Infections sur cathéter veineux centraux DUACAI 17 Janvier 2013 Infections sur cathéter veineux centraux Dr S. Alfandari Infectiologue et Hygiéniste, CH Tourcoing www.infectio-lille.com

Plan Traitement Généralités Diagnostic Epidémiologie/Facteurs de risque Conséquences Prévention Mesures d’hygiène Verrous KT imprégnés Traitement

Recommandations récentes Prévention: USA: SHEA/IDSA – Marschall et al ICHE 2008 CDC 2011 France: SRLF/SFAR prev IN Réa 2008 HCSP surveillance et prévention des IAS 2010 SFHH (CCI) 2012 Traitement France Multi sociétés « états septiques graves » 2004 USA IDSA – Mermel et al CID 2009

Pathogenèse de l’infection de KT Infection extraluminale Mécanisme dominant la première semaine Site d'insertion contaminé lors de la pose Contamination secondaire plus rare (pansement) Contamination endoluminale Colonisation d'un raccord KT - Ligne veineuse Manipulations septiques (injections, déconnexion...) Flore hospitalière colonisant les mains du personnel soignant Hématogène ( <10% ) secondaire à un foyer infectieux à distance Contamination de l'infusat 4

Biofilm Apparition dès 24h Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le cathéter Adhésion et accumulation de micro-organismes Production par certaines bactéries de substances polysaccharidiques favorisant l'adhésion (slime).

Diagnostic Méthodes

Culture semi-quantitative Ablation aseptique du KT Seuil: > 15 UFC n’explore que la portion extra luminale de cathéters incomplètement validée sur les KTV en réanimation. Se:60-100% -Sp:20-50% Maki, NEJM, 1977

Culture quantitative Ablation aseptique du KT Section de l’extrémité distale (5-6 cm) Ajout d’1 ml eau stérile et « vortexage » Mise en culture de 0,1 ml sur gélose Quantification en cfu/ml, après correction de la dilution initiale (1/10) Seuil: 1000 UFC/ml Se:88%, Sp:97% Brun-Buisson, AIM, 1987

Culture KT+ corrélé à bactériémies Revue 29 études de 1990 à 2002 Culture quantitative ou semiquantitative & bactériémies Correlation: R²= 0.48, p< 0.001 BSI=0.77 + 0.73(CTC) Rijnders, CID, 2002

Diagnostic KT en place Ecouvillonnage du point de ponction ou du pavillon Examen direct VPN = 97-100%. Utile en cas de suspicion d’infection mais pas en dépistage Permet d'affirmer l'absence d'ILC en cas de suspicion clinique Non rentable en systématique. Apposition d’une gélose contact sur l’orifice d’insertion du KT Mise en culture et quantification UFC/cm² En cours d ’évaluation Guidet, Infection 1994 Raad, CID, 1995 Mahe, Rean Urg, 1998

Hémocultures quantitatives 2 HC simultanés KT et périph Si concentration bactérienne KT/Périph  5 Evoque infection Sur KT tunnelisé 1 Hc sur KT > 100 ufc/ml évoque une infection même isolée Mosca, Surgery, 1987 Douard, ICM, 1991 Quilici, CID, 1997 Capdevilla, EJCMID, 1992

Hémocultures différentielles Temps comparé de positivation des HC Automates d’hémocultures notent l’heure de positivation des flacons en lecture optique Si HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph Infection sur KT (1-b) Sensibilité = 91% Spécificité = 94% Blot, Lancet 1999

HC différentielles Type de KT & ATB préalable Raad, AIM, 2004

Définitions & critères Diagnostic Définitions & critères

Définition d’une infection de cathéter (consensus SRLF 2002) ILC non bactériémique: Culture CVC  103 ufc/ml ET Régression totale ou partielle dans les 48 h ou Orifice purulent ou tunnelite Bactériémie liée au CVC: Bactériémie dans les 48 heures ET Culture site d’insertion + au même germe ou Culture CVC  103 ufc/ml – même germe Infection non liée au CVC : CVC stérile ou <103 Culture CVC positive souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC Bactériémie liée au CVC: Bactériémie dans les 48 heures ET Rapport HC quantitative KT/HC périph 5 ou différence temps de pousse  2 h 

