil médicalisé, maisons d'accueil spécialisées, SSIAD,etc.) ; Les centres de ressources, centres d'information et de coordination ou centres prestataires de proximité et établissements expérimentaux qui accueillent des personnes âgées dépendantes ou des personnes handicapées Les établissements ou services à caractère expérimental ; Les CSAPA (prévention en addictologie), CAARUD (prévention drogues), les lits haltes soins santé et les appartements de coordination thérapeutique ;

Si la loi HPST rationalise l'architecture institutionnelle de planification et de programmation médico-sociale via le plan stratégique régional de santé, qui permettra une approche commune des exercices de planification en matière hospitalière, ambulatoire et médico-sociale centrée sur les besoins des personnes ; via le schéma régional de l'organisation médico-sociale (Srosms), élaboré par le directeur général de l'ARS, après consultation de la commission de coordination dédiée au secteur médico-social et avis des présidents de conseils généraux, qui déclinera les orientations et les objectifs du plan stratégique régional de santé pour le secteur médico-social ; via le programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac), qui précisera les modalités spécifiques d'application du schéma régional en termes de création de places médico-sociales L’action de l’ARS s’inscrit dans une stratégie régionale de santé. Cette stratégie prend corps à travers le projet régional de santé qui organise la planification et la programmation des actions Ce projet régional de santé comprend 3 volets : Le plan stratégique régional de santé qui fixe les objectifs et les priorités de santé de la région. 2. Les schémas régionaux sectoriels qui déterminent les mesures conformes aux objectifs du plan dans l’ensemble des domaines : La prévention (dans le prolongement de l’action historique du GRSP) : le schéma régional de prévention vise à améliorer le niveau de santé des populations. Les soins : le schéma régional d’organisation des soins englobe désormais les soins hospitaliers et les soins de ville et détermine les zones géographiques de l’accès aux soins de premier et de second recours. Il est donc élargi à l’offre de soins ambulatoires. L’accompagnement et les prises en charge médico-sociales : ce schéma permet de répondre aux besoins de prise en charge et d’accompagnement des personnes handicapées ou en perte d’autonomie. 3. Les programmes qui précisent les modalités opérationnelles et articulent en pratique les mesures prévues par les schémas régionaux sectoriels.

Les ARS introduisent partout plus de transversalité Les sujets transverses où demain l’ARS sera un acteur majeur voire unique : le parcours du patient, notamment de patients ayant des maladies chroniques, des personnes âgées ou handicapées ; les reconversions hospitalières, pour de grands comme de petits hôpitaux ; la permanence des soins ; la démographie médicale et paramédicale ; le développement de la qualité des soins ; la collecte et l’interprétation des données sanitaires et médico-sociales de la région. Les secteurs où l’ARS disposera de leviers renforcés : la promotion de la santé - prévention (contrats locaux de santé,…) la veille et la sécurité sanitaires (mutualisation des compétences et des expertises) l’ambulatoire (outils de contractualisation) ; l’hôpital (contrôle de gestion et actions communes avec l’assurance maladie, nominations,…) ; l’accompagnement médico-social (nouvelles procédures d’autorisation, …).

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Comme pour les autres acteurs, l’exigence de davantage d’efficience La simplification et l'extension du périmètre des tarifs est un enjeu à 1 milliard d'euros La démarche engagée avec l'intégration des dispositifs médicaux se poursuivra à travers l'accroissement, voire la généralisation, du tarif global de soins L'expérimentation de la gestion des médicaments en Ehpad en 2010 préparera la généralisation de 2011 qui représente un enjeu de 800 millions d'euros Le développement des groupements de coopération sociale ou médico- sociale (GCSMS) concerne plus de 30.000 établissements et services très atomisés pour lesquels il existe, aujourd'hui, de très importantes marges d'efficience qu'il faut mobiliser, au même titre que dans le champ hospitalier

Une évolution des autorisations vers la procédure d’appel à projet La mise en œuvre de la procédure d’appel à projets fera une large place à l’innovation et permettra d’autoriser plus rapidement les établissements et les services qui répondent le mieux aux besoins de la population. Les appels à projet seraient obligatoires pour tous les projets qui feraient appel partiellement ou intégralement à des financements publics Alimentant un débat sur : Risque pour l’innovation Risque de standardisation des réponses mises en œuvre Risque de privilégier le projet le moins onéreux pour la collectivité au détriment de la qualité des intervenants et des réponses mises en œuvre

Une gouvernance modernisée Formaliser et structurer la coordination des soins avec la création d’une Commission de Coordination Gériatrique (CCG) au sein des EHPAD Formaliser une charte de bonnes pratiques entre le médecin traitant et le médecin coordonnateur Renforcer le rôle des médecins coordonnateurs dans la gouvernance de l’outil PATHOS essentiel pour le financement des EHPAD. Investir dans les géronto-technologies , secteur formidablement porteur d’avenir, qui doivent permettre de valoriser un travail de plus en plus qualifié pour développer de nouvelles prestations,