Intérêt de l’échographie en systématique aux urgences dans les pyélonéphrites aigues de l’adulte Constance Postel Vinay T1 SAU-SMUR CHI Poissy Tutrice : M-P Poloujadoff Avril 2013

Plan Cas clinique Intérêt de l’échographie dans les pyélonéphrites aigues Guidelines / pays Comparaison de l’écho et du TDM Conclusion Bibliographie

Cas clinique (1) M. H. 29ans, sans ATCD, se présente au SAU pour douleur lombaire gauche depuis 2 jours apparue brutalement, associée à un état fébrile A la clinique - conscient, orienté, bonne hémodynamique, eupnéique, T à 38.4°C - douleur à l’ébranlement lombaire gauche irradiant dans la vessie

Cas clinique (2) À la biologie, - BU : sang 3+, leuco 1+, nitrites traces - NFS : GB 14000/mm3 - créatinine : 67 μmol/l - CRP : 56mg/l

Cas clinique (3) À l’échographie

Cas clinique (4) PEC ambulatoire - antalgiques / antipyrétiques - ATB : rocéphine 1g/24h jusqu’au résultats de l’antibiogramme - écho et iono sg de contrôle à 48heures

Intérets de l’échographie (1) Diagnostic positif - Pyélite : épaississement des parois pyéliques +/- calicielles - Néphrite (positif si images franches en écho) : foyer hyperéchogène, aspect strié du parenchyme rénal… - Taille des reins : évaluation par rapport aux abaques publiés par Han et comparaison rein droit / rein gauche - Dilatation et Épaississement des parois urétérales Diagnostic différentiel

Intérets de l’échographie (2) Recherche de complications - Abcès rénal ou péri rénal - Pyonéphrose - Nécrose papillaire - Dilatation des cavités pyélocalicielles - Pyélonéphrite emphysémateuse

Complications de la pyélonéphrite aigue à l’échographie (1) Abcès rénal

Complications de la pyélonéphrite aigue à l’échographie (2) Pyonéphrose

Complications de la pyélonéphrite aigue à l’échographie (3) Nécrose papillaire

Complications de la pyélonéphrite aigue à l’échographie (4) Dilatation pyélocalicielle

Guidelines / pays (1) Pyelonéphrite aigue simple VS Pyelonéphrite aigue compliquée - liées à la pathologie Choc septique, septicémie, rétention urinaire sur obstacle, abcès rénal, forme hyper algique - liées au terrain sujet diabétique, sujet immunodéprimé, OH chronique, transplanté rénal, âge < 18mois ou > 75 ans, grossesse, uropathie ou rein unique, risque de sensibilité diminuée aux ATB (hospitalisation ou ATB récent), conditions socio-économiques défavorables

Guidelines / pays (2) Recommandations / études Pyélonéphrite aigue simple Pyélonéphrite aigue compliquée Françaises, Européennes (diapo 20) Échographie simple dans les 24heures (Grade C) Uro-TDM ou écho si CI à l’uro-TDM (Grade A-III). Américaines (diapo 21) Pas d’imagerie si bonne réponse clinique dans les 72h TDM abdominopelvien +/- injection (Scale 8) Chinoises (diapo 22) Echo-doppler avec produit de contraste des voies urinaires aux urgences Echo-doppler des voies urinaires avec produit de contraste ou uro-TDM

Comparaison écho avec injection de produit de contraste et TDM +/- inj dans la pyélonéphrite aigue Etude allemande de 2007, niveau 1b Etude de cohorte (100 patients) 0 faux-positif détecté avec l’US/CPS Sensibilité de l’écho injectée : 98% / 11-40% si écho seule Spécificité de l’écho injectée : 100% VPP : 100% VPN : 89% Pas d’irradiation  à développer ?!

Conclusion PNA simple : échographie simple dans les 24h PNA compliquée : uroTDM en urgences ou échographie avec injection de produit de contraste (en cours de développement en Allemagne et en Asie Importance de la formation des urgentistes à l’écho…

