Mr M… B…. ICPS Massy GCS Creil

Homme, 54 ans Tabagisme sevré, Dyslipidémie traitée ATCD cardiovasculaire: AIT, TVP Bilan d’une dysfonction VG (FE 44%)

Apres scinti/charge Plavix 600mg Cypher

Driver

Ordonnance de sortie Plavix 75 mg Kardegic 160 mg Simvastatine 40 mg

6 mois plus tard…

CPBIA 1/1 Agrastat Dobutamine/Dopamine Pic CPK 3960, BNP 3200 FE 27% Dégradation progressive de l’hémodynamique Décès à J13

Rôles des anti-agrégants plaquettaires Préviennent la thrombose de stent Préviennent la formation de thrombus coronaire Ralentissent la progression de la maladie coronaire (et de l’athérothrombose périphérique) 11

Pourquoi? Patient

13

Observance?

Forte variabilité inter-individuelle Liée à de nombreux facteurs parmi lesquels la clinique et la génétique La réponse est donc imprévisible 15

Rate of low responders to Clopidogrel References Test Cut-off Barragan et al. VASP index 50% Bonello et al. Frere et al. 53% Blindt et al. 48% LTA 10 µmol ADP Gurbel et al. LTA 5 µmol ADP 46% LTA 20 µmol ADP 59% Price et al. VerifyNow P2Y12 235 U Patti et al. 240 U Between 15% and 50%

IPP?

polymorphismes « fainéants » du CYP450 (CY2C19) Le Clopidogrel est une prodrogue qui a besoin d’être métabolisée polymorphismes « fainéants » du CYP450 (CY2C19) Clopidogrel ==> non ou moins métabolisé « Mauvais répondeur » Patient non ou moins protégé 21 21

Mega JL et al N Engl J Med RR thrombose de stent 3.3 Simon T et al. N Engl J med RR MACE 3.6 Collet JP et al. Lancet RR Thrombose de stent x 6 23 23

Gurbel et al. ACC 2009

CHARISMA substudy

Pourquoi? Stent

LATE (till 15m) ST : BMS vs. DES BMS DES

Interaction stent DAP

Qu’eut-il fallu faire chez ce patient? Dépister la résistance Test fonctionnel : lequel? quel seuil? Test génétique …puis adapter le traitement Tenir compte d’une possibilité de résistance sans la rechercher

Prasugrel

Double clopidogrel Aleil et al. JACC interv. 2009

Qu’eut-il fallu faire chez ce patient? Dépister la résistance Test fonctionnel : lequel? quel seuil? Test génétique …puis adapter le traitement Tenir compte d’une possibilité de résistance sans la rechercher Eviter un stent actif de première génération

Stent Thrombosis (ARC Definition)* Acute (0 – 24 hours) Subacute (>24 hours – 30 days) Late (>30 days – 1 year)** XIENCE V N=2458 0.29% p=0.004 TAXUS N=1229 1.10% Stent thrombosis (%) *Definite or Probable per ARC definition **Categorical data, 365 ± 28 days Information contained herein intended for use outside the US and outside Japan only 40

Secondary Endpoint Result Stent Thrombosis (Definite & probable according to ARC) Taxus Xience P = 0.002 (log-rank test) RR = 0.26 (0.11-0.64) 2.6 % Definite & probable stent thrombosis rate according to the ARC definitions was also highly significant different between both groups, with a 2.6% in the Taxus group versus 0.7% in the Xience group. This is mainly due to a difference in early stent thrombosis, as shown ……(next dia) 0.7 %

Stent Thrombosis – All NOBORI Trials 1.5% 1.0% ARC (Def/Prob) 0.5% 0.0% 30 360 720 1080 1440

24-Month Results – OCT Data Case Example Post Procedure 2 Years P.W.Serruys, TCT 2008

Que retenir à propos de la thrombose tardive? Oublier le Taxus – Il y a de meilleurs DES Une thienopyridine plus efficace À tous Aux résistants identifiés si logistiquement possible / IPP? Avec prudence en cas de risque hémorragique En se posant la question de ré-évaluer la thérapie après 6 mois