La schizophrénie: quelle prise en charge précoce? Et Pourquoi?... Thomas CHARPEAUD Aurillac, le 10 octobre 2013

Conflits d’intérêt Consultant et interventions ponctuelles pour les Laboratoires: Lündbeck Janssen-Cilag Bristol Myers Squib. Aurillac, le 10 octobre 2013

La schizophrénie Prévalence vie entière: 0,30 – 0,66%. Incidence: 10,2 – 22,0 pour 100000 personnes année. 8ème cause d’incapacité ajustée à l’âge. Coût de santé majeur: 77 297 $ par malade et par an en Australie, dont la moitié est liée à la baisse de productivité… Van Os J et Kapur S 2009, Rössler et al 2005, Neil et al. 2013. Aurillac, le 10 octobre 2013

La schizophrénie Critères diagnostiques du DSM-IV: 2 ou plus des symptômes suivants (pendant au moins un mois): Idées délirantes Hallucinations Discours, comportement désorganisés Symptômes négatifs Dysfonctionnement social / des activités Perturbation persiste pendant au moins 6 mois, avec au moins 1 mois de symptômes Aurillac, le 10 octobre 2013

Modèle théorique de la schizophrénie et de son déterminisme… Van Os J et Kapur S 2009. Aurillac, le 10 octobre 2013

La schizophrénie: le scénario catastrophe… ARRET TRAITEMENT PRODROMES DUP Aurillac, le 10 octobre 2013

Plan Modalités évolutives de la schizophrénie Les facteurs de mauvais pronostic Quelle prise en charge des premiers épisodes psychotiques? Aurillac, le 10 octobre 2013

Historique: Kraepelin et la notion de démence précoce Psychose chronique survenue chez un adolescent ou un jeune adulte caractérisée par de graves troubles intellectuels et affectifs évolution progressive vers un effondrement psychique. Symptômes : troubles de la mémoire, du langage, du raisonnement accès de négativisme, de maniérisme période d’excitation

220 patients au diagnostic de schizophrénie, suivis sur 20 ans. L’enquête de Lausanne 220 patients au diagnostic de schizophrénie, suivis sur 20 ans. Évolution « oscillante » pour 47%. Évolution favorable pour près de 50% des malades. Critiques méthodologiques nombreuses, notamment sur les critères diagnostiques utilisés… Ciompi et Muller 1976 Aurillac, le 10 octobre 2013

La schizophrénie: Quelle évolution? 18 études. Suivi supérieur ou égal à un an, après un diagnostic initial de schizophrénie. Évolution hétérogène: Défavorable dans moins de 50% des cas Favorable dans moins de 50% des cas Van OS J et Kapur S 2009 Aurillac, le 10 octobre 2013

Modélisation théorique de l’évolution de la maladie en fonction d’une analyse dimensionnelle Van Os J et Kapur S 2009 Aurillac, le 10 octobre 2013

Message n°1 La schizophrénie n’est pas associée à une évolution péjorative systématique. Existence de facteurs prédictifs de réponse au traitement? Ces facteurs peuvent-ils influencer la prise en charge thérapeutique? Aurillac, le 10 octobre 2013

1. La mauvaise observance au traitement 1. La mauvaise observance au traitement. « Drugs don’t work in patients who don’t take them… » C. Everett Koop Phénomène « dynamique » Influencé par: Un faible niveau d’insight, Une attitude négative vis-à-vis des médicaments, Des antécédents de mauvaise observance, Une hygiène de vie inadaptée, Un faible niveau d’alliance thérapeutique Une mauvaise tolérance Un nombre important de prises quotidiennes La « pression de l’entourage » Les éventuels troubles cognitifs La « stigmatisation dans la société »… Keith & Kane J Clin Psychiatry 2003 Lacro et al. J Clin Psychiatry 2002 Aurillac, le 10 octobre 2013

2. Les comorbidités psychiatriques. ADDICTIONS DEPRESSION TOC PHOBIE SOCIALE Aurillac, le 10 octobre 2013

3. La durée de Psychose non-traitée (DUP) Une durée de Psychose non-traitée inférieure à 60 jours est corrélée avec l’absence de récidive après 1er épisode psychotique, sur une durée de 7 ans. Aurillac, le 10 octobre 2013

