Outil de formation en antibiothérapie Quitter Outil de formation en antibiothérapie Tous droits réservés Copyright 2008-2010 Jean-Daniel KAISER

Objectifs du diaporama Mise à disposition d’un outil proposant un ensemble d’informations nécessaires à la validation des ordonnances d’antibiotiques au CHU de Nancy destiné à la formation en antibiothérapie de l’interne en poste à la validation des ordonnances

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ANTIBIOTIQUES D’USAGE FREQUENT ANTIBIOTIQUES D’USAGE RARE PATHOLOGIES / BACTERIES EVALUATION DES CONNAISSANCES ABREVIATIONS VALIDATION DE L’ORDONNANCE LES BONNES QUESTIONS BOITE A OUTILS

Antibiotiques d’usage courant β-lactamines Fluoroquinolones Aminosides Macrolides et apparentés (M.L.S.K.) Glycopeptides Tétracyclines Vers le menu

β-lactamines Pénicillines Monobactame Céphalosporines Pénèmes Vers le menu

Pénicillines Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Informations complémentaires Vers le menu

Présentation des molécules Pénicillines Présentation des molécules Pénicilline G Forme IV : 1 à 50 MUI/jour Pénicilline V Forme orale : 2 à 4 MUI/jour Pénicilline A = Amoxicilline +/- ac. clav. Forme orale : 1 à 6 g/jour Forme IV : 3 à 12 g/jour Pénicilline M = Oxacilline, Cloxacilline Forme orale : 25 à 50 mg/kg/jour Forme IV : 50 à 100 mg/kg/jour Carboxypénicilline = Ticarcilline +/- ac. clav. Forme IV : 12 à 15 g/jour Uréidopénicilline = Pipéracilline +/- tazobactam Forme IV : 12 à 16 g/jour PENICILLINE G® ORACILLINE® CLAMOXYL® AUGMENTIN® BRISTOPEN® ORBENINE® TICARPEN® CLAVENTIN® PIPERILLINE® TAZOCILLINE®

Pénicillines Pharmacodynamie Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne par fixation sur les enzymes de synthèse du peptidoglycane appelées PLP Antibiotiques bactéricides Antibiotiques temps-dépendants

Pénicillines Pharmacocinétique Les concentrations sériques sont peu différentes des concentrations tissulaires Diffusent mal dans l’œil, le SNC, la prostate L’excrétion est rénale ou biliaire selon les molécules Demi-vie courte  administrations répétées Voies d’administration IV, IM, PO

Spectre utile Spectre étroit Pénicilline G et V  streptocoques Pénicillines Spectre utile Spectre étroit Pénicilline G et V  streptocoques Résistance aux pénicillinases staphylococciques Méthicilline, Oxacilline, Cloxacilline  streptocoques, staphylocoques méti-S Spectre moyen Amoxicilline  streptocoques, entérocoques, pneumocoques, BGN sensibles (E. coli, Salmonelles…) Spectre large Co-amoxiclav  idem amox. + germes sécréteurs de β-lactamases (H. influenzae…) Spectre étendu Ticarcilline +/- clavulanate, Pipéracilline +/- tazobactam  germes nosocomiaux multirésistants (P. aeruginosa…)

Mécanismes de résistance Pénicillines Mécanismes de résistance Inactivation de l’antibiotique par une β-lactamase Altération de la cible de l’antibiotique (PLP) Diminution de la perméabilité de la bactérie à l’antibiotique

Informations complémentaires Pénicillines Informations complémentaires Remarquablement non toxiques Problème : « allergies » 5-10% selon les patients ; beaucoup moins en fait Risque croisé entre les différentes pénicillines Adaptation à la fonction rénale (fortes doses) Eradication de la flore saprophyte (Proteus, Pseudomonas…) Pénicilline A  potentialise l’effet des AVK

Céphalosporines Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu

Présentation des molécules Céphalo Présentation des molécules Céphalosporines de 1ère génération Forme orale : 1 à 3 g/jour Forme IV : 1 à 6 g/jour Céphalosporines de 2ème génération Forme orale : 500 mg à 1 g/jour Forme IV : 1,5 à 6 g/jour Céphalosporines de 3ème génération Forme orale : 200 à 400 mg/jour Forme IV : 1 à 24 g/jour Céphalosporines de 4ème génération Forme IV : 2 à 6 g/jour ORACEFAL® CEFAZOLINE® ... ZINNAT® MEFOXIN® … OROKEN® CLAFORAN® … AXEPIM® CEFROM®

