TAMPONNADE PERICARDIQUE D. Tagan Janvier 2002

TAMPONNADE Définition Physiopathologie Etiologies des épanchements Anamnèse- Status Diagnostic différentiel ECG- RX thorax- Echocardiographie Cathétérisme cardiaque droit Traitement

PHYSIOPATHOLOGIE accumulation de liquide les répercussions dépendent du volume, de la vitesse d'accumulation et de l'élasticité du péricarde) augmentation de la pression intrapéricard. augmentation de la pression intracardiaque diminution du remplissage ventriculaire diminution du volume d'éjection diminution du débit cardiaque

ETIOLOGIE DES EPANCHEMENTS Médicales néoplasie idiopathiques (virales?) urémie infarctus myoc. aigu procédures diag. bactéries tuberculose radiothérapie myxoedème dissection aortique syndrome post-péricardiectomie lupus érythémateux disséminé cardiomyopathie et anticoagulation Chirurgicales traumatique post-chirurgie cardiaque (caillot)

ETIOLOGIES II Les néoplasies et les infections bactériennes sont à l'origine de la majorité des épanchement qui causent une tamponnade. Les autres causes d'épanchement (virale, idiopathique, post-radiothérapie, secondaire à une maladie de système ou à une insuffisance rénale) conduisent rarement à une tamponnade.

ANAMNESE ET STATUS Anamnèse passée Anamnèse présente Status néoplasie dialyse infarctus péricardite Anamnèse présente dyspnée fatigue angoisse douleurs abdominale syncope Status tachycardie hypotension artérielle pouls paradoxal bruits cardiaques lointains (voire absents) turgescence jugulaire oligurie peau froide, moite, cyanosée

POULS PARADOXAL Définition = diminution du pouls à l'inspirium = diminution inspiratoire de la TA systolique >13mmHg ou >10% de la valeur expiratoire

Quantification du pouls paradoxal 1. noter la valeur de TA systolique où les bruits de Korotoff ne sont audibles que pendant l'expirium 2. noter la valeur de TA où les bruits sont audibles toujours pendant l'expirium et l'inspirium 3. calculer la différence des deux pressions qui est le pouls paradoxal

Mécanisme du pouls paradoxal à l'inspirium ® augmentation du retour veineux ® augmentation volume et pression VD ® bombement du septum interventriculaire ® compression du VG

Diagnostic différentiel du pouls paradoxal -hypovolémie -asthme sévère -embolie pulmonaire massive -pneumothorax sous tension NB: lors de tamponnade, le pouls paradoxal peut être absent en cas de choc ou lors d'insuffisance ventriculaire gauche préexistante, d'hypertension pulmonaire d'autre origine ou lors d'insuffisance aortique

DD DE LA TAMPONNADE embolie pulmonaire massive pneumothorax sous tension péricardite constrictive cardiomyopathie restrictive infarctus ventriculaire droit

ECG alternance électrique microvoltage signes de péricardite 2/1 ou 3/1, coeur noyé dans le liquide péricardique, dd: pneumothorax sous tension et dysfonction myocardique sévère microvoltage signes de péricardite séquelles d'infarctus myocardique

RX THORAX normale petit cœur cardiomégalie ++

A. Le cœur a une forme arondie globuleuse A. Le cœur a une forme arondie globuleuse. L ’indentation normale le long du bord du cœur est effacé. B. Normalement, la couche de graisse sous-épicardique radiotransparente est séparée de la graisse sous-xyphoïdienne par une ligne fine hyperdense (flèche) C. La ligne péricardique est plus large (flèche) qu ’en B en raison d ’un petit épanchement péricardique. D. Avec un gros épanchement péricardique la bande dense est plus large (flèches).

Angio-CT au niveau de l ’artère pulmonaire droite et des ventricules chez un patient avec une inflammation péricardique et un gros épanchement péricardique (flèches). Le liquide est visible autour de l ’artère pulmonaire et des ventricules. Il y a une prise de contraste au niveau du péricarde qui suggère une inflammation péricardique.

ECHOCARDIOGRAPHIE épanchement péricardique signes échocardiographiques de gène au remplissage ventriculaire droit collapsus diastolique de la paroi des cavités cardiaques droites diminution du flux transmitral à l'inspirium

AO = aorte; LA = oreillette gauche (From Feigenbaum, Vue parasternale long axe et des quatres cavités chez un patient avec un épanchement péricardique (PE) et une tamponnade. La vue long axe montre un collapsus diastolique de la paroi ventriculaire droite (RV) (flèche); la vue en quatre cavités montre un collapsus de la paroi libre du ventricule droit (RA). AO = aorte; LA = oreillette gauche (From Feigenbaum, H.: Echocardiography. 5th ed. Malvern, PA, Lea and Febiger, 1994.)

Cliquez sur l ’image pour voir l ’animation. Vue apicale des quatres cavités chez un patient avec un épanchement péricardique et une tamponnade. Cliquez sur l ’image pour voir l ’animation.

Cliquez sur l ’image pour voir l ’animation. Vue sous-costale chez un patient avec un épanchement péricardique et une tamponnade. Cliquez sur l ’image pour voir l ’animation.