Epidémiologie

Surveillance des ILC Indicateur recommandé Taux d’incidence: x % nombre de nouveau cas d’infection sur CVC / nombre de patients ayant un CVC Indicateur recommandé Densité d’incidence: x ‰ Jours KT: taux rapporté à l’utilisation du dispositif Nombre de nouveaux cas d’ILC/période --------------------------------------------------- x 1000 Total des journées de cathéter veineux central/période 2 cathéters posés pendant 5 jours (y compris en simultané) = 1 cathéter posé pendant 10j = 10 JKT Suivi en infections/1000JKT ou bactériémies/1000JKT

Réseau REA-Raisin Suivi multiples IN Facteurs de risques Comorbidité, sévérité, provenance Exposition et complication chaque CVC

Tous les KT peuvent entrainer des bactériémies Revue 200 études prospectives: /1000 J KT KT periph 0.5 KT arteriels 1.7 PICC 2.1 KT central courte durée 1.2 à 4.8 KT manchon/tunnel 1.6 Hémodialyse courte durée 4.8 Hémodialyse manchon/tunnel 1.6 Chambres implantables 0.1 Maki Mayo Clin Proc, 2006

Bactériémies/KT, USA Estimations 2009 En réa: 1,65/1000 JKT Hors réa: 1,14 En hémodialyse: 1,05 Srinivasan MMWR 2011

France, Réanimations Données REA-RAISIN 2011

Exemple de courbes de suivi 9,0 Inf KT/1000j 8,0 bactériémies/1000j 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 T4-2008 T1-2009 T2-2009 T3-2009 T4-2009 T1-2010 T2-2010 T3-2010 T4-2010 T1-2011 T2-2011 T3-2011 T4-2011

Bactériémies 48 réanimations CCLIN Paris Nord 2007 Eff 48 Moy. 4.5 P25 2.0 méd. 3.8 P75 5.9 nb de services bactériémies / 1 000 j de séjour

Et pour un service de réa donné, est ce que ca sert ?

Microbiologie Chiffres réseaux et chiffres locaux CCLIN nord Raisin Chez moi Année 2011 2010 2012 N 247 107 1 2 Entérobactéries 28,6 23,4 SCN 17,9 26,2 50 S. aureus 24,3 100 P. aeruginosa 10,7 9,3 Candida spp. 14,3 14 Entérocoques 0,9 A. baumanni 1,9

Facteurs de risques Liés aux patients : Liés à la pose : sexe masculin Immunodépression Neutropénie petit poids de naissance grande densité des soins Hospitalisation prolongée avant pose Liés à la pose : matériaux: polyuréthanes et silicone > PVC. site d'insertion : Fémoral et jug interne > sous- clavière Condition d’asepsie chirurgicale Forte colonisation sur site de pose Liés à l’utilisation Nutrition parentérale Manipulations de la ligne veineuse Durée du cathétérisme Risque instantané non constant AB pendant la durée d’insertion protecteurs. 27

Fdr: durée de maintien Données REACAT 2000-01 / 2001-02 / 2002-03 Tx incidence ILC selon la durée de maintien du KT 12 10 8 Tx Incidence ILC 6 4 2 3-7 jrs 8-10 jrs 11-30 jrs >30 jrs Durée de maintien du KT CCLIN Paris Nord

Prévention des infections de CVC 29

Mesures recommandées par HCSP2010 & CDC2011 avec gradation de la reco Formation et évaluation périodique (IA) Limiter les indications et enlever CVC inutiles (IA) Habillage/asepsie chirurgical (IB) Hygiène des mains: pose, pansements, manipulations (IB) Eviter fémorale (IA), préférer sous clavière (IB) Pose échoguidée suggérée (IB) Remplacer CVC posé dans de mauvaises conditions (IB) Pas de changement systématique (IB) Contrôle visuel ou palpation 1/j (IB)