Céphalo Pharmacodynamie Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne par fixation sur les enzymes de synthèse du peptidoglycane appelées PLP Antibiotiques bactéricides Antibiotiques temps-dépendants

Pharmacocinétique Bonne diffusion sauf œil, LCR (sauf C3G) Céphalo Pharmacocinétique Bonne diffusion sauf œil, LCR (sauf C3G) Demi-vie courte  administrations répétées (sauf ceftriaxone : 1 fois/jour) Elimination par voie rénale essentiellement, par métabolisation hépatique parfois Voies d’administration IV, IM, PO Stables en milieu acide mais sont pour la plupart mal résorbées dans le tube digestif

Spectre utile Céphalosporines de 1ère génération Anti-staphylococciques Streptocoque, pneumocoque Céphalosporines de 2ème génération Antibioprophylaxie Action : améliorée sur entérobactéries diminuée sur staphylocoques Céphalosporines de 3ème génération Action plus spécifique sur les bacilles gram négatif P. aeruginosa : ceftazidime+++ Céphalosporines de 4ème génération Spectre le plus large des céphalosporines Excellente activité sur les bacilles gram négatif Bonne action sur les cocci gram positif Résistance constante vis-à-vis des entérocoques et de Listeria monocytogenes

Mécanismes de résistance Céphalo Mécanismes de résistance Baisse de la perméabilité de la membrane Modification des porines : Pseudomonas, Serratia Sécrétion de céphalosporinases Chromosomiques inductibles : Enterobacter, Serratia Chromosomiques constitutives : Pseudomonas Plasmidiques transférables : Entérobactéries BLSE Modification des PLP Faible affinité pour les PLP2’ = SAMR Résistance naturelle : Enterococcus, Listeria

Indications habituelles Céphalo Indications habituelles 1ère génération cefazoline, cefalotine Antibioprohylaxie essentiellement 2ème génération cefamandole, cefuroxime Sphère ORL essentiellement Antibioprophylaxie 3ème génération Infections communautaires : ceftriaxone, cefotaxime Infections nosocomiales : ceftazidime 4ème génération cefepime, cefpirome Infections nosocomiales à germes multirésistants

Informations complémentaires Céphalo Informations complémentaires Réaction allergique (cutanée surtout) croisée dans 5 à 10% des cas Pas d’utilisation en cas d’antécédent de réaction anaphylactique Impact écologique négatif Pression de sélection Émergence BMR, SAMR, Entérocoque

Pénèmes Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu

Présentation des molécules Pénèmes Présentation des molécules Ertapénème Forme IV : 1 g/jour Imipénème/cilastatine Forme IV et IM : 1 à 4 g/jour Méropénème Forme IV : 1 à 3 g/jour INVANZ® TIENAM® MERONEM®

Pénèmes Pharmacodynamie Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne par fixation sur les enzymes de synthèse du peptidoglycane appelées PLP Particularité Imipénème/Cilastatine Association à la cilastatine qui inhibe la déhydropeptidase, enzyme responsable de la dégradation de l’imipénème

Pharmacocinétique Diffusion tissulaire moyenne Pénèmes Pharmacocinétique Diffusion tissulaire moyenne Faible demi-vie  plusieurs administrations /jour Elimination par voie rénale Voies d’administration IV, IM Détruits en milieu acide  voie parentérale Particularité Ertapénème Demi-vie plus longue  1 administration /jour

Spectre utile Spectre le plus large Imipénème/Cilastatine Pénèmes Spectre utile Spectre le plus large Imipénème/Cilastatine Action sur gram+, gram-, anaérobies Résistance : SAMR − germes intracellulaires E. faecium − BGN producteurs de carbapénémases S. maltophilia Particularités Ertapénème Le plus actif sur les entérobactéries Pas actif sur P. aeruginosa et Acinetobacter Le moins actif sur gram+

Mécanismes de résistance Pénèmes Mécanismes de résistance Stabilité importante vis-à-vis des β-lactamases plasmidiques et chromosomiques (y compris BLSE) Efflux actif : P. aeruginosa Imperméabilité : P. aeruginosa, Enterobacter Carbapénémases : P. aeruginosa, Acinetobacter, Serratia… Modifications PLP : P. aeruginosa, très rare

Indications habituelles Pénèmes Indications habituelles Infections nosocomiales sévères Pneumopathies Infections intra-abdominales Syndrome septique Infections de la peau et tissus mous Infections urinaires et gynécologiques Neutropénie fébrile Mucoviscidose Pas indiqués dans les méningites

Informations complémentaires Pénèmes Informations complémentaires Imipénème/Cilastatine Attention à la dose de cilastatine Risque de convulsions au-delà de 4 grammes/jour

Monobactame Présentation de la molécule Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu

Présentation de la molécule Monobac Présentation de la molécule Aztreonam Forme IV : 1 à 8 g/jour Forme IM : 1 g par injection AZACTAM®

Monobac Pharmacodynamie Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne par fixation sur les enzymes de synthèse du peptidoglycane appelées PLP Antibiotique bactéricide Antibiotique temps-dépendant

Monobac Pharmacocinétique Diffusion dans tous les territoires sauf LCR et sécrétions bronchiques Demi-vie courte (environ 2h)  administrations répétées Elimination par voie rénale Voies d’administration : Non résorbé par voie orale  voie IV ou IM

Monobac Spectre utile Uniquement actif sur les bacilles gram négatif y compris P. aeruginosa Résistance : Tous les germes gram positif Les germes anaérobies Les germes intracellulaires

Mécanismes de résistance Monobac Mécanismes de résistance Inactivation de l’antibiotique par une β-lactamase Altération de la cible de l’antibiotique (PLP) Diminution de la perméabilité de la bactérie à l’antibiotique

Indications habituelles Monobac Indications habituelles Alternative de choix pour le traitement des infections graves à germes gram négatif en particulier chez les patients allergiques aux β-lactamines Utiliser avec prudence en raison du risque d’allergies croisées

Informations complémentaires Monobac Informations complémentaires Adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale

Fluoroquinolones Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu

Présentation des molécules FQ Présentation des molécules Fluoroquinolone « urinaire » Norfloxacine Forme PO : 800 mg/jour Fluoroquinolones systémiques Sans activité anti-pyocyanique Ofloxacine Forme IV et PO : 400 à 600 mg/jour Avec activité anti-pyocyanique Ciprofloxacine Forme IV : 400 à 1200 mg/jour Forme PO : 500 à 1500 mg/jour Avec activité anti-pneumococcique Lévofloxacine Forme IV et PO : 500 à 1000 mg/jour Moxifloxacine Forme PO : 400 mg/jour NOROXINE® OFLOCET® CIFLOX® TAVANIC® IZILOX®

Pharmacodynamie Inhibition des topoisomérases : FQ Pharmacodynamie Inhibition des topoisomérases : Par formation d’un complexe tertiaire Fluoroquinolone-ADN-Toposisomérase Qui stabilise la liaison ADN-Topoisomérase Antibiotiques dose dépendants (+/- temps dépendants) Bactéricidie rapide Effet post antibiotique marqué

Pharmacocinétique Excellente diffusion tissulaire FQ Pharmacocinétique Excellente diffusion tissulaire Biodisponibilité per os proche de 100% Demi-vie d’élimination variable : 4-12h Elimination urinaire ou biliaire ( péfloxacine) Adaptation de posologie en cas d’insuffisance hépatique ou rénale Voies d’administration : IV et PO

Spectre utile Bacilles gram négatif : E. coli, Klebsiella, … FQ Spectre utile Bacilles gram négatif : E. coli, Klebsiella, … Cocci gram positif : SAMS Germes intracellulaires : Legionella, … Particularités Ciprofloxacine : P. aeruginosa Moxifloxacine / Lévofloxacine : Pneumocoque Résistance SAMR, germes anaérobies, …

Mécanismes de résistance FQ Mécanismes de résistance Diminution de la perméabilité (porines) Augmentation de l’efflux Mutation de l’ADN gyrase

Indications habituelles FQ Indications habituelles Infections urinaires Cystites, pyélonéphrites, prostatites Infections osseuses Excellente diffusion, voie orale Diarrhées bactériennes Salmonellose, shigellose Infections des voies respiratoires Bactériémies / Endocardites

Informations complémentaires FQ Informations complémentaires Arthropathies / Tendinopathies / Myalgies Phototoxicité Atteintes hépatiques Allongement de l’espace QT (moxifloxacine) Effets neurologiques (surtout personnes agées) Potentialisation de l’effet des AVK Interaction avec sels de fer et topiques gastro-intestinaux (respecter un temps de 2h entre les prises)

Aminosides Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu

Présentation des molécules Aminosides Présentation des molécules Aminosides orientés gram- Amikacine Forme IV et IM : 15 mg/kg/jour Tobramycine Forme IV et IM: 3 mg/kg/jour Aminosides orientés gram+ Gentamicine Forme IV et IM : 3 mg/kg/jour Netilmicine Forme IV et IM : 4 à 6 mg/kg/jour AMIKLIN® NEBCINE® GENTALLINE® NETROMICINE®

Aminosides Pharmacodynamie Inhibition de la synthèse des protéines bactériennes au niveau du ribosome bactérien Bactéricidie rapide et importante Activité indépendante de l’inoculum Antibiotiques dose-dépendants Effet post-antibiotique marqué

Aminosides Pharmacocinétique Diffusion rapide et importante dans les liquides biologiques et la plupart des tissus (sauf méninges) Elimination rénale quasi exclusive Voies d’administration : IV, IM Résorption complète et rapide par voie IM Absorption digestive nulle (utilisation en décontamination digestive)

Spectre utile Aminosides Espèces sensibles Cocci gram positif : Staphylococcus Cocci gram négatif : Neisseria Bacilles gram positif : Listeria, Corynebacterium Bacilles gram négatif : E. coli, H. influenzae, Enterobacter, Serratia, Klebsiella, Proteus… Autres : M. tuberculosis et avium, protozoaires Espèces inconstamment sensibles P. aeruginosa, Acinetobacter Espèces résistantes Streptocoques, pneumocoques, entérocoques mais synergie avec β lactamines Anaérobies, leptospires, intracellulaires

Mécanismes de résistance Aminosides Mécanismes de résistance Altération de la cible ribosomale Baisse de l’affinité Défaut de perméabilité cellulaire Croisée avec tous les aminosides Inactivation enzymatique Résistance naturelle par absence de pénétration des streptocoques De bas niveau = synergie avec pénicillines

Indications habituelles Aminosides Indications habituelles Infections sévères à germes sensibles Neutropénie fébrile Endocardites Décontamination digestive (per os) Toujours en association (synergie avec les β-lactamines)

Informations complémentaires Aminosides Informations complémentaires Toxicité rénale et auditive Durée de traitement limitée Monitoring des posologies Dosage sérique au pic et en vallée Dose unique journalière Plus active et moins toxique

Tétracyclines Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu

Présentation des molécules TC Présentation des molécules Doxycycline Forme orale : 100 à 200 mg/jour Mynocycline VIBRAMYCINE® MYNOCINE® Tigecycline traitée dans les Antibiotiques d’usage rare

Pharmacodynamie Inhibition de la synthèse protéique bactérienne TC Pharmacodynamie Inhibition de la synthèse protéique bactérienne Fixation sur la sous-unité 30S du ribosome Antibiotiques bactériostatiques

TC Pharmacocinétique Très bonne diffusion tissulaire et intracellulaire sauf SNC Demi-vie = 20h  1 prise par jour Elimination essentiellement extra-rénale Voie d’administration : PO Très bonne biodisponibilité

Spectre utile Intracellulaires Cocci gram+ Bacille gram+ Bacille gram- TC Spectre utile Intracellulaires Cocci gram+ SAMS, pneumocoque péniS, streptocoque Bacille gram+ Bacillus anthracis, Eresypelothrix rusopathiae Bacille gram- Haemophilus influenzae, Campylobacter, Brucella, Pasteurella Anaérobies Fusobacterium, Peptostreptococcus

Mécanismes de résistance TC Mécanismes de résistance Résistances acquises (plasmide ou transposon) Efflux actif Protection protéique du ribosome Inactivation enzymatique (rare)

Indications habituelles TC Indications habituelles Infections sexuellement transmissibles à Chlamydia et Mycoplasma Infections à germes intracellulaires Brucellose, Borréliose, Coxelliose, Rickettsiose Infections respiratoires basses (en alternative) Morsures, griffures Prophylaxie du paludisme (DOXYPALU®) Acné et rosacée (action anti-inflammatoire ?)