4. Autres… Age au début de la maladie Sévérité de la maladie Aurillac, le 10 octobre 2013

Message n°2 Un certain nombre de facteurs influencent la réponse au traitement et donc le pronostic de la maladie. Comment prendre en charge les 1ers épisodes psychotiques en fonction de ces facteurs? Aurillac, le 10 octobre 2013

Objectifs Traiter le plus rapidement possible Obtenir la rémission la plus complète possible Maintenir la rémission le plus longtemps possible Aurillac, le 10 octobre 2013

Intérêts de repérer les facteurs de risque de mauvaise observance: Le niveau de rémission obtenu au bout de la deuxième année est corrélé avec le pronostic à long terme. Intérêts de repérer les facteurs de risque de mauvaise observance: Niveau de fonctionnement prémorbide faible Maladie addictive comorbide Symptômes délirants sévères et niveau de méfiance élevé. Au bout de 2 ans, les patients présentant ces facteurs de risque: Sont plus souvent hospitalisés Ont une évolution plus critique de la maladie. Aurillac, le 10 octobre 2013

1er épisode psychotique Chimiothérapie retard Education thérapeutique du patient Psychoéducation de la famille Sociothérapie Prise en charge des addictions Prise en charge des comorbidités psychiatriques Remédiation cognitive Activité physique adaptée Psychothérapie Aurillac, le 10 octobre 2013

Étude prospective ouverte (2008): 50 patients: 2 groupes: 22 traités par rispéridone retard (dose moyenne: 28,98 mg/15 jours, SD +/- 6,00) 28 traités par rispéridone orale (dose moyenne: 2,79 mg/jour, SD +/- 0,92) Suivi pendant 2 ans après un 1er épisode psychotique Critères de jugement: Adhérence au traitement (mesurée par le nombre de consultations pour injection, ou renouvellement traitement) Taux de rechute: augmentation d’au moins 5 points des scores positifs de la PANSS, score à la GAF inférieur ou égal à 30 Scores à la PANSS, GAF, et CGI.

Meilleure amélioration des scores à la PANSS, GAF et CGI dans le groupe RLAI. Niveau d’adhérence et taux de rechute à 1 an et 2 ans significativement meilleurs dans le groupe RLAI.

Oral Versus Injectable Antipsychotic Treatment in Early Psychosis: Post Hoc Comparison of Two Studies Robin Emsley, MD; Petrus Oosthuizen, MD; Liezl Koen, MD; DanaJ.H. Niehaus, MD; Rossella Medori, MD; and Jonathan Rabinowitz, PhD Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 12, 2008 Comparaison de 2 études aux critères d’inclusion et d’exclusion identiques: 1ère étude: ouverte suivant 50 patients ayant présenté un 1er épisode psychotique, sur 2 ans et traités par RLAI (Emsley et al. J Clin Psychopharmacol 2008): évaluation efficacité & tolérance 2ème étude: randomisée, contrôlée, en double aveugle, sur 555 patients ayant présenté un 1er épisode psychotique (Schooler et al. Am J Psychiatry 2005), répartis en 2 groupes: Un groupe traité par rispéridone oral L’autre par halopéridol oral Évaluation efficacité & tolérance. Objectif: comparer l’évolution des patients traités par RLAI dans la 1ère étude à ceux traités par rispéridone orale dans la 2ème.

1ère étude: suggère un bon niveau d’efficacité et de tolérance de RLAI Oral Versus Injectable Antipsychotic Treatment in Early Psychosis: Post Hoc Comparison of Two Studies Robin Emsley, MD; Petrus Oosthuizen, MD; Liezl Koen, MD; DanaJ.H. Niehaus, MD; Rossella Medori, MD; and Jonathan Rabinowitz, PhD Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 12, 2008 1ère étude: suggère un bon niveau d’efficacité et de tolérance de RLAI 2ème étude: suggère une supériorité de la rispéridone par rapport à l’halopéridol en termes: De taux de rechute (42% pour rispéridone vs 55% pour halopéridol) De durée moyenne avant rechute (466 jours pour rispéridone vs 205 pour halopéridol) De tolérance (neurologique notamment).

Résultats favorables à RLAI concernant: Oral Versus Injectable Antipsychotic Treatment in Early Psychosis: Post Hoc Comparison of Two Studies Robin Emsley, MD; Petrus Oosthuizen, MD; Liezl Koen, MD; DanaJ.H. Niehaus, MD; Rossella Medori, MD; and Jonathan Rabinowitz, PhD Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 12, 2008 Résultats de la comparaison RLAI versus rispéridone / halopéridol oral: Résultats favorables à RLAI concernant: L’adhérence au traitement à 12 et 24 mois La diminution des scores à la PANSS Le taux de rémission à la fin de l’étude Et le taux de rechute parmi les répondeurs.