Mesures individualisées par un seul groupe CDC Personnel entrainé, en nombre suffisant (IA) Toilette à la chlorexidine 2% 1/j (II) Eponges imprégnées d’antiseptiques si taux élevés de BLC malgré autres mesures (IB) Kit de pose avec matériel complet (B2) USA08 HCSP Suivre les taux d’infection en réa/SI en bactériémies/ 1000 JKT Eponges imprégnées d’antiseptiques à considérer Check-list (listé aussi par SHEA 2008) Pansement stérile transparent semi perméable HCSP10

Quelle antisepsie pour les cathéters ? Ce qu’on sait Chlorhexidine 0,5% = povydone iodée acqueuse Humar CID 00 Chlorhexidine 2% > povydone iodée acqueuse ou alcool Maki Lancet 91, Mimoz CCM 96 Povydone iodée alcoolique > chlorhexidine 0,5% Parienti CCM 04 Chlorhexidine 0,25%+ Ch benzalk 0.025%+ al benzyl > povydone alcoolique (sans detersion) Mimoz AIM 07

Quelle antisepsie pour les cathéters ? Ce qu’on ne sait pas Détersion ou pas Chlorhexidine 2% ou povydone iodée alcoolique Recommandations France: Détersion Antiseptique alcoolique REA08/HCSP10 CDC11: Chlorhexidine à plus de 0,5%, mais Pas de détersion évoquée Pas de données pour trancher / povidone iodée alcoolique

Conditions de pose Habillage des opérateurs Matériel stérile u.u. Champs stériles

Dispositif Site de pose sur zone infectée Si curage/Rx Si fistule A/V Recos HCSP10 S/clav (si > 5-7j) Remplacer au + vite KT sur extrémité inférieure Eviter insertion sur zone infectée Si curage/Rx Si fistule A/V Autres: Matériau: Polyuréthane ou polymères fluorés HCSP10 KT tunnellisé: pas en sous clav (SRLF 02) KT centraux insérés par voie périphérique: Pas de bénéfice USA08 Configuration: Minimiser raccords/voies d’accès 36

Eponges/pansements à la chlorexhidine Eponge (biopatch) IC: baisse de 1,4 à 0,6/1000JKT Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,4/1000JKT Pansement (tegaderm gel) IC: baisse de 2,1 à 0,7/1000JKT Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,5/1000JKT Pas en systématique dans recommandations USA2008 Cité en cas d’échec des autres mesures dans une unité à taux elevés de bactériémies A envisager pour HCSP10 Timsit Jama 2009 Timsit AJRCCM 2012

Entretien et manipulations HCSP10 Limitation manipulations et ouvertures de voie Notion de système clos Avant manipulation: désinf embouts/robinets Connecteurs de sécurité possibles si désinfectés avant utilisation Changement du pansement uniquement si décollé ou souillé Changement des tubulures apres chaque transfusion et dans les 24h suivant produits lipidiques 38

Autres Changement sur guide Choix et préparation des liquides perfusés Mêmes conditions d'aseptie que pose initiale Pas en cas d'infection (indication "mécanique") Possible si faible présomption d'infection (temporaire) pour Choix et préparation des liquides perfusés Asepsie, UU HCSP10 Situations particulières (USA08) Echec des mesures précedentes dans une unité et persistance de taux elevés de bactériémies en Réa Toilette à la chlorexidine 1/j 39

Antibiotiques et prévention des IC Antibioprophylaxie Antibiotique administré avant la pose pour couvrir celle ci Non recommandée (A1): USA08/REA08/HCSP10/SFHH10 Verrou préventif Administration d’un ATB à forte concentration, en petite quantité (2-3 ml) pour couvrir le volume de la chambre (éventuelle) et de la lumière du KT, laissé en place en l’absence d’utilisation du KT N’est pas cité par le HCSP10 Uniquement si USA08 (SFHH10 pour CCI ?) Capital veineux central limité et bactériémies sur KT à répétition Patient ayant du matériel étranger intravasculaire Cathéters imprégnés Antiseptiques ou antibiotiques sur la surface interne et/ou externe du KT Non recommandés en routine HCSP10 A discuter si taux élevés malgré mesures préventives