Informations complémentaires TC Informations complémentaires Bonne tolérance générale Troubles gastro-intestinaux Atteintes des dents et des os Hypersensibilité Photosensibilisation Atteintes cutanées (Lyell / Stevens-Johnson)

Macrolides et apparentés M.L.S.K. Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu

Présentation des molécules MLSK Présentation des molécules Macrolides À 14 carbones Érythromycine, roxithromycine, clarithromycine À 15 carbones Azithromycine À 16 carbones Spiramycine, josamycine Kétolides Télithromycine Lincosanides Lincomycine, clindamycine Synergistines Pristinamycine, quinupristine / dalfopristine ERYTHROCINE® RULID® ZECLAR® ZITHROMAX® ROVAMYCINE® JOSACINE® KETEK® LINCOCINE® DALACINE® PYOSTACINE® SYNERCID®

Pharmacodynamie Inhibition de la synthèse protéique MLSK Pharmacodynamie Inhibition de la synthèse protéique Fixation à la sous-unité 50S du ribosome Bactériostatique ou faiblement bactéricide selon la molécule et l’espèce bactérienne considérées

MLSK Pharmacocinétique Bonne diffusion tissulaire et intracellulaire sauf LCR et urines Demi-vie très variable Métabolisme essentiellement hépatique Elimination biliaire et fécale Voies d’administration IV, PO Bonne biodisponibilité per os

Spectre utile Espèces sensibles Espèces modérément sensibles MLSK Spectre utile Espèces sensibles Streptocoque, mycoplasme, chlamydiae Legionella Espèces modérément sensibles Haemophilus influenzae Espèces inconstamment sensibles Pneumocoque, entérocoque, staphylocoque Espèces résistantes Enterobacter, P. aeruginosa, Acinetobacter, SAMR

Mécanismes de résistance MLSK Mécanismes de résistance Résistance enzymatique Baisse d’affinité par méthylation du ribosome Inductive ou constitutive Portée par des plasmides ou transposons Pneumocoque, staphylocoque Résistance non enzymatique Efflux actif Portée par des transposons Streptocoque, staphylocoque

Indications habituelles MLSK Indications habituelles Macrolides Angines Sinusites Pneumopathies (échec β lactamine à 48h) Infections génitales Prophylaxie et traitement M. avium chez VIH Toxoplasmose chez la femme enceinte Synergistines Infections à staphylocoque ou entérocoque multirésistant Lincosamides En association dans les infections osseuses et tissus mous (abcès)

Informations complémentaires MLSK Informations complémentaires Tolérance généralement bonne Troubles digestifs Réactions allergiques et cutanées Troubles hépatiques (posologie élevée) Inhibiteurs enzymatiques Interactions médicamenteuses nombreuses Télithromycine Insuffisance hépatique aigue, hépatite fulminante Exacerbation de myasthénie grave Troubles visuels (prise au coucher)

Glycopeptides Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu

Présentation des molécules GP Présentation des molécules Vancomycine Forme IV : Discontinu : 30 mg/kg/j en deux fois Continu : dose de charge 15 mg/kg puis 30 mg/kg/j Forme orale : 500 mg x4/jour Teicoplanine Forme IV et SC : 6 à 12 mg/kg 2x/j pendant 5 injections puis 6 à 12 mg/kg/j VANCOCIN® TARGOCID®

Pharmacodynamie Inhibition de la synthèse du peptidoglycane GP Pharmacodynamie Inhibition de la synthèse du peptidoglycane Par fixation sur le précurseur du peptidoglycane Uniquement actif sur germes gram+ N’atteingnent pas le peptidoglycane des gram- Bactéricidie lente (max à 24-48h) Antibiotiques temps-dépendants Effet post-antibiotique

Pharmacocinétique Bonne diffusion sauf LCR GP Pharmacocinétique Bonne diffusion sauf LCR Demi-vie variable d’un individu à l’autre ≈ 6h pour la vancomycine 70 à 100h pour la teicoplanine Aucune biotransformation Elimination principalement rénale Voies d’administration : IV Non résorbés par voie orale  décontamination digestive, colite pseudo-membraneuse (vancomycine) Particularité teicoplanine : biodisponibilité IM de 94%

Spectre utile Staphylocoque aureus méti-R GP Spectre utile Staphylocoque aureus méti-R Staphylocoque coagulase négative méti-R Vancomycine >> Teicoplanine Entérocoque Teicoplanine > Vancomycine Pneumocoque résistant à la pénicilline Clostridium difficile Vancomycine per os