Message n°3 Un traitement antipsychotique retard permet de réduire le risque de rechute lié à la mauvaise observance L’observance au traitement est un facteur essentiel au pronostic. Quels sont les autres moyens thérapeutiques? Aurillac, le 10 octobre 2013

L’éducation thérapeutique Droit fondamental du malade d’être informé de la maladie et de ses traitements (charte du patient hospitalisé, code de déontologie médicale, code de la santé publique, résolution 46/119 de l’ONU). L’éducation thérapeutique vise à répondre à ce droit, mais également se fixe pour objectifs: L’amélioration de la qualité de vie des malades, L’amélioration de leur pronostic fonctionnel, La consolidation de l’alliance thérapeutique, L’optimisation du traitement médicamenteux. Il s’agit d’un travail « au quotidien » avec le malade, en consultations individuelles, ou de manière plus structurée, lors de programmes de groupes d’éducation thérapeutique…

ETP et Schizophrénie La prise en charge de la schizophrénie est multifocale: pharmacologique, psychothérapique, sociale… L’éducation thérapeutique est un volet de la prise en charge, permettant probablement d’aboutir à: Une meilleure observance au traitement, Une diminution du risque de rechute, Un meilleur fonctionnement social, Une meilleure évaluation de la qualité de vie, Une plus grande satisfaction des patients vis-à-vis des soignants. Xia et al. 2011

ETP & Observance Xia et al. 2011

ETP et Risque de rechute (avec réadmission à l’hôpital) Xia et al. 2011

Exemple de l’activité physique adaptée Différent d’une activité sportive. Objectif de prévenir les complications métaboliques. Permet de réduire les symptômes négatifs et thymiques. Aurillac, le 10 octobre 2013

Exemple de l’activité physique adaptée Comparaison avant/après (v2-v1) sur les facteurs de la PANSS et les sous échelles de la PANSS et l’échelle CGI. Test t de Wilcoxon (valeurs répétées) Diminution significative de 2 points sur les symptômes négatifs et l’échelle générale de la PANSS. Différence de 4,5 points sur la PANSS totale ( soit delta de 6%).

Autres aspects de la prise en charge Soutien aux familles. Réinsertion sociale et professionnelle la plus rapide possible. Prise en charge des addictions: entretiens motivationnels… Vers des unités spécifiques de prise en charge des 1ers épisodes psychotiques… Abdel-Baki 2011. Aurillac, le 10 octobre 2013

Message n°4 La prise en charge des 1ers épisodes psychotiques doit être INTENSIVE et multidisciplinaire. L’objectif est: L’obtention du meilleur niveau de rémission à court terme, Le maintien de la rémission sur le long terme. Aurillac, le 10 octobre 2013

Le maintien de la réponse Revue de la littérature, 6 études évaluant l’évolution après un 1er épisode psychotique. Risque de rechute à 1 an, évalué à 77% en cas de discontinuation de traitement . Pas de recommandation claire après un 1er épisode psychotique… « Patients who have made a functional recovery and have been in remission on medication for at least one to two years may be considered candidates for a trial of no medication. » Canadian clinical practice 1998 Pour l’American Psychiatric Association, 2 possibilités (Lehman et al. 2004): « indefinite antipsychotic maintenance medication, Or discontinuation following at least one year of symtom remission. »

Perspectives d’avenir Traiter avant l’apparition de la maladie… Réduire au maximum la DUP et améliorer le pronostic sur le long terme… Stigmatisation du diagnostic, risque de faux positifs, risque d’exposition non-justifiée aux effets secondaires des traitements… Vers des biomarqueurs de la maladie… Rössler et al. 2005 Aurillac, le 10 octobre 2013

Conclusion La prise en charge des 1ers épisodes psychotiques doit être précoce, intensive et multidisciplinaire. Le pronostic à long terme dépend du niveau de rémission obtenu dans les 2 ans suivant le 1er épisode. La rémission doit être maintenue le plus longtemps possible en évitant au maximum le risque de mauvaise observance. Aurillac, le 10 octobre 2013

Merci de votre attention Aurillac, le 10 octobre 2013