Femmes enceintes en situation précaire à Toulouse : Quelle prise en charge ? Stéphanie MOTHES (Mémoire de fin d’étude de SF), Dr F. Prevoteau du Clary, Dr L. Connan

Introduction (1/2) Evolution de la société : modifications des conditions de vie, difficultés économiques, régression des droits sociaux… 8 millions de français vivent sous le seuil de pauvreté en 2007 (13,4 % de la population) Paradoxe : - médecine de plus en plus performante et techniciste (dépistage, prise en charge des pathologies obstétricales, de la prématurité…) - approche sociale de moins en moins abordée Seuil de pauvreté : tient compte du niveau de vie d'un pays. Le plus souvent on utilise une fraction du revenu médian : 50 % pour la France. Cette mesure peut apporter un éclairage sur la pauvreté ressentie par une partie de la population. Mais elle est davantage une mesure d'une certaine inégalité de répartition des revenus qu'une véritable mesure de la pauvreté : si le revenu de tous les habitants augmente de 20 %, le seuil augmente lui aussi de 20 %, et le taux de pauvreté reste identique, et même dans certains cas une augmentation du revenu des plus pauvres augmente la pauvreté, en faisant monter le revenu médian qui sert de référence.

La précarité : Un sujet ancien mais toujours d’actualité… Introduction (2/2) La précarité : Un sujet ancien mais toujours d’actualité… Rapport J. Wresinski (1989) Loi relative à la lutte contre les exclusions (1998) Recommandations de la HAS (2004) Plan périnatalité 2005-2007 Rapport J. Wresinski (1989) - définition de référence des pauvres et de la précarité économique et sociale   Loi relative à la lutte contre les exclusions (1998) - priorité de santé publique pour garantir la dignité des êtres humains Recommandations de la HAS (2004) - Dépistage des situations de vulnérabilité pendant la grossesse Plan périnatalité 2005-2007 - « Un soutien renforcé aux femmes et aux couples en situation de précarité »

- indicateurs matériels, personnels, liens sociaux… Revue de la littérature (1/2) De nombreuses études décrivent les différents aspects de la précarité : TOUJOURS LA MÊME CONCLUSION : PRECARITE = SITUATION DONT LES TRAJECTOIRES SONT MULTIFORMES ET LES LIMITES SONT FLOUES - indicateurs matériels, personnels, liens sociaux… Indicateur matériel : pb d’accès aux droits personnels : fragilité psychologique Lien social : isolement familles monoparentales

Revue de la littérature (2/2) Relation santé-précarité - Recours au système de santé plus rare et plus tardif - Pathologies fréquentes (tbs psychosomatiques, patho dermato et infectieuses par manque d’hygiène, pbs respi lié au tabac, patho de l’axe digestif par malnutrition) Facteur de risque de la précarité pour la grossesse : - déclaration tardive de la grossesse, nombre restreint de consultations et d’échographies - anémie, hypertension, diabète, infections urinaires et génitales, accouchements prématurés … Gayral-Taminh et al. J Gynéco Obstet, 2005

Objectifs de l’enquête 1. Dresser un bilan des connaissances des professionnels de la périnatalité sur les problèmes rencontrés par les femmes enceintes en situation de précarité. 2. Faire un état des lieux des moyens dédiés au repérage et à la prise en charge de ces femmes dites « à risque ». 3. Apprécier l’importance des difficultés sanitaires et sociales rencontrées dans le parcours de soins des femmes enceintes précaires. Problématique Quelles sont les pratiques des professionnels de la périnatalité face à une parturiente en situation de précarité à Toulouse ?

Matériel et méthode (1) Enquête descriptive réalisée exclusivement à Toulouse Critère d’inclusion : exercer du suivi médical de femmes enceintes Questionnaires adressés de oct 2009 à fév 2010 aux : médecins généralistes (n=62), sages-femmes (n=43), gynécologues-obstétriciens (n=63).

Matériel et méthode (2) Les 19 questions portent sur : La formation aux problèmes de santé liés à la précarité. Les méthodes de dépistage utilisées durant la grossesse Le type de prise en charge de ces femmes enceintes fragiles.

Résultats 1. Données générales de l’enquête 2. Population 3. Connaissances des problèmes liés aux situations de précarité 4. Méthodes de dépistage des situations à risques 5. Modalités de prise en charge des femmes enceintes en situation précaire

1. Données générales de l’enquête population sondée nombre de questionnaires remplis taux de réponse (%) médecins généralistes 62 41 66 gynécologues obstétriciens 63 31 49 sages-femmes 43 29 67 population totale 168 105 63%

2. Population Tranche d’âge la plus représentée : 40-50 ans Secteur : 78% libéral et 22% hospitalier Répartition :

3. Connaissance des problèmes liés aux situations de précarité 2/3 méd. généralistes et gynéco/obs mal formés au dépistage (n=71) 68% de la population : mal ou pas du tout formés au suivi (n=99) 63% de la population : pas de formation sur la prise en charge des patientes enceintes en situation de précarité (n=100) Ce sont surtout les SF qui rencontrent les femmes enceintes en difficultés sociales.

4. Méthodes de dépistage des situations à risques Nécessité d’une grille de dépistage des situations de précarité (n=98) : 1/3 des professionnels proposent fréquemment aux femmes enceintes l’entretien individuel du 4ème mois (n=85).

