Déclaration publique de liens d’intérêts Déclaration publique d’intérêt de François PESTY « Je déclare n’avoir perçu aucune rémunération et aucun avantage de quelque nature que ce soit de la part des firmes pharmaceutiques depuis avril 2002, à l’exception de la prise en charge de mes frais de déplacement par les laboratoires NORDISK dans le cadre d’une intervention non rémunérée sur le thème « Etat des lieux de l’offre logicielle sur le circuit du médicament » au cours d’une journée de FMC organisée par l’association régionale de pharmaciens hospitaliers « Ph@re » en septembre 2009. Je suis intervenu entre juillet 2005 et septembre 2009 sur plusieurs missions rémunérées par l’assurance maladie pour accompagner des caisses sur des campagnes pilotes de visites médicalisées de leurs délégués portant sur le bon usage et la prescription efficiente des médicaments : antibiotiques dans les infections respiratoires hautes et basses, hypolipémiants, antihypertenseurs du système rénine - angiotensine. Les excellents résultats obtenus, largement salués dans le rapport 2007 de l’IGAS sur l’information des médecins généralistes sur le médicament, ont conduit paradoxalement la Direction générale de la Cnamts à interdire à ses directeurs d’organismes (CPAM, CRAM, URCAM) de faire appel à mes services… J’interviens également de manière épisodique depuis 2008 sur des missions rémunérées portant sur le « pilotage médico-économique » des produits de santé à l’hôpital : construction d’outils décisionnel - base de données, réalisation d’état des lieux, proposition de pistes d’économie sans perte de chance pour les patients »

Les volumes de prescription n’ont jamais fléchi, les sartans ont surperformé les autres classes ! Analyse réalisée sur les 71 DCI les plus prescrites des 5 classes recommandées dans l'HTA, correspondant à 2.471 présentations

Les sartans sont la « success story » de la décennie dans l’hypertension artérielle Analyse réalisée sur les 71 DCI les plus prescrites des 5 classes recommandées dans l'HTA, correspondant à 2.471 présentations, à partir des fichiers détaillés de remboursement par le régime général hors sections mutualistes en Métropole.

Les sartans règnent sans partage sur les autres classes d’antihypertenseurs et concentrent avec les IEC plus de 2/3 des remboursements ! Analyse réalisée sur les 71 DCI les plus prescrites des 5 classes recommandées dans l'HTA, correspondant à 2.471 présentations, à partir des fichiers détaillés de remboursement par le régime général hors sections mutualistes en Métropole.

Après une stabilisation en 2008, une baisse des dépenses s’amorce en 2011 grâce aux médicaments qui ne sont plus promus Analyse réalisée sur les 71 DCI les plus prescrites des 5 classes recommandées dans l'HTA, correspondant à 2.471 présentations, à partir des fichiers détaillés de remboursement par le régime général hors sections mutualistes en Métropole.

IEC, sartans et aliskiren Suivent, 1 IEC et 3 sartans : 4. Ramipril (TRIATEC®…et Gé, CO-TRIATEC® pas encore génériqué) 5. Candésartan (ATACAND®…) 6. Olmésartan (OLMETEC®…) 7. Losartan (COZAAR®… et Gé) L'énalapril et le captopril sont tombés bien bas. Personne n'était là pour les défendre face aux fausses innovations largement promus par les firmes, pas même les DAM, et pourtant ils présentent les meilleurs rapports coût / bénéfice... Seuls Bouchara Recordati et Pierre Fabre ont pu légèrement doper leurs ventes en unissant l’énalapril à la lercanidipine (ZANEXTRA® / LERCAPRESS®), le mariage de la carpe et du lapin, ce qui a suffisamment relancé l’énalapril pour qu’il repasse devant le lisinopril Le trio de tête reste inchangé : 1. Périndopril (COVERSYL®…et Gé), stratégie de contournement des génériques parfaitement réussie pour Servier : Lancement de nouveaux dosages non copiés, association fixe avec l’amlodipine 2. Valsartan (TAREG®, EXFORGE®…) 3. Irbésartan (APROVEL®) Même l’aliskiren (RASILEZ®), qui figure sur la liste noire de la revue Prescrire, a doublé le captopril et le telmisartan (PRITOR®…), malgré une étude décevante, a pris l’ascendant sur nos IEC chefs de file… IEC, sartans et aliskiren

IEC, sartans et aliskiren Les baisses de prix ont été conséquentes surtout pour les génériques ! 2012 IEC, sartans et aliskiren

Inhibiteurs calciques La lercanidipine a réalisé un véritable « hold-up » sur l’ensemble de la classe, amlodipine incluse. Mais pourquoi diable un tel succès ? Inhibiteurs calciques

Inhibiteurs calciques Les firmes ont su échapper aux génériques en associant leurs vieux inhibiteurs calciques à d’autres molécules (*) Amlodipine + atorvastatine = CADUET®, + valsartan = EXFORGE®, + périndopril = COVERAM®, + olmesartan = SEVIKAR® / AXELER®, + telmisartan = TWYNSTA® (**) Lercanidipine + énalapril = ZANEXTRA® / LERCAPRESS® (***) Vérapamil + Trandolapril = TARKA® / OCADRIK® Inhibiteurs calciques

Inhibiteurs calciques Les coûts annuels de traitement peuvent varier considérablement Inhibiteurs calciques

Le bisoprolol et le nébivolol ont su tirer leur épingle du jeu, alors que leur bénéfice dans l’hypertension artérielle est mal évalué ! Bêta-bloquants

Les coûts annuels de traitement varient considérablement, de 18 € à 403 €, dans une fourchette allant donc de 1 à 20 ! Bêta-bloquants

Diurétiques thiazidiques et apparentés L’indapamide n’étant associé qu’au périndopril, l’hydrochlorothiazide est de très loin le diurétique le plus prescrit et remboursé Diurétiques thiazidiques et apparentés

Diurétiques thiazidiques et apparentés A raison d’un demi comprimé de 25mg par jour, la chlortalidone ne coûterait que 9 € par an, alors que le FLUDEX® est 10 à 15 fois plus onéreux ! Diurