Problème de santé publique Maladie sociétale La dépression Problème de santé publique Maladie sociétale ? Xavier Briffault CNRS-CERMES3

Deux millions de dépressifs mal traités en France Ni ATD ni PT Pb observance (<6 mois) 71 29 Non Oui 53% 37% ? 10% Non Oui 42% 58% Oui Non 7.8% 92% Recours ? Adéquation ? 87% 33% 20% ATD PT Dépression ? 12 mois Antidépresseurs >=6 mois ou Psychothérapie >= 6 mois Proportion de traitements adéquats : 21 % (parmi les EDM sévères : 30%) Dépression ? 12 mois Oui Non 3 M 37 M Recours ? 1.3 M 1.7 M Adéquation ? 920.000 640.000 ? 180.000 Ni ATD ni PT Pb observance (<6 mois) 650.000 270.000 560.000 210.000 130.000 ATD PT 2,3 M Briffault et al. (2010), Recours aux soins et adéquation des traitements de l’épisode dépressif majeur en France (Baromètre Santé 2005), L’Encéphale 36S, D48—D58

La dépression, plus grave que la sclérose en plaque Pour comparaison : Cancers en phase terminale : 0.8 Cécité : 0,6 Sclérose en plaque : 0,4 Perte d’une jambe : 0,3 Fractures des côtes : 0,2 KRUIJSHAAR, M. E., N. HOEYMANS et al.(2005), « Has the burden of depression been overestimated? », Bull World Health Organ, vol. 83, no°6, p. 443-448,

Aust N Z J Psychiatry, vol. 40, no°10, p. 830-834 Faits scientifiques ou mythes utiles ? Mythe du diagnostic psychiatrique par des enquêtes en population générale. Mythe du vrai taux de prévalence. Mythe des besoins de soins non satisfaits (unmet need) et des recours sans fondement (met unneed). Mythes utiles, car permettant de solliciter des politiques publiques. Dépression Oui Non 3 M 37 M Recours ? 1.3 M 1.7 M Adéquation ? 920.000 640.000 ? 180.000 Ni ATD ni PT Pb observance (<6 mois) 650.000 270.000 560.000 210.000 130.000 ATD PT 2,3 M EDM DSM-IV CIDI-SF 12 mois JORM, A. F. (2006), « National surveys of mental disorders: are they researching scientific facts or constructing useful myths? », Aust N Z J Psychiatry, vol. 40, no°10, p. 830-834

Les diagnostics psychiatriques : valides ou utiles ? KENDELL, R. et A. JABLENSKY (2003), « Distinguishing between the validity and utility of psychiatric diagnoses », Am J Psychiatry, vol. 160, no°1, p. 4-12

L’EDM du DSM : un syndrome … Définition du syndrome Symptômes Au moins 5 symptômes parmi 9. Retentissement Souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement. Durée Au moins 15 jours, presque tous les jours, presque toute la journée. Critères d’exclusion Pas mieux expliqué par un deuil de moins de 2 mois. DSM-IV, Masson, p. 411

… qui doit (devrait) être pathologique Définition du trouble mental (introduction du DSM-IV TR) Ne doit pas être simplement la réponse attendue et culturellement admise à un évènement particulier. Quelle que soit la cause originelle, doit être considéré comme la manifestation d’un dysfonctionnement comportemental, psychologique ou biologique de l’individu. DSM-IV, Masson, p. XXXV

Une situation banale Personne de 50 ans. Licenciement. Divorce. Déménagement. Perte de niveau de vie. Humeur dépressive (se sent triste). N’a plus d’intérêt pour ses activités habituelles. A du mal à s’endormir. Est fatiguée. Se sent nulle. A du mal à se concentrer. Tout ça depuis un mois. En souffre.

Diagnostic différentiel ? Méthodologie « santé publique-épidémiologie » Episode Dépressif Majeur ? Trouble (syndrome) Maladie Trouble de l’adaptation ? Dysfonctionnement comportemental, psychologique ou biologique de l’individu ? Simplement la réponse attendue et culturellement admise à un évènement particulier ? Ajustement adaptatif ?

Communication de santé publique INPES (2007), « La dépression, en savoir plus pour en sortir »

Diagnostic différentiel ? Méthodologie « santé publique-épidémiologie » Episode Dépressif Majeur ? Trouble (syndrome) Maladie Biologique Génétique Trouble de l’adaptation ? Dysfonctionnement comportemental, psychologique ou biologique de l’individu ? Simplement la réponse attendue et culturellement admise à un évènement particulier ? Ajustement adaptatif ?