Cathéters imprégnés 27 donnent des taux de bactériémies Méta-analyses multiples (99-00-01-02-03-07-08-09) 2009: 38 essais randomisés inclus (/970 articles screenés) 50% ne détaillent pas la méthodologie 2/3 des études financées par industriels 27 donnent des taux de bactériémies 1 chlorure de benzalconium 9 chlorhexidine/sulfadiazine argentique surface externe 5 chlorhexidine/sulfadiazine argentique surface externe et interne 6 argent 1 miconazole/rifampicine 5 minocycline/rifampicine Hockenhull CCM 09

Cathéters imprégnés 18 études avec taux bactériémies sur 1000 JKT Résultats superposables: réduction de 60% Etudes sur KT < 12j Pas extrapolable à durées > 12j Hétérogénéité des taux observés d’infection 0,4% à 16% (médiane 5%) Nombre de KT a traiter pour éviter une bactériémie 13 à 655 Pas de données sur autres mesures de prévention L’effet persiste il si les autres mesures sont appliquées ? Risque de sélection de résistances CC PN 2011: 2.1% !,

Non recommandé (HCSP et CDC) Dans aucun cas Antibioprophylaxie lors de la pose Uniquement pour hémodialyse Application d’une pommade antibiotique Uniquement si persistance de (CDC) CVC > 5 j et taux élevés de BLC malgrés application « bundle » (education, precautions barriere maximales et ATS alcoolique) Cathéters imprégnés d’antiseptiques ou antibiotiques (IA) KT longue durée et multiples BLC malgré adhérence optimale aux precautions Verrous antibiotiques préventifs (II) Non recommandés en routine (HCSP) KT imprégnés Les verrous préventifs ne sont pas mentionnés

Quels objectifs chiffrés ? Mise en place 5 mesures dans 108 réanimations Hygiène des mains Chlorhexidine mise en place chirurgicale priorité sous clav ablation si inutile Diminution bactériémies sur KT 7,7/1000 JKT en initial (mediane 2,7) 2,3 (mediane 0) entre M0-M3 1,4 (médiane 0) à M18 CC Paris nord 2011: 0,6 Pronovost NEJM 2006

Quels objectifs chiffrés ? Politique d’éducation sur hygiène des mains et prévention des IC Amélioration compliance hygiene des mains: 59% à 65% Amélioration qualité hygiène 22.5% to 42.6% (p = 0.003) Baisse bactériémies: 3.9 à 1.0 / 1000 J KT (p < 0.001). Survenue plus tardive des bactériémies: 9 vs. 6.5 j,p = 0.02). Zingg, CCM 2009

Traitement des infections de CVC

Deux seules questions en pratique Conserver Faire sauter ou ATB Pas d’ ATB

Conduite à tenir en cas de suspicion d’infection sur KT Confrontation de 3 éléments Signes locaux Manifestations cliniques générales Résultat des hémocultures Eléments de discussion Sévérité de l’infection de cathéter Risque complications Sévérité du patient Risque non ablation > risque ablation Facilité prévisible de la pose (et de l’ablation) Complications mécaniques/hémorragiques Motif de l’accès veineux central Vital à court ou long terme

Définition d’une infection de cathéter (consensus SRLF 2002) ILC non bactériémique: Culture CVC  103 ufc/ml ET Régression totale ou partielle dans les 48 h ou Orifice purulent ou tunnelite Bactériémie liée au CVC: Bactériémie dans les 48 h ET Culture site d’insertion + au même germe Ablation ? ATB ATB ? ou Culture CVC  103 ufc/ml même germe Infection non liée au CVC : CVC stérile ou <103 Culture CVC positive souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC Bactériémie liée au CVC: Bactériémie dans les 48 heures ET Rapport HC quantitative KT/HC périph 5 ou différence temps de pousse  2 h  Hors sujet

Le cathéter

Critères ablation CVC Selon clinique Selon microbiologie Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite (IDSA2009) Cellulite, tunnelite, collection purulente, choc septique, thrombophlébite , endocardite (SRLF2002) Selon microbiologie Staphylococcus aureus, Pseudomonas ou Candida (IDSA & SRLF) Tous BGN, tous fungi, mycobactérie (IDSA) Selon évolution Persistance d’hémocultures positives après > 72 h d’ATB adaptée (IDSA)

