JRPI 1/10/2013 Best of «12 mois d’infections fongiques» En 4 articles et un supplément de CMI S. Alfandari Infectiologie/Hygiène - CH Tourcoing Infectiologie – Maladies du Sang CHRU Lille www.infectio-lille.com

Déclaration d’intérêts potentiels Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, Pfizer Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi SPILF: Astellas – Astra – Gilead - Viiv Healthcare - Janssen Cilag – Msd - Sanofi Pasteur – Pfizer - Bayer Pharma – Bms – Abbott - Sanofi – Roche – Novartis - Novartis Vaccins

Critères pour débuter un AF en hémato Essai australien multicentrique (six hôpitaux), entre 2005 et 2009 Allogreffes LAM. Deux groupes randomisés, ouverts: Stratégie "standard": TDM si fièvre + fibroscopie pour prélèvements et/ ou biopsie Stratégie « marqueurs »: PCR temps réel et Ag antigénémie aspergillaire 2/sem. (Modification définitions par inclusion PCR comme critère mycologique) TDM si positivité. Pas d’AF si négativité biomarqueurs et TDM (même si fièvre) Suivi de 26 semaines ou jusqu'au décès. Objectif principal: Fréquence AF empiriques dans les 2 groupes. Objectifs secondaires Mortalité/incidence IFI/toxicité Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519

Critères pour débuter un AF en hémato: Stratégie « marqueurs » Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519

Critères pour débuter un AF en hémato: Résultats 240 patients inclus. Traitement empirique  32% des patients du groupe "standard" 15% du groupe "biomarqueurs". Mortalité Fongique identique: 5% vs 5% Toute cause NS: 15% (standard) vs 10% (marqueurs) IFI: Prouvée: identiques (4 vs 5%) Probables (14%) ou possibles (5%): que dans le groupe marqueurs. (résultats id dans le groupe « standard » sur tests à posteriori) Toxicité Pas de différence Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519

Critères pour débuter un AF en hémato: Résultats Résultats similaires si prophylaxie AF Incidence IFI Standard Marqueurs p Fluco ou itra 1/94 (1%) 16/95 (17%) <0·0001 Vorico ou posaco 0/22 1/19 (5%) 0·67 Fluco 0/45 5/40 (13%) 0·02 Itra, vorico, ou posaco 1/71 (1%) 12/74 (16%) 0·002 Allogreffe 0/92 16/99 (16%) LAM 1/30 (3%) 1·0 Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519

Critères pour débuter un AF en hémato: Conclusion Culture peu rentable Besoin PCR standardisée Intérêt stratégie marqueurs Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519

Infections invasives post traumatiques à moisissures chez le combattant 37 soldats US blessés en Afghanistan 6/09-12/10 Frequence max: 3,5% des evacuations sanitaires et 8% des admissions en réa Mines artisanales: Blast: plaies souillées, contamination via environnement Traumatisme des extrémités: Amputations membre: 78,4% Amputations multiples: 67,6% Lésions génito-périnéales: 67,6% Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441

Infections invasives post traumatiques à moisissures chez le combattant 37 patients / 54 plaies Bactéries ou levures sur 100% plaies Moisissures: chez 31 patients et sur 42 plaies Mucorales 25%, Aspergillus 29%, Fusarium 13% Plaies nécrotiques Pas d’atteinte à distance hormis abdo par contiguité Pas de différence clinique selon pathogène ou selon classification de l’IFI Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441

Infections invasives post traumatiques à moisissures chez le combattant IFI prouvée N=20 (54,1%) Angio-invasion de tissus viables en histologie IFI probable N=4 (10,8%) Invasion de tissu viables, sans angio-invasion IFI possible N=13 (35,1%) Culture positive et histologie non faite ou négative Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441

Infections invasives post traumatiques à moisissures chez le combattant Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441

Infections invasives post traumatiques à moisissures chez le combattant Conclusions: Blessures infectées à filamenteux /terrain inhabituel dans IFI Grande série Région agricole, saison : FDR ? Rôle transfusions massives: surcharge Fer ? Pronostic : Dg précoce : anapath+++ (IFI et angioinvasion ≠colonisation) + culture (espèce) TT chirurgical lourd : débridements larges et répétés, amputations TT antifongique empirique puis adapté au germe : AMB, azolés Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441

Place des fongémies dans les bactériémies nosocomiales en réanimation Etude prospective 1156 patients / 162 services / 24 pays France 206 patients « Vrais » patients de réa IGS2: 50 76% bactériémies nosocomiales Fongémies: 7,8% épisodes / 7,4% ensemble 7ème position Variations selon pays: 0 à 12,9% (France 7,2%) DC J28: 40,8% si fongémie 35,7% pour population globale (NS) Tabah et al. Int Care Med 2012;38:1930.

Evolution des candidémies nosocomiales en réanimation sur 6 ans Suivi des candidémies primitives Réseau d’hôpitaux volontaires Allemands 2006 à 2011. 682 réanimations / 2,2 millions séjours et 8 millions JH 205 services participant 6 ans: résultats similaires à l’ensemble 575/6666 bactériémies nosocomiales à Candida (66% C. albicans) Fréquence relative Candida albicans / non albicans stable Candida : 4ème pathogène le plus fréquent = 6,5% des bactériémies nosocomiales. après SCN, entérocoques et SA Mortalité brute: Candida était au second rang (23,9%) après P. aeruginosa (24,5%) C. non albicans associés à plus forte mortalité (29,7%). Meyer E, et al. Euro Surveill. 2013;18(24)

Evolution des candidémies nosocomiales en réanimation sur 6 ans Densité d’incidence stable: Toutes: 0,06-0,09/1000 JH Sur KT: 0.07-0.12/ 1000 JKT Fréq /patient stable: (~0,3/1000) Meyer E, et al. Euro Surveill. 2013;18(24)

Recommandations Candida ESCMID 2012 Procédures diagnostiques  (Cuenca-Estrella et al) Hémoculture ++ Tests ag/ac ou BD-G: recommandés (50-70% performance) Adulte non neutropénique (Cornely et al) Prophylaxie: chir abdo ET perfor recurrente ET fuite anastomose Préemptif: réa et fièvre persistante ou BDG: faible reco Curatif: HC+: candines 1ère ligne – ETO et FO Pédiatriques (Hope et al) Hémopathies malignes/greffe CS (Ullmann et al) VIH (Lortholary et al) Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7)

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