KETAMINE POUR L’INDUCTION A SEQUENCE RAPIDE Interne: Patrick SPORTOUCH (avec le Dr Patricia JABRE) PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 ATTENTION Le diaporama que vous consultez a été réalisé par un interne / résident en médecine générale du SAMU 94, encadré par un médecin senior. Il ne constitue ni une procédure de service, ni une recommandation médicale. PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 IOT (n=802): 96% ISR 90% 8% 0,5% 1,5% PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 Acad Emerg Med 2006

PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 Modalités de la sédation et/ou de l'analgésie en situation extrahospitalière Conférence d’experts 1999 Induction à Séquence Rapide (ISR) Etomidate et Sucinylcholine Entretien : Midazolam :0,1mg/kg/h Fentanyl : 2 à 5 microg/kg/h PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 Modalités de la sédation et/ou de l'analgésie en situation extrahospitalière Conférence d’experts 1999 « Les techniques d'intubation en séquence rapide (ISR) associant un hypnotique d'action rapide (étomidate ou kétamine), un curare d'action brève (suxaméthonium) et la manœuvre de Sellick rendent l'intubation trachéale plus facile qu'un hypnotique utilisé seul (I, B) » « Lorsque le patient est choqué, on peut conseiller d'utiliser soit la kétamine soit l'étomidate pour l'induction » PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94

KETAMINE une vieille drogue qui n’a pas livré tous ses mystères …!! Découverte en 1962 Commercialisée en 1970 : coût « extrêmement » modéré Usage illicite pendant la guerre du Vietnam Déclin anesthésique en 1980 Popularité en addiction +++ en 1990 (Super K (ou Special K), Lady K… dans les rave-parties) Très utilisée dans des situations d’exception (guerres, catastrophes) Arrêté du 8 Août 1997 : sur liste des stupéfiants PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 KETAMINE La kétamine est à part au sein de la famille des anesthésiques Mécanismes d’action complexes : Antagoniste non compétitif du Rc N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) Rc cholinergiques (nicotiniques et muscariniques) Rc monoaminergiques Rc opioïdes Canaux sodiques et calciques Mais : N’interagit pas ou peu avec les Rc GABAergiques PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 KETAMINE Spécificité Chez le brûlé Dans l’asthme aigu grave Plusieurs voies d’injection possibles : - IV : 1 à 3 mg/kg en IV lent pour l’ISR - IM : 3 à 10 mg/kg pour l’ISR - SC PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 KETAMINE 2 isoméres S(+)kétamine R(-)kétamine Anesthésique général d’action rapide Demi-vie de distribution : 7 à 11 min Demi-vie d’élimination : 1 à 2 heures Stabilité hémodynamique Indiqué chez l’enfant < 2 ans Posologie: 2-3 mg/kg en IVL (1 mn) pour l’induction PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94

KETAMINE La kétamine passe encore pour un bandit de grand chemin !! « Analgésique de surface, la kétamine, ça fait convulser, ça augmente la PIC, c’est mauvais pour la fréquence cardiaque, la pression artérielle, ou pire, ça fait délirer. » PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 KETAMINE Polémique SYSTEME NEUROLOGIQUE SYSTEME CARDIOVASCULAIRE EFFETS PSYCHODYSPLEPTIQUES PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94

KETAMINE Effet neuroprotecteur Il y a 30 ans : Augmentation de la consommation d’oxygène cérébrale, du débit sanguin cérébral et de la pression intra-crânienne chez les TCG Etudes récentes : Kétamine n’est plus contre-indiquée chez les TCG à condition d’une sédation appropriée et d’un contrôle optimal de la capnie Revising a dogma: kétamine for patients with neurological injury? Himmelseher S. Anesth Anal 2005;101:524-34 Ketamine for rapid sequence induction in patients with head injury in the emergency department. Sehdev RS. Emerg Med Australas 2006;18:37-44 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94

KETAMINE Effet neuroprotecteur Lors d’ischémie transitoire ou d’un traumatisme crânien expérimental (antagoniste NMDA) : Diminution de la dégénérescence neuronale postischémique Amélioration du pronostic fonctionnel des animaux Limitation de l’apoptose postischémique (diminution des cytokines) Church J, et al. Anesthesiology 1988 Bokesch PM, et al. Anesthesiology 2000 Neurochirurgie (tumeur cérébrale ou anévrisme cérébral) Diminution modérée significative de la PIC Mayberg TS, et al. Anesth Analg 1995 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94

KETAMINE Effets cardiovasculaires Système nerveux : Augmentation de la FC et de la PA - Action sympathomimétique centrale ++ - Inhibition du recaptage des catécholamines Myocarde : très controversé – varie d’une espèce à l’autre - Effet inotrope positif : avec la (S+)-kétamine - Effet inotrope négatif : absent aux doses thérapeutiques chez l’humain Muscle lisse vasculaire : Effet vasodilatateur direct Gelissen HP et al. Anesthesiology 1996;84:397-403 Kunst G et al. Anesthesiology 1999;90:1363-70 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94

KETAMINE Effets cardiovasculaires Grande stabilité hémodynamique : - Blocage de l’effet sympathomimétique central par adjonction de benzodiazépines Zsigmond EK et al. Clin Pharmacol Ther 1974 - Association kétamine-midazolam en chirurgie cardiaque avec fraction d’éjection basse Thangathurai D, et al. Anesthesiology 1988 Faible pouvoir anti-arythmogène : en cas d’ischémie coronaire D’Amico M, et al. Eur J Pharmacol 1999 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94

KETAMINE Effets indésirables Risques psychodysleptiques au réveil : - Perturbations des sensations visuelles et auditives, de l’humeur, de l’image corporelle - Sensation de flotter - Délire, agitation - Hallucinations Pouvant survenir même à des doses « subanesthésiques » Prévenus par l’entretien de la sédation par Benzodiazépines Ketamine, its pharmacology and therapeutic uses. White P. Anesthesiology 1982 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94

KETAMINE Contre-indications Hypersensibilité connue à la kétamine HTA sévère Porphyrie PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94

« Kétamine versus Etomidate au cours de l’intubation à séquence rapide: conséquences sur la morbidité hospitalière » - KETASED Etude prospective, multicentrique, randomisée, en simple aveugle avec analyse indépendante du critère de jugement principal Sites investigateurs : SMUR Avicenne SMUR Mondor SMUR Nancy SMUR Nîmes SMUR Garches SMUR Vendée SMUR Beaujon SMUR St-Germain-en-Laye SMUR Necker SMUR Meaux SMUR Lariboisière SMUR Fort de France PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94

SCHEMA DE L’ETUDE SMUR PHASE OBSERVATIONNELLE HOSPITALIERE INDICATION D’INTUBATION EN SEQUENCE RAPIDE SMUR Equipement prêt à l’emploi et vérifié Monitorage Préoxygénation RANDOMISATION GROUPE « ETO » GROUPE « KET » Etomidate 0.3 mg/kg IV lente Kétamine 2 mg/kg IVlente puis Célocurine 1mg/kg IV direct puis Célocurine 1mg/kg IVdirect Manœuvre de Sellick Intubation endotrachéale Entretien de la sédation continue par Midazolam - Fentanyl ou Sufentanil Mesure de la difficulté de l’intubation par l’IDS PHASE OBSERVATIONNELLE HOSPITALIERE SOFA PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94

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