Stratégie d’attente Changement sur guide Surveillance « armée » Faible suspicion d’infection Fièvre sans foyer Surveillance « armée » Culture point d’émergence du cathéter (écouvillon, gélose contact) Bonne valeur prédictive négative Hémocultures différentielles Bonne valeur prédictive positive

Stratégie d’attente Réévaluation indispensable A 48h Puis régulièrement Persistance/aggravation signes cliniques

Cathéter et neutropénie Situation complexe Risque infectieux évalué en parallèle avec Risque mécanique Risque hémorragique Bactériémie et neutropénie avec mucite Plus souvent translocation dig que BLC Définitions « Noso » ne font pas bien la différence Sexton ICHE 2010

Cathéter longue durée/CI Nutrition parentérale sur grèle court Besoin d’un accès veineux central A VIE Capital veineux central limité IDSA: indication d’ablation immédiate plus limitées Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite, tunnelite S. aureus, Pyo, candida, McB

Le traitement médical Antibiothérapie probabiliste Verrou antibiotique Antibiothérapie adaptée

Obsolète et +/- dangereux Recos France SFAR et Multisociétés 2004 vancomycine (15 mg/kg x 2) + céfépime (2g x 2) + gentamicine vancomycine (15 mg/kg x 2) + ceftazidime + amikacine vancomycine + imipénème + amikacine si facteurs de risque d’infection à levures : discussion de l’amphotéricine B adaptation à l’antibiogramme Limitée aux: Etat septiques grave et/ou une immunodépression Prothèse vasculaires ou articulaires ou pace-maker Obsolète et +/- dangereux

Recos IDSA ‘09 Traitement probabiliste d’une IC Vancomycine si fréquence élevée SARM Pas de linézolide Couverture BGN selon écologie locale Couverture levures si FDR Assez maximalistes sur couverture initiale Désescalade sur identification Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

Verrou antibiotique et bactériémie sur cathéter

Verrou antibiotique Concept Essayer de stériliser de l’intérieur = Salvage therapy Concentration très elevée d’ATB vanco ~ 1000 fois > CMI du germe en cause. Délai entre 2 injections <48h (sécurité/24h, mais après chaque dialyse en HD) Volume usuel: 2-5 ml; Ne se concoit que si infection intra-luminale Pas de signes infectieux locaux au site d’insertion.

Peut on conserver un KT avec BLC ? Essai randomisé en aveugle: Maintien + ATB IV + verrou KT longue durée Verrou vanco ou cefta vs placebo (+ ATB iv) 85 bactériémies/KT en 30 mois dont 46 inclus Exclusions: inf polymicrobiennes, fungi, infection précoce, tunnelite , KT non dispo 8h/j Endpoint: pas de négativation des HC ou rechute au même germe A J180 (endpoint): Verrou: 33% vs Placebo: 57% (hazard ratio 0.55, P =0.10) Rechutes: 14% vs 39% Rijnders JAC 2005 Kaplan-Meier survival analysis of time to treatment failure

Peut on conserver un KT avec BLC ? O’Horo Am J Nephrol 2011 Meta analyse 8 études / 396 patients ATB systémique + verrou > ATB systémique seule OR: 0,2; IC95: 0.01-0.39

Verrou antibiotique cités dans la littérature Molécule Concentration Cible Vancomycine 2-5 mg/ml Précipitation à 10 mg/ml SCNMR ou enterocoque ampi-R non ERV ceftazidime 0,5 mg/ml BGN cefazoline 5 mg/ml Staph oxa-S ciprofloxacine 0,2 mg/ml Précipitation à forte concentration gentamicine 1 mg/ml ampicilline 10 mg/ml Entérocoque amp-S Ethanol 70% Compatibilité in vitro avec silicone et polyuréthane Infection mixte, MDR, candida?