Le génotype ‘s’ du gène 5-HTT est dépressogène … Transporteurs « faibles » Transporteurs « forts » CASPI, A., K. SUGDEN et al. (2003), « Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene », Science, vol. 301, no°5631, p. 386-389

… ou pas RISCH, N., R. HERRELL et al. (2009), « Interaction between the serotonin transporter gene (5-HTTLPR), stressful life events, and risk of depression: a meta-analysis », JAMA, vol. 301, no°23, p. 2462-2471

Attention aux simplifications abusives Lieu d’action Problème Raisons Psychisme, social, relations, évènements Naturalisation Maladie Causes Biologie Lieu d’action Antidépresseurs

Efficacité des antidépresseurs ? HAM-D d de Cohen 9.6 1.24 1.8 0.32 7.8 0.92 KIRSCH, I., B. J. DEACON et al. (2008), « Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration », PLoS Med, vol. 5, no°2, p. e45

WAMPOLD, B. (2001), The great psychotherapy debate, Lawrence Erlbaum. Interprétation de d WAMPOLD, B. (2001), The great psychotherapy debate, Lawrence Erlbaum.

3 points HAM-D si HAM-D > 25 Pour les patients se situant dans les niveaux « léger à modéré » (critères APA, soit entre 8 et 18), la taille d’effet était : d=0.11 ; Pour les patients dans le niveau « sévère » (19 à 22) : d=0.17 ; Pour le groupe « très sévère » (>23) : d=0.47. Selon les termes des auteurs, les effets des antidépresseurs étaient inexistants ou négligeables pour les patients présentant un niveau de sévérité initial léger, modéré, ou même sévère (soit donc entre 8 et 22) et ne devenaient cliniquement significatifs (3 points de différence HAM-D) qu’au dessus d’un score Hamilton initial de 25. 3 points HAM-D = 1 point de moins sur 3 variables de l’échelle (cotation entre 0 et 2 ou entre 0 et 4). FOURNIER, J. C., R. J. DERUBEIS et al. (2010), « Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis », JAMA, vol. 303, no°1, p. 47-53

Pertinence des antidépresseurs : ¼ des patients ? 2500 patients de l’étude STAR*D sur l’efficacité des antidépresseurs en situation naturelle : les patients consultant pour un épisode dépressif caractérisé au sens du DSM-IV, initial ou récurrent, en soins primaires comme en soins spécialisés, ont un score HAM-D moyen de 19.6 (écart-type de 6.5). 600 patients présentant un épisode dépressif majeur au sens du DSM-IV : le score Hamilton moyen était de 20.3; 48% se trouvaient en dessous de 20, et donc en dessous du plancher d’inclusion dans la majorité des essais. Globalement, 79% étaient hors critères d’inclusion des ECR. SINYOR, M., A. SCHAFFER et al. (2010), « The sequenced treatment alternatives to relieve depression (STAR*D) trial: a review », Can J Psychiatry, vol. 55, no°3, p. 126-135 GAYNES, B. N., A. J. RUSH et al. (2007), « Major depression symptoms in primary care and psychiatric care settings: a cross-sectional analysis », Ann Fam Med, vol. 5, no°2, p. 126-134 ZIMMERMAN, M., I. CHELMINSKI et al.(2005), « Generalizability of antidepressant efficacy trials: differences between depressed psychiatric outpatients who would or would not qualify for an efficacy trial », Am J Psychiatry, vol. 162, no°7, p. 1370-1372

En guise de conclusion La dépression est un problème de santé publique. Est-ce qu’il concerne vraiment 3 millions de personnes qui relèveraient chaque année d’un traitement (pharmacologique) pour dépression ? La dépression doit être prise en charge. Mais peut-on se satisfaire de l’utilisation quasi-ubiquitaire de traitements dont la taille d’effet n’est que de 3 points HAM-D, et seulement pour les patients présentant un score supérieur à 25 HAM-D ? Problèmes de « juridiction » : à qui « appartient » la dépression ? La dépression est un problème biopsychosocial. Les solutions doivent être biopsychosociales. Organisation de la prise en charge Formation des professionnels Information et éducation des patients.

En guise de proposition S’inspirer du programme IAPT (Improving Access to Psychological Therapies) du NHS, mais en allant au-delà (Améliorer l’Accès aux Thérapies Bio-Psycho-Sociales) ? Thèse Anne Dezetter : Analyses épidémiologiques et socioéconomiques de la situation des psychothérapies en France, en vue de propositions sur les politiques de remboursement des psychothérapies (Dir. Viviane Kovess & Xavier Briffault, soutenance 6 octobre 2011) IAPT : http://www.iapt.nhs.uk/about-iapt/