RESP: cycle respiratoire - MFV: flux transmitral - PRES: pression PW: pression artérielle d ’occlusion - IP: pression intrapéricardique

CATHETERISME CARD. DROIT Utilité diagnostic répercussions hémodynamiques surveillance des récidives Caractéristiques hémodynamiques égalisation des pressions POD - PAP - PAPO chute du débit cardiaque disparition du creux y sur la courbe de POD, creux x seul apparent (systole ventriculaire)

IRM et tamponnade

TRAITEMENT Remplissage Support adrénergique (si nécessaire) pour lutter contre le collapsus diastolique des cavités cardiaques droite NB: pas de diurétique Support adrénergique (si nécessaire) Eviter si possible la ventilation mécanique en pression positive et si nécessaire, pas de PEEP (diminue le retour veineux) Péricardiocentèse

PERICARDIOCENTESE I Contre-indications Technique Troubles de la crase sévère surtout thrombopénie Petits épanchements ou cloisonnés latéralement ou postérieurement. En général il faut exiger une lame liquidienne antérieure d'au moins 1 cm pour faire le geste dans des conditions de sécurité. Technique sous contrôle échocardiographique (évtl en cas d'urgence sous contrôle scopique ou ECG

PERICARDIOCENTESE II Approches Position sous-xyphoïdienne (aveugle, écho) diriger l'aiguille vers en haut et vers la gauche sous le bord de la côte avec un angle très étroit thoracique antérieure (écho) le plus souvent, ligne axillaire antérieure au niveau du 5e espace intercostal Position couché, tête légèrement surélevée, éventuellement léger décubitus latéral

PERICARDIOCENTESE III Matériel - matériel de réanimation et de défibrillation à portée de main - masque et gants stériles - désinfectant et compresses stériles - 2 seringues de 10 ml - aiguilles 21 et 25 G - robinet à trois voies - pince crocodile - lidocaine 1% - lame de bistouri droite - set introducteur avec aiguille 18G, guide en J, dilatateur, introducteur et valve hémostatique - tube de connexion pour bocal de drainage - tubes pour analyse du liquide (chimie, numération cellulaire, cytologie, microbiologie) - système de mesure de pression (pour mesure simultané de la pression intrapéricardique et de la pression veineuse centrale)

PERICARDIOCENTESE III Complications - ponction ou lacération d'une cavité cardiaque (test de la compresse*) - lacération d'une artère coronaire - tachycardie ou fibrillation ventriculaire - pneumothorax - ponction péritonéale - lacération hépatique - oedème pulmonaire** - infection (cathéter) *faire couler du liquide prélevé sur une compresse -si diffusion homogène ® sang frais -si centre rouge foncé avec halo rouge pale ® sang mêlé de liquide séreux

** lors de tamponnade cardiaque la compression des cavités cardiaques droites, donc en aval du poumon, empêche le développement d'un oedème pulmonaire. Lors de la levée de la compression les conditions sont favorables aux développement d'un oedème pulmonaire qui est surtout à craindre en cas d'insuffisance cardiaque gauche sous-jacente ou lors de drainage trop rapide d'un volume important.

PERICARDIOCENTESE IV Remarques !!! analyse du liquide !!! L'examen cytologique est d'un excellent rendement lors d ’ épanchement néoplasique de carcinome du poumon et du sein (un peu moins bon pour les autres néoplasies notamment les maladies hématologiques). post péricardiocentèse surveillance d'au moins 24h aux SI (récurrence de tamponnade, arythmies, pneumothorax) péricardite urémique ad drainage chirurgical

DRAINAGE CHIRURGICAL Indications Méthodes tamponnade traumatique dissection de l'aorte thoracique rupture myocardique tamponnade après chirurgie cardiaque épanchement urémique Méthodes péricardiostomie sous-xyphoïdienne par thoracotomie latérale gauche par sternotmie médiane

Péricardiostomie sous-xyphoïdienne alternative chirurgicale la plus fréquemment utilisée petite incision dans la région épigastrique, résection du processus xyphoïdien, entrée dans l'espace péricardique à travers le diaphragme permet d'obtenir une biopsie drainage et mise en place d'un drain récurrence de tamponnade rare (formation d'adhésions)

Par thoracotomie latérale gauche permet la résection d'une grande partie du péricarde (antérieur et latéral) méthode préférée dans les péricardites purulentes (pour éviter les séquelles de péricardites constrictives)

Par sternotomie médiane permet la péricardiectomie la plus radicale méthode préférée pour les tamponnades post-chirurgie cardiaque (permet d'accéder derrière cavités droites lieu de prédilection des hématomes localisés)

CAS PARTICULIERS I Tamponnade avec hypertension Chez certains sujet avec antécédents d'hypertension artérielle, la baisse de la perfusion artérielle périphérique peut s'accompagner d'une augmentation exagérée des résistances vasculaires périphériques avec une hypertension artérielle au lieu de l'hypotension habituelle.

CAS PARTICULIERS II Tamponnade "à basse pression » Chez les patients hypovolémiques, l'augmentation de la pression veineuse est moins importante et le diagnostic de tamponnade peut être difficile Tamponnade localisées En cas d'hématome péricardique circonscrit, la compression asymétrique des cavités cardiaques peut réaliser un tableau d'insuffisance ventriculaire gauche ou droite