Antibiothérapie des bactériémies sur cathéter

Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

Candida et ablation de cathéter Un papier récent iconoclaste Analyse post-hoc de 2 essais randomisés d’échinocandines et d’ambisome Pas d’avantage à l’ablation précoce (<48h) Succes: OR ajusté = 1.20 (0.86-1.69, p=0.26) Survie à J28 : OR ajusté = 1.23 (0.85-1.75, p=0.27) Survie à J42 : OR ajusté = 1.25: 0.88-1.75, p=0.20) Nucci CID 2010

Létalité des candidémies Choc septiques à candida mortalité globale 69,2% FdR indépendants de mortalité Traitement retardé (OR=33,7 ; IC95 : 9,65-118) Absence de contrôle de la porte d'entrée (OR=77,4 ; IC95 : 21,5-278) Kollef. CID 2012

Et dans la vraie vie: devenir BLC selon suivi recos Retrospectif/12 mois CHU Grenoble 91 BLC/80 patients [13,2% en réa] 55% SCN, 22% enterobactéries ATB inadapté: 12,1% TT conservateur Indication : 37 cas (40,7%) Tenté : 51 cas dont 20 sans verrou associé TT totalement approprié: 38 cas (41,8%) Wintenberger JHI 2012

Et dans la vraie vie: devenir BLC selon suivi recos All episodes Conservative treatment ALT indicated (N = 91) (N = 51) (N = 31) (N = 19) Cure 66 (72.5%) 32 (62.7%) 22 (71.0%) 15 (78.9%) Catheter preservation 24 (26.4%) 24 (47.1%) 14 (45.2%) 8 (42.1%)  Cure with catheter preservation 18 (19.8%) 18 (35.3%) 8 (25.8%) Relapses 7 (7.7%) 6 (11.8%) 4 (12.9%) 3 (15.8%) Deaths 27 (29.7%) 14 (27.5%) 6 (19.4%) Deaths due to CRB 5 (5.5%) 4 (7.8%) 1 (3.2%) Wintenberger JHI 2012

Antibiothérapie des ILC non bactériémiques

Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

ILC non bactériémiques: S. aureus Revue 2001-2006 Cathéters + (Maki) à SA 48h<HC négatives<24h Suivi à 6 mois 50 patients avec ATB <24h de l’ablation 2 bactériémies à SA (4%) – survie globale: 84% 49 patients sans ATB 12 bactériémies à SA (24%) – survie globale: 79,6% ATB et protection bactériémie OR, 0.13; 95% CI, 0.02–0.61) Ekkelenkamp, CID 2008

ILC non bactériémiques: S. aureus Revue 2003-2008 Cathéters + (Maki) à SA 7j<pas d’HC<7j Suivi à 3 mois: infections à SA ou DC sans autre cause 67 patients: 5 évolutions défavorables 1 bactériémie J8 1 abcess sous phrénique J51 1 ostéomyelite J80 Pas d’association entre ATB anti staph et survie (p=0.99) Seul élément en MV: signes de sepsis à l’ablation   OR 20.8; 95% CI 2.0–206.1; p 0.009 Munoz, CMI, 2012

ILC non bactériémiques: toutes espèces Revue 2000-2007. Clermont Ferrand Cathéters + (Brun Buisson) 48h<HC négatives<24h Suivi à J30 149 pathogènes / 138 cathéters / 105 patients 23 pathogènes avec ATB <24h de l’ablation 0 bactériémie 121 pathogènes sans ATB 2 bactériémies à S. epidermidis (J4) et E. coli (J5) Mrozek, CCM 2011

ILC non bactériémiques: autres Colonisation à Candida 40% (8/20) de complications si pas d’ATF vs 44% (13/38) si ATF Tous microorganismes 8 bactériémies/fongémies / 312 cultures (2.6%) 7 sans ATB (12.3% vs 1 avec ATB (1,5%) Perez-Parra ICM 2009 Park, CMI 2009

Conclusion: infections de cathéters Prévention Ca marche ! Moins de 1 BLC/1000JKT est un minimum Traitement Infections sévères, à risque de complication.. Ablation rapide + ATB Infections peu sévères, germes peu pathogènes Les méthodes conservatoires se discutent ATB + verrou Cathéter positif isolé Sepsis : ATB Pas de sepsis : abstention S. aureus: discuter ATB