Apports de l’IRM mammaire dans la prise en charge des cancers du sein

Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez la femme : - 49814 nouveaux cas en France en 2005 (INVS) - 11637 décès en 2005 (INCa) - programme de dépistage national en 2001 : examen clinique et mammographie tous les 2 ans

La mammographie rate de 5 à 15 % des cancers palpables et non - augmentation de la sensibilité de l’échographie qui reste cependant insuffisante L'IRM mammaire reste un examen de seconde intention - le principe en est la détection de l’angiogénèse tumorale - sa sensibilité est de 96 et 99% pour les lésions invasives - sa spécificité est médiocre : 40-70% - elle est responsables de nombreux faux positifs

La séméiologie de l’IRM mammaire est basée : > essentiellement sur les arguments morphologiques classiques de la classification ACR Birads: - opacité stellaire - masse nodulaire - distorsion architecturale - asymétrie focale de signal > mais aussi sur des arguments dynamiques : - prise de contraste liée à la néo angiogenèse tumorale

Néo angiogenèse tumorale Le cancer, au début de son évolution, est enfermé dans le carcan de la matrice extracellulaire qui l'entoure et il est condamné à mort si le vaisseau ne vient pas au contact de la colonie à laquelle a donné naissance la division de la première cellule transformée. Les cellules qui constituent cette colonie fabriquent des protéases qui suscitent la dégradation de la matrice extracellulaire. Cette dégradation facilite la migration des cellules endothéliales qui tapissent (a) la lumière des capillaires voisins. Cette migration (b) est suscitée par les substances dites angiogéniques sécrétées par les cellules cancéreuses. Les substances en question induisent la prolifération des cellules endothéliales (c) qui suivent les premières cellules migrantes. Un néo vaisseau se constitue (d) qui assure la survie et la prolifération des cellules tumorales.

L'évolution de la prise de contraste au cours du temps. De manière caractéristique, cette prise de contraste est très forte durant les trois premières minutes. Après ce pic initial, l'intensité du signal de la lésion est «constante» ou diminue progressivement au cours du temps. On peut ainsi tracer une courbe qui marque l'évolution du signal de la lésion en fonction du temps et c'est précisément la forme de cette courbe qui va donner des arguments en faveur de la bénignité ou de la malignité de la lésion. À noter que certains types particuliers de lésions bénignes (comme par exemple les fibroadénomes télangiectasiques) peuvent avoir des courbes de prise de contraste d'aspects similaires à celles de lésions malignes.

Courbe de rehaussement indicative de lésion bénigne Courbe de rehaussement indicative de lésion maligne

L'IRM permet une approche assez précise de la micro vascularisation des tumeurs solides. On rappelle que les images sont obtenues grâce à la manipulation des protons d'hydrogène contenus dans les cellules. Ces protons, alignés sous l'effet des forces magnétiques produites par l'aimant dans le champ duquel le patient est installé, sont mobilisés par des impulsions données rythmiquement. On mesure la vitesse du retour à la position initiale. Cette vitesse est transcrite en signaux visuels exprimés en échelle de gris. Selon l'axe dans lequel sont données les impulsions, on obtient des images différentes. Dans le mode T1 (plan sagittal) les gradients qui existent entre les différents tissus s'expriment par des images dessinant plus au moins nettement leurs contours. Dans le mode T2 (plan axial) on acquiert des images qui font ressortir les tissus à forte composante hydro génique. Un tel rehaussement peut également être obtenu en mode T1 si on utilise le gadolinium. Ce sel paramagnétique a une résonance élevée et est facilement détecté dans les lésions où il se répand.

Les protocoles d’explorations sont variables selon les centres et les habitudes: Voie veineuse périphérique - injection de Gadolinium : 0.2 ml/kg en bolus - protocole spécifique - étude bilatérale +++ Axial (comparatif) T1 et T2 Axial dynamique T1 au cours d’une injection de Gadolinium Reconstructions en soustraction et histogrammes de prise de contraste

Artéfacts de mouvements : image ininterprétable è Artéfacts de mouvements : image ininterprétable

ACR2: opacité à contours nets ACR4: opacité à contours estompés

Etude morphologique ACR5: opacités à contours spiculés

Histogramme de rehaussement d’une lésion maligne (courbe verte à droite et du haut à gauche), prise de contraste précoce: pic en millisecondes et « wash out »

Les principales indications de l'IRM mammaire : - tous les ans chez les femmes à risque génétique (mutations BRCA1, BRCA2 risque de 50à 80 %) et post-radique - CLIS (carcinome lobulaire in situ), HEA(hyperplasie épithéliale atypique) chez une femme âgée de moins de 45 ans - suivi des traitements néo-adjuvants - délimitation de la tumeur résiduelle - clarification des situations ambiguës à la mammographie et aux ultrasons (discordance mammo/échographie) - cancer occulte (adénopathie isolée)

- détermination de l'extension tumorale lors du diagnostic initial - identification des foyers homo et controlatéraux en présence de carcinome lobulaire - détermination de la multi-focalité et de la multi-centricité - différenciation entre une cicatrice et une récidive tumorale +++ - existence de marges positives après une mastectomie - maladie de Paget - évaluation après mise en place de prothèses - reconstruction mammaire - recherche de récidive - rupture de prothèse intra-capsulaire - fuite de silicone (rupture extra-capsulaire)

Détermination fiable de la taille et du volume de la tumeur

Appréciation du volume tumoral

Appréciation de l’envahissement pectoral

IRM avant (image du haut) et après 6 cures de chimiothérapie (image du bas)

Rupture de prothèse mammaire

Maladie de Paget (prise de contraste dans les galactophores)

Image suspecte sur la mammographie qui se révèle être une récidive Tumorale sur l’IRM réalisée

L’indication d’une IRM concerne potentiellement 50 000 femmes (incidence du cancer du sein) - mais le parc d’IRM est actuellement insuffisant en France - il n' y a donc pas d’indication à l’heure actuelle (fautes de moyens) d’effectuer une IRM mammaire systématique chez toutes les patientes

Précisions de l’HAS Mars 2010 - l'IRM mammaire dans le bilan d’extension locorégionale du cancer du sein est réservé à des situations cliniques bien définies: - en cas de discordance entre la clinique, la mammographie et l’échographie pouvant entraîner une modification de la prise en charge thérapeutique. - en cas de choix thérapeutiques difficiles (chirurgie oncoplastique,traitement conservateur ou mastectomie, traitement néo adjuvant) - chez des femmes de moins de 40 ans - chez les femmes à haut risque familial de cancer du sein - aucune données ne permet d’affirmer ou d’infirmer l’utilité de la réalisation d’une IRM mammaire pour l’étude du sein controlatéral.

L'IRM mammaire n’est à priori pas indiquée en cas de : - seins denses (grade 3 à 4 de l’ACR) la mammographie, sans facteur de risque notable car il existe un risque de faux positifs. - opacité circonscrite à la mammographie, visible à l'échographie - micro calcifications localisées classées ACR3

En cas de masse palpable: On réalise une micro ou une macro-biopsie voire une cytologie Résultats: bénin Résultats: malin Soit le traitement est conservateur d’emblée (tumorectomie plus geste axillaire +/- traitements associés) on réalise une IRM pour vérifier s’il existe une multiplicité ou une multicentricité de la lésion (traitement non conservateur dans ce cas). Soit il est réalisé une chimiothérapie première (traitement non conservateur ou conservateur+/-traitements), l’IRM permet d’évaluer la réponse au traitement. Soit il est réalisé mastectomie d’emblée (+/-traitements associés)

En cas de masse mammographique ou échographique: On réalise une IRM, une micro ou une macro biopsie voire une biopsie chirurgicale après repérage Résultats: bénin Résultats: malin Tumorectomie +/- traitements associés Mastectomie +/-traitements associés

S’il n’existe pas de masse palpable ni de masse mammo/échographique : On réalise une IRM Chez les femmes à très haut risque et en cas de seins denses : En cas d’adénopathie axillaire sans lésion primitive connue Si l’image mammographique est difficile à interpréter : - l’image est visible sur une seule incidence - sein traité avec suspicion de récidive - asymétrie de densité - prothèses mammaires

Les limitations de l'IRM : - spécificité limitée : 30 à 96% - lésions de 5 mm et moins - prises de contraste parasites >réalisation de l'examen entre 5 et 15 jours du cycle >délai de 1 mois après arrêt hormonothérapie >délai de 3 mois après chirurgie >délai de 6 à 12 mois après radiothérapie - les contre-indications habituelles - insuffisance rénale - implants pacemakers etc… - corps étrangers métalliques

Mammographie/échographie/IRM Sensibilité 55 - 89 65 - 71 89 - 99 Spécificité 70 - 77 80 - 98 40 - 70 VPP 53 - 94 90 61 - 95 VPN 47 - 81 72 80 - 100 Mammo Echo IRM

Conclusions : La mammographie: reste le premier outil diagnostic L'échographie: permet de caractériser les lésions palpables ou détectées à la mammographie ou à l’IRM, mais c’est une technique opérateur dépendant L'IRM: est la technique la plus sensible mais elle manque de spécificité +++ - elle possède un grand champ d'exploration - elle présente une haute résolution spatiale - elle fournit des informations morphologiques et physiologiques Place de l’angiomammographie à définir?