5. Modalités de prise en charge des femmes enceintes en situation précaire (1/3) 82% estiment qu’il faut des consultations plus fréquentes (n= 97) avec pour objectifs Conseils de prévention Apprécier l’investissement de la grossesse par la patiente Limiter l’apparition de pathologies 86% des professionnels : prise en charge multidisciplinaire (n=93) Souvent avec les SF territoriales, les AS et la PASS Préparation à la naissance souvent proposée (n=88) Investissement pour la grossesse Continuité dans la prise en charge

Utilisation du carnet de santé de maternité par profession 5. Modalités de prise en charge des femmes enceintes en situation précaire (2/3) 48% n’utilisent pas le carnet de santé de maternité Utilisation du carnet de santé de maternité par profession Inconvénients: - envoi tardif à la patiente à un stade avancé de la grossesse, - manque de sensibilisation des patientes à son importance Avantages: - bon outil de communication - favorise l’autonomie des patientes dans un réseau de soins complexe - crée du lien entre tous les intervenants

5. Modalités de prise en charge des femmes enceintes en situation précaire (3/3) Déclarer avoir reçu une formation à un impact net sur l’aptitude ressentie au dépistage et au suivi des femmes enceintes précaires (n = 99). Formation et suivi des femmes enceintes en situation précaire 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Oui (n= 37) 8% 49% 41% 3% Non (n=62) 2% 16% 55% 27% Très bien formé Bien formé Pas bien Pas du tout p<0,001

Discussion : points positifs Les professionnels ont conscience des problèmes de santé dans les situations de précarité Demande de formation professionnelle Préparation à la naissance très souvent proposée Bonne connaissance des sages-femmes de PMI

Discussion : Points à améliorer Beaucoup de professionnels mal/non formés (libéraux, médecins généralistes) Pas de dépistage systématique de la précarité Score EPICES bon outil Entretien prénatal précoce : peu proposé et rarement réalisé Carnet de santé maternité trop peu utilisé.

Propositions (1/2) Journées de formation multidisciplinaire : journée départementale de périnatalité Base de données en ligne : périnat-France.org Usage systématique du carnet de santé de maternité délivré par les professionnels - Outil efficace de lien et de cohérence entre les différents intervenants L’expérience de la PASS montre que la remise du carnet par le premier professionnel de la naissance rencontré valorise cet outil.  double utilité carnet de santé de maternité: 1) outil de travail pour les professionnels (résume les examens nécessaires et les prestations). Les numéros utiles pourraient être complétés par le professionnel en fonction des intervenants nécessaires et des professionnels choisis par la patiente : adresse de la sage-femme pour la préparation à la naissance, adresse de l’échographiste, du psychologue, coordonnées de la PASS (annexes VI et VII). Le score EPICES pourrait être intégré en préambule de ce carnet. 2) sensibilisation des patientes sur l’importance et l’utilité de ce carnet comme pourrait l’être le carnet de santé bébé. Lors de la délivrance du carnet, le professionnel expliquerait à la patiente l’intérêt de lire les conseils de prévention figurant à l’intérieur ou de les commenter avec la patiente si elle a des soucis de compréhension. On y trouve aussi des conseils pour les démarches administratives durant la grossesse.

Propositions (2/2) Score EPICES* intégré aux dossiers obstétricaux pour repérer les femmes enceintes en difficultés sociales et à risque de complications obstétricales. *(score d’Evaluation de la Précarité et des Inégalités dans les Centres d’Examens de Santé) N° QUESTIONS Oui Non 1 Rencontrez-vous parfois un travailleur social ? 10,06 2 Bénéficiez-vous d'une assurance maladie complémentaire ? -11,83 3 Vivez-vous en couple ? - 8,28 4 Etes-vous propriétaire de votre logement ? 5 Y-a-t-il des périodes dans le mois ou vous rencontrez de réelles difficultés financières à faire face a vos besoins (alimentation, loyer, EDF…) ? 14,8 6 Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois ? - 6,51 7 Etes-vous allé au spectacle au cours des 12 derniers mois ? - 7,10 8 Etes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois ? 9 Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de votre famille autre que vos parents ou vos enfants ? - 9,47 10 En cas de difficultés, il y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin ? 11 En cas de difficultés, il y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle ? Calcul du score : La Constante = 75,14 Les coefficients permettent de déterminer l’importance de chaque question. Chaque coefficient est ajouté à la constante : Si la réponse est oui, on ajoute le coefficient correspondant à la question. Si la patiente répond «non »à la question, on lui met 0 à cette question EPICES = 75,14 + coef de réponses « oui » Si score= 0 Absence de précarité Si score >30,7 Précarité valeur seuil Si score = 100 Précarité maximum

Conclusion Les professionnels sont conscients des problèmes rencontrés par les femmes enceintes en situation précaire. Ils sont demandeurs de recommandations, de formations , pour la pratique quotidienne. de conseils Nécessité d’exploiter tous les moyens de dépistage et de prise en charge mis à notre disposition, dans l’intérêt des femmes enceintes (pour prévenir les complications obstétricales) - score EPICES, carnet de santé maternité… Le travail en réseau de tous les professionnels du secteur sanitaire et social est indispensable.

Merci de votre attention