Mécanismes de résistance GP Mécanismes de résistance Résistance enzymatique Médiée par le gène van porté par un plasmide Modification enzymatique du site de fixation du glycopeptide Libération de dipeptides circulants qui piègent les molécules antibiotiques Résistance non enzymatique Naturelle pour les germes à gram négatif Porines imperméables aux glycopeptides

Indications habituelles GP Indications habituelles Infections à staphylocoques méti-R Infections à pneumocoques péni-R Infections vraies à entérocoques ampi-R Infections à cocci gram+ chez les patients allergiques aux bétalactamines Traitement de 2ème ligne des colites pseudo-membraneuses Antibioprophylaxie des patients allergiques aux bétalactamines

Informations complémentaires GP Informations complémentaires Vancomycine En continu sur VVC ; en discontinu sur VVP Toxicité rénale et auditive Allergie (Red Man syndrome) Dosage Discontinu : Pic  40 à 50 mg/L ; Vallée  20 à 30 mg/L Continu 25 à 35 mg/L

Informations complémentaires GP Informations complémentaires Teicoplanine Injectable en IV, IM, SC Toxicité rénale Allergie, éosinophilie Dosage Pic  40 à 50 mg/L voire plus Vallée  20 à 30 mg/L (HPLC) ; 30 à 40 mg/L (FPIA)

Antibiotiques d’usage rare Clindamycine DALACINE Acide fusidique FUCIDINE Quinupristine + Dalfopristine SYNERCID Fosfomycine FOSFOCINE Tigécycline TYGACIL Colistine COLIMYCINE Daptomycine CUBICIN Linezolide ZYVOXID Vers le menu

Clindamycine DALACINE Posologie habituelle IV ou PO 600 mg x 3 à 4 / j Antibiotique de la famille des lincosanides Spectre utile : Germes anaérobies Germes aérobies cocci gram + Intérêt : Excellente diffusion tissulaire y compris le tissu osseux Très bonne biodisponibilité (90%) autorisant un relais per os précoce Utilisation : Le plus souvent, infections ostéo-articulaires sur antibiogramme en association Streptococcus SAMS

Acide fusidique FUCIDINE Posologie habituelle IV ou PO 500 mg x 2 à 3 / j Antibiotique de la famille des fusidanines Spectre utile : Germes aérobies cocci gram + Intérêt : Très bonne diffusion au niveau de tous les tissus Très bonne biodisponibilité (90%) autorisant un relais per os précoce Utilisation : Limitée aux infections staphylococciques notamment cutanées et ostéoarticulaires, en association, et sur antibiogramme Staphylocoques métiS Staphylocoques métiR

Quinupristine + Dalfopristine SYNERCID Posologie habituelle 7.5 mg/kg x 3 / j Antibiotique de la famille des streptogramines Spectre utile : Germes aérobies cocci gram+ Utilisation : Uniquement dans les cas documentés où aucun autre antibiotique n’est actif Pneumonies nosocomiales, infections de la peau et des tissus mous, infections cliniquement significatives à ERV Doit être administré par un catéther veineux central (mauvaise tolérance locale) Staphylocoques multiR Entérocoques

Fosfomycine FOSFOCINE Posologie habituelle 4 g x 3 à 4 / j Antibiotique divers Spectre utile : Staphylocoque métiR, P. aeruginosa Intérêt : Très bonne diffusion osseuse et méningée Restaure l’activité du céfotaxime sur le staph (si fosfoS) Utilisation : Sur antibiogramme Abcès cérébraux, infections osseuses

Posologie habituelle 100 mg à J1 puis 50 mg x 2 /j Tigécycline TYGACIL Posologie habituelle 100 mg à J1 puis 50 mg x 2 /j Antibiotique de la famille des tétracyclines Spectre utile : Germes aérobies cocci gram+ (y compris SAMR) BGN « communautaires » Intérêt : Bonne diffusion tissulaire 2 injections par jour Utilisation : Infections compliquées de la peau et des tissus mous en alternative

Posologie habituelle 50000 à 100000 UI/kg/j en 2 à 3 fois Colistine COLIMYCINE Posologie habituelle 50000 à 100000 UI/kg/j en 2 à 3 fois Antibiotique de la famille des lipopeptides Spectre utile : P. aeruginosa Intérêt : Reste actif sur les pyocyaniques résistant à tous les autres antibiotiques Utilisation : Mucoviscidose en IV ou inhalation (forme spécifique) Divers : néphrotoxique +++

Posologie habituelle 4 mg/kg/j (IcPTM) 6 mg/kg/j (EI) Daptomycine CUBICIN Posologie habituelle 4 mg/kg/j (IcPTM) 6 mg/kg/j (EI) Antibiotiques de la famille des lipopeptides Spectre utile : Uniquement cocci gram+ Utilisation : Infections compliquées de la peau et des tissus mous documentées à SAMR (IcPTM) Endocardites documentées à SAMR (EI) Divers Posologies différentes fonction de l’indication

Posologie habituelle IV ou PO 600 mg x 2 / j Linézolide ZYVOXID Posologie habituelle IV ou PO 600 mg x 2 / j Antibiotique de la famille des oxazolidinones Spectre utile : Uniquement cocci gram+ multirésistants Intérêt : Biodisponibilité de 100% = relais per os précoce Alternative aux GP Infections vraies à ERG Divers : Bactériostatique Myélotoxique si traitement > 14 à 28 jours

Pathologies / Bactéries Vers le menu

Infections urinaires Antibiotiques : Principaux germes cibles : Escherichia coli Proteus Staphylocoque Autres entérobactéries Antibiotiques : Fluoroquinolones Cephalosporines Cotrimoxazole

Infections respiratoires Principaux germes cibles PAC Pneumocoque Pneumopathies nosocomiales Entérobactéries Cocci gram+ BMR (Pyocyanique…) Antibiotiques PAC Amoxicilline Pneumopathies nosocomiales β-lactamines à spectre étendu en association (aminosides…)

Endocardites infectieuses Principaux germes cibles Streptocoques Staphylocoques Entérocoques Antibiotiques Pénicillines Glycopeptides Traitement long à administrer par voie intraveineuse (pas de relais per os habituellement)

Infections neuro-méningées Principaux germes cibles Méningite de l’enfant Listeria Streptocoque B Entérobactéries Staphylocoque Haemophilus Méningocoque Pneumocoque Méningite de l’adulte Antibiotiques Amoxicilline C3G Glycopeptides Cotrimoxazole Aciclovir si HSV Traitement nécessitant de fortes posologies par voie veineuse

Infections ostéo-articulaires Antibiotiques β lactamines Fluoroquinolones Rifampicine Clindamycine Glycopeptides Principaux germes cibles Staphylocoques Streptocoques Traitement long intérêt des antibiotiques permettant un relais per os

Infections abdominales Principaux germes cibles Polymicrobien Anaérobies Entérocoque Staphylocoque Streptocoque Pyocyanique Levures Antibiotiques β lactamines + inhibiteurs des β lactamases C3G Imidazolés Aminosides Fluoroquinolones Classiquement : C3G + imidazolé β lactamine (+ inhibiteur) + aminoside ou fluoroquinolones

Infections peau et tissus mous Principaux germes cibles Streptocoque Staphylocoque Si nécrosant Anaérobies Entérobactéries Antibiotiques Amoxicilline +/- ac. clav. Pénicilline G Pyostacine

Validation de l’ordonnance Présentation de l’ordonnance Comment valider l’ordonnance Vers le menu

L’ordonnance spécifique ANTIBIOTIQUES Identité Patient Identification du service Antibioprophylaxie Durée de traitement limitée Référence AntibioGuide Prescription probabiliste Justifications particulières Prescription documentée Identification du prescripteur

Comment valider l’ordonnance S’intéresser au patient Age, Poids, État physiopathologique Historique médicamenteux Données biologiques et bactériologiques S’intéresser aux antibiotiques prescrits Valider les posologies Identifier une synergie, un antagonisme, une indifférence S’enquérir de l’adéquation entre les antibiotiques prescrits et le site infectieux (et/ou la pathologie et/ou les germes isolés) renseigné par rapport au référentiel régional AntibioGuide Demande de renseignements complémentaires en cas de besoin

Avant d’appeler… « Décortiquer » la logique de l’antibiothérapie mise en œuvre Se « préparer » aux différentes éventualités Faire des suppositions en fonction de l’état physiopathologique du patient, des pathologies du service… Poser les bonnes questions à l’interlocuteur

Les bonnes questions… Pour compléter le remplissage de l’ordonnance Site infectieux Germe éventuel et son antibiogramme… Pour connaitre l’état physiopathologique du patient : Fièvre, leucocytes, état général, état local Présence de matériel invasif Insuffisance rénale, hépatique Comorbidités, allergies Précautions particulières : Voies d’administration … Vers le menu

Evaluation des connaissances Les cas présentés ci-après sont issus de situations rencontrées lors du travail de l’interne au poste des antibiotiques A chaque fois, veuillez : Expliquer votre raisonnement pour juger de la pertinence de la prescription, Présenter les éventuelles questions que vous poseriez au médecin ainsi que les propositions que vous pourriez lui faire.

Cas n°1 Infection documentée Germe Ceftriaxone IV 1g/jour Site infectieux : urinaire Germe Entérocoque Profil de résistance non renseigné

Cas n°2 Infection probabiliste Site infectieux Amox. / Ac. Clav. IV 1g x 3/jour Métronidazole IV 500mg x 3/jour Site infectieux Pulmonaire

Cas n°3 Infection documentée Autres renseignements Vancomycine IV 2g/jour Linézolide IV 600mg x 2/jour Autres renseignements Bactériémie à SAMR Vancocinémie : 15 mg/L

Cas n°4 Infection documentée Autres renseignements Vancomycine per os 2g/jour Autres renseignements Bactériémie à SAMR Vancocinémie : 25 mg/L Historique : vancomycine IV 2g/jour

Cas n°5 Infection documentée chez un homme Autres renseignements Céfixime cp : 200mg – 0 – 100mg Ofloxacine cp : 200mg – 0 – 200mg Autres renseignements Infection urinaire à E. coli amox. S, ceftriaxone S Historique : ceftriaxone IV + ofloxacine IV Patient apyrétique depuis 48h

Cas n°6 Infection probabiliste Autres renseignements Ceftazidime SC 6g /jour Ofloxacine cp 200mg x 2/jour Autres renseignements Pneumopathie nosocomiale tardive

Cas n°7 Infection documentée Autres renseignements Rifampicine IV 600mg x 2/jour Autres renseignements Bactériémie à SAMR

Cas n°8 Infection probabiliste Autres renseignements Amox. / Ac. Clav. cp 1g x 3/jour Autres renseignements Infection urinaire Patient porteur d’une sonde urinaire Patient apyrétique

Cas n°9 Infection documentée, ordonnance du 15/01/08 Vancomycine IV 2,5g/jour Autres renseignements Bactériémie à SEMR Vancocinémie (15/01/08) : 25 mg/L Biologie/bactériologie (12/01/08) 1 hémoculture positive CRP = 20mg/L Leucocytes = 9000 G/L Polynucléaires neutrophiles = 6500 G/L

Cas n°10 Infection documentée Autres renseignements Amox. / Ac. Clav. per os 1g x 3/jour Autres renseignements Leucocyturie = 105 /mL Bactériurie = 104 UFC/mL Culture : + de 3 espèces bactériennes

Cas n°11 Infection documentée Autres renseignements Cubicin 500mg /jour Autres renseignements Bactériémie à SAMR Sur l’ordonnance, le prescripteur précise : « Vu avec le service de Maladies Infectieuses et Tropicales »

Antibioguide Ensemble de situations cliniques avec pour chacune d’elles une antibiothérapie issue de conférences de consensus, selon des choix locaux Informations sur les posologies de l’adulte, de l’enfant, et du patient insuffisant rénal

Abréviations ampi-R : Résistant à l’ampicilline BGN : Bacille Gram Négatif BLSE : Béta Lactamase à Spectre Etendu BMR : Bactérie MultiRésistante CMI : Concentration Minimale Inhibitrice EI : Endocardite Infectieuse ERG : Entérocoque Résistant aux Glycopeptides fosfo-S : Sensible à la fosfomycine FPIA : Fluorescence Polarization ImmunoAssay GP : GlycoPeptide HPLC : High Performance Liquid Chromatography IcPTM : Infection compliquée de la Peau et des Tissus Mous LCR : Liquide Céphalo-Rachidien méti-R : Résistant à la méticilline péni-R : Résistant à la pénicilline PAC : Pneumopathie Aigue Communautaire PLP : Protéine Liant les Pénicillines SAMR : Staphylocoque Aureus Méticilline Résistant SAMS : Staphylocoque Aureus Méticilline Sensible SNC : Système Nerveux Central VVC : Voie Veineuse Centrale VVP : Voie Veineuse Périphérique

Sources AntibioGuide 2008 Antibioguarde 2006 Cours Infectiologie UE Internat Cours D.U. Antiobiothérapie 2006/07 Conférences de consensus SPILF Vers le menu