Bibliographie (1) Ultrasound assessment in renal infections.Granata A, Floccari F, Insalaco M, Clementi A, Di Lullo L, D'Amelio A, Zamboli P, Logias F, Romano M, Fiorini F. U.O.C. Nefrologia e Dialisi, Ospedale San Giovanni di Dio, Agrigento, Italy. antonio.granata4@tin.it Clinical use of ultrasonography associated with color Doppler in the diagnosis and follow-up of acute pyelonephritis. Dell'Atti L, Borea PA, Ughi G, Russo GR. Urology Unit, Arcispedale "S. Anna", Ferrara, Italy. dellatti@hotmail.com. 2010 Dec;82(4):217-20. Imaging of urinary tract infection in the adult. Browne RF, Zwirewich C, Torreggiani WC. Department of Radiology, The Adelaide and Meath Hospital, Tallaght, Dublin 24, Ireland. 2004 Mar;14 Suppl 3:E168-83. Radiologic evaluation of patients with renal infections. Kawashima A, LeRoy AJ. Department of Radiology, Mayo Medical School, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USA. kawashima.akira@mayo.edu. 2003 Jun;17(2):433-56. Acute complicated pyelonephritis: contrast-enhanced ultrasound. Fontanilla T, Minaya J, Cortés C, Hernando CG, Arangüena RP, Arriaga J, Carmona MS, Alcolado A. Servicio de Radiología, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid, Spain. tfontanilla@telefonica.net. 2012 Aug;37(4):639-46. doi: 10.1007/s00261-011-9781-2. The role of emergency ultrasound for evaluating acute pyelonephritis in the ED. Chen KC, Hung SW, Seow VK, Chong CF, Wang TL, Li YC, Chang H. Emergency Department, Shin Kong Wu Ho-Su Memorial Hospital, Taipei 11101, Taiwan. 2011 Sep;29(7):721-4. doi: 10.1016/j.ajem.2010.01.047. Epub 2010 May 1.

Bibliographie (2) Acute focal nephritis: its true sonographic face. Rathaus V, Werner M. Department of Diagnostic Imaging, Meir Medical Center, Kfar Saba, Israel. rathaus@bezeqint.net. 2007 Oct;9(10):729-31. Acute pyelonephritis: comparison of diagnosis with computed tomography and contrast-enhanced ultrasonography. Mitterberger M, Pinggera GM, Colleselli D, Bartsch G, Strasser H, Steppan I, Pallwein L, Friedrich A, Gradl J, Frauscher F. Department of Urology, University of Innsbruck, Innsbruck, Austria. michael.mitterberger@uibk.ac.at. 2008 Feb;101(3):341-4. Epub 2007 Oct 17. The use of renal ultrasound for adult acute pyelonephritis. García-Ferrer L, Primo J, Juan Escudero JU, Ordoño Domínguez F, Esteban JM. Servicio de Radiodiagnóstico, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España. garcia_luifer@gva.es. 2007 Jun;60(5):519-24. American College of radiology (ACR) recommendations European Association of Urology (EAU) recommendations http://www.esculape.com/uronephro/infections-urinaire-adulte-afssaps2008.pdf http://guideline.gov/content.aspx?id=37923. Appropriateness of radiologic examinations for imaging in acute pyelonephritis. Nikolaidis P, Casalino DD, Remer EM, Bishoff JT, Coursey CA, Dighe M, Eberhardt SC, Goldfarb S, Harvin HJ, Lazarus E, Leyendecker JR, Lockhart ME, Majd M, Oto A, Porter C, Ramchandani P, Sheth S, Vikram R, Expert Panel on Urologic Imaging. ACR Appropriateness Criteria® acute pyelonephritis. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2012. 6 p.

Bibliographie (3) http://pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/bf0c7a86-2a8c- 4f3c-9113-fef6a1e66128.pdf http://www.cuen.fr/umvf/spip.php?rubrique181 Pyélonéphrites aiguës. F. Bruyère*, G. Cariou, J.-P. Boiteux, A. Hoznek, J.-P. Mignard, L. Escaravage, L. Bernard, A. Sotto, C.-J. Soussy, P. Coloby et le CIAFU, CHU Bretonneau, 2 boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex, France. Progrès en Urologie (2008) 18 Suppl. 1, S14-S18. http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/data/PU/2008/001800S1/08705074/ main.pdf http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/CoreCurriculumTheUltrasound/sid140237.ht ml

Indications de l’échographie (1) Recommandations françaises (AFFSAPS, juin 2008) - PYELONEPHRITE AIGUË SIMPLE Examens recommandés : BU, ECBU et, dans les 24h, échographie systématique des voies urinaires (Grade C) - PYELONEPHRITE AIGUË COMPLIQUEE Examens recommandés : BU, ECBU, hémocultures (Accord professionnel) et uro-TDM ou échographie des voies urinaires si contre-indication à l’uro-TDM, en urgence (Grade A-III).

Indications de l’échographie (2) US guidelines (ACR, 2012) - Uncomplicated patient with acute pyelonephritis Studies show that imaging adds little to management if the patient responds to therapy within 72 hours. If there is a role for imaging in some circumstance, CT abdomen and pelvis without and with contrast is most likely to provide the most information. - Complicated patient (e.g., diabetes or immunocompromised or history of stones or prior renal surgery or not responding to therapy) with acute pyelonephritis CT abdomen and pelvis without and with contrast is usually appropriate (Scale 8) US kidneys and bladder retroperitoneal with KUB may be appropriate (Scale 6)

Indications de l’échographie (3) Etudes chinoises (2010) - PYELONEPHRITE AIGUË SIMPLE Si bonne formation du personnel, grand impact de l’échographie aux urgences pour le diagnostic, la recherche d’anomalie et la prise en charge - PYELONEPHRITE AIGUË COMPLIQUEE Echo-doppler des voies urinaires avec produit de contraste ou uro-TDM