Bloc de chirurgie cardio-vasculaire Groupe Pitié-Salpêtrière Institut du cœur Groupe Pitié-Salpêtrière IMPELLA OU ECMO EN SORTIE DE CEC Perrine BOUCHER – IBODE

INTRODUCTION Incidence actuelle du choc cardiogénique réfractaire en sortie de CEC  1% Recours habituel à l’ECMO Depuis quelques mois dans notre service, Nous développons l’utilisation de l’IMPELLA 5.0 Dans les cas de DEFAILLANCE CARDIOGENIQUE REFRACTAIRE MONO-ventriculaire GAUCHE

PRINCIPE Consiste à mettre en place un cathéter sur lequel est montée une pompe axiale à débit continu, qui va aspirer le sang du ventricule gauche pour l’éjecter dans l’aorte ascendante, permettant ainsi d’assurer un bon débit cardiaque et de réaliser une décharge ventriculaire gauche. La voie d’abord est prioritairement axillaire, elle peut également être fémorale ou trans-aortique.

CONTRE-INDICATIONS Anomalie anatomique de l’aorte ascendante et/ou de la crosse Anomalie valvulaire aortique Valve aortique prothétique mécanique Sténose valvulaire mitrale sévère Cardiomyopathie hypertrophique obstructive Défaillance ventriculaire droite

MATERIEL 1) Consommable IMPELLA -Le kit IMPELLA est composé de : - Cathéter Impella 5.0

MATERIEL 1) Consommable IMPELLA - Le kit IMPELLA est composé de : - Cathéter Impella 5.0 - Guide de mise en place

MATERIEL 1) Consommable IMPELLA -Le kit IMPELLA est composé de : - Cathéter Impella 5.0 - Guide de mise en place - Câble de connexion - Ligne de purge

MATERIEL 1) Consommable IMPELLA -Le kit IMPELLA est composé de : - Catheter Impella 5.0 - Guide de mise en place - Câble de connexion - Système de purge - La console IMPELLA

MATERIEL 2) Matériel chirurgical - Instruments chirurgicaux pour aborder l’artère axillaire/fémorale : écarteur de Beckmann, dissecteur, pince à disséquer, ciseaux, clamps vasculaires. - 1 tube de dacron (diamètre 8mm) - Suture : Prolene 5/0 - Lacs de suspension 3) Amplificateur de brillance et matériel de radioprotection (tabliers de plomb, caches-thyroïdes, dosimètres)

INSTALLATION Le patient est installé en décubitus dorsal. Un billot sous les épaules, les bras le long du corps, sur une table radiotransparente (contrôle scopique) Les points d’appuis sont vérifiés et protégés.

Pour la voie axillaire droite PROCEDURE Pour la voie axillaire droite 1. Aborder l’artère axillaire droite 2. Mettre en place une prothèse vasculaire en dacron de 8 ou 10 mm, secondairement tunnelisée à la peau 3. Insérer un introducteur de 6 french et le solidariser à la prothèse vasculaire 4. Insérer le guide Impella par l’introducteur jusqu’au VG (scopie) 5. Retirer l’introducteur 6 french, clamper la prothèse vasculaire sur le guide

Pour la voie axillaire droite PROCEDURE Pour la voie axillaire droite 6. Introduire l’Impella (en déclampant la prothèse vasculaire) en la faisant progresser jusqu’au VG (SCOPIE/ETO), l’étanchéité est assurée « au doigt » 7. Ajuster la longueur du tube en dacron en le recoupant près de la peau 8. Retirer le guide 9. Pousser le désilet hémostatique jusque dans le tube en dacron 10. Nouer tube en dacron et désilet hémostatique

Pour la voie axillaire droite PROCEDURE Pour la voie axillaire droite 11. Démarrer la pompe à P1 puis ajuster son débit selon l’état hémodynamique du patient 12. Fixer le désilet hémostatique bleu à la peau du patient, mettre en place la gaine de repositionnement, LA LOQUER ET LA VISSER

Pour la voie axillaire droite PROCEDURE Pour la voie axillaire droite 13. Fermer la peau, bien protéger la connectique rouge et faire en sorte qu’on la voie, bien visser les 2 extrémités de la gaine

PROCEDURE Un système de purge, raccordé à une poche de sérum glucosé hépariné (G10% 500 ml + 25000 UI HNF), est introduit dans la console puis connecté au cathéter Impella

PROCEDURE Le cathéter est par ailleurs raccordé à la console par un câble connecteur

PROCEDURE A la fermeture, le pansement doit être occlusif  Limiter le risque infectieux Le câble du cathéter est positionné sur le thorax de façon circulaire  Limiter le risque de plicatures, de tractions sur le cathéter

RECOURS A L’IMPELLA 5.0 EN SORTIE DE CEC NOTRE EXPERIENCE 9 assistances IMPELLA 5.0 depuis Janvier 2011 Elles ont été mise en place dans un contexte de choc cardiogénique compliquant une dysfonction ventriculaire G en post-CEC : Après chirurgie valvulaire : n = 1 Après pontage aorto-coronarien : n = 2 Après cure d’anévrysme du VG : n = 1 Après chirurgie combinée / complexe : n = 5

INTERET DE LA TECHNIQUE NOTRE EXPERIENCE Durée moyenne d’assistance = 9 j Évolution : - Récupération VG conduisant à l’ablation de l’impella : n = 7 (Avec Association transitoire ECMO + Impella : n = 1) - Décès sous Impella : n = 2

COMPLICATIONS NOTRE EXPERIENCE Pas de complications dans notre série Complications rapportées avec l’Impella 5.0 dans d’autres séries : Hémolyse (rare) Saignement (abord vasculaire) indiquant une reprise chirurgicale Embolie/thrombose Infection-Septicémie (point de départ : site d’insertion) Traumatisme valvulaire iatrogène Dysfonctionnement de la pompe IMPELLA indiquant son ablation

INTERET DE LA TECHNIQUE NOTRE EXPERIENCE Intérêts d’une telle technique par rapport à une assistance conventionnelle de type E.C.M.O périphérique : Implantation endovasculaire mini-invasive Meilleure décharge ventriculaire gauche : met le VG au repos et donc facilite sa récupération Possibilité de mobiliser le malade (position assise, passage au fauteuil) lorsque l’abord est axillaire ou pas mini sternotomie EN REVANCHE : Inefficacité en cas de dysfonction VD sévère ou de dysfonction ventriculaire gauche majeure. Intérêt dans cette situation d’une association ECMO + IMPELLA

Séduisante pour sa facilité d’utilisation et de sevrage CONCLUSION IMPELLA 5.0 : Assistance de courte durée mono ventriculaire G d’implantation chirurgicale Alternative intéressante à l’E.C.M.O périphérique dans la prise en charge transitoire des défaillances ventriculaires gauches réfractaires en sortie de CEC Séduisante pour sa facilité d’utilisation et de sevrage