Par Isabel Larocque, R1 Stage d’urgence 2011-2012 Delirium Par Isabel Larocque, R1 Stage d’urgence 2011-2012

Quelles sont vos questions? Hx de cas Mme R., 70 ans Amenée à l’urgence par son mari pour confusion depuis 3-4 jours. Quelles sont vos questions?

Que recherchez-vous à l’examen?

Quels tests demandez-vous?

Résultats des tests Dosage tégrétol N ; dosage lithium N FSC: GB 11, Hb 113 ; VGM 97 ; plaq 326 Na 133, Cl 91, K 4,3, Mg N, Ca N, créat 98, urée N CK N, tropo N P dlr abdo N B12 N Gaz veineux: pH 7,3 pCO2 67 (41-51) BIC 36 (21-28)

Objectifs Delirium: Delirium tremens Critères dx et ddx Causes Tx Px Prévention Delirium tremens

définition Selon le DSM-IV: Delirium dû à une affection médicale générale Delirium dû à l’intoxication à une substance Delirium dû au sevrage d’une substance Delirium dû à des étiologies multiples Delirium N.S.

Définition (DSM-IV) Perturbation de la conscience (i.e. baisse d’une prise de conscience claire de l’environnement) avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l’attention. Modification du fonctionnement cognitif (tel qu’un déficit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d’une perturbation des perceptions qui n’est pas mieux expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution La perturbation s’installe en un temps court (qques heures à qques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée

...Définition Mise en évidence par l’hx, l’examen physique ou les tests que les sx sont causés par une affection médicale générale ou apparition des sx au moment de l’intox à une substance ou lorsque le pt prend uen médication qui est la cause des sx apparition des sx pendant un syndrome de sevrage ou peu après

Delirium ou intox? Délirium si les sx cognitifs sont plus prononcés que ce à quoi on s’attendrait Sinon, dx d’intoxication à une substance

Causes Toute mdx: Post-op Douleur non soulagée Sevrage ou intox Status epilepticus non convulsif Néo avancée Déséquilibre électrolytique Infection Désordre métabolique Choc Post-op Douleur non soulagée Sevrage ou intox Polypharmacie Certains Rx en particulier

...causes médicamenteuses AINS Opioïdes (surtout Démérol) Antibio et antiviraux Anticholinergiques Anticonvulsivant Corticostéroïdes Agonistes dopaminergiques Agents gastro-intestinaux (anti-émétiques, antispasmodiques) Hypoglycémiants Hypnotiques (Benzo) Relaxants musculaires Antidépresseurs (ISRS, tricycliques, Réméron) Anti-HTA et Rx cardio (diurétiques, B-bloquants, antiarrythmiques, digoxine, methyldopa, clonidine) Lithium

Diagnostic Dx clinique EEG: Atteinte cognitive: Ralentissement su rythme alpha postérieur dominant Activité des ondes lentes anormale Atteinte cognitive: Mini-mental “Quick confusion scale” Année, mois, phrase, heure, compter 20 à 1, réciter les 12 mois à l’envers, répéter phrase (total sur 15) Recherche de la cause: FSC, P. Base, E. hépatiques, A + C d’urine, radio pulmonaire, (Scan cérébral)

Ddx Démence Dépression Manie Psychose

Traitement Évidemment, traiter la cause Haloperidol 5-10 mg po/im/iv q 20-30 min PRN Éviter contention physique

Considérations éthiques Consentement implicite pour les urgences Consentement n’est pas “tout ou rien” Utiliser les moments de lucidité Documenter l’aptitude et le consentement

Pronostic Risque de sx prolongés (12 mois) 67% ne seront plus autonomes 2 ans plus tard Risque augmenté de mortalité à 6 mois (14%) et 12 mois (22%) (RR 2 ou moins) Risque de déclin cognitif plus rapide chez pt Alzheimer

Prévention Reconnaître les facteurs de risque: Démence, AVC antérieur, Parkinson, âge avancé, déshydratation, hadicap visuel ou auditif, manque de sommeil, immobilisation Réhydrater les pts rapidement Prothèses auditives et lunettes Solutions non pharmaco pour l’insomnie Calendrier, horloge Activités (occuper les patients)

Delirium tremens ROH chronique, donc dépression chronique SNC et nouvelle homéostasie Sevrage = suractivité SNC Facteurs de risque: ROH chronique, ATCD DT, plus de 30 ans, malade, sevrage significatif tout en ayant alcoolémie élevée, se présente plus de 48h après dernier verre

Sx de sevrage ROH Continuum: Sx de sevrage mineurs (0-6h) Insomnie, tremblements, anxiété légère, tb gastro-intestinaux et anorexie, céphalée, diaphorèses, palpitations Convulsions de sevrage (12-48h) Convulsions tonico-cloniques généralisées Tx= benzo 33% évolueront en DT si non traités Hallucinations alcooliques (début 12-24h et fin 24-48h) Delirium tremens (48h et +)

Signes et sx du delirium tremens Hallucinations Désorientation Agitation Diaphorèse Tachycardie Hypertension Fièvre Tachypnée

Tests Alcalose respiratoire Déshydratation (2e fièvre, tachypnée, vo, diaphorèse) HypoK HypoMg HypoPO4

DDX Méningite Hémorragie intracrânienne Désordre métabolique Intoxication Insuffisance hépatique Hémorragie digestive

Prévention et tx Mortalité de 5%! Valium ou Ativan: Tx: Réhydrater Thiamine, glucose, multivitamines Environnement calme et sécuritaire Valium 5-10 mg iv q 5-10 minutes ad niveau de sédation désiré Ativan 2-4 mg iv q 15-20 minutes ad niveau de sédation désiré Si réfractaire aux benzo: ajout de phénobarbital 130-260 mg iv q 15-20 minutes ad contrôle des sx (intubation et ventilation mécanique)

MÉDIAGRAPHIE Up to date Kaplan et Sadok. Synopsis de psychiatrie : Sciences de comportement, psychiatrie clinique, éd Pradel, 2002. Tintinalli’s Emergency Medicine : A Comprehensive Study Guide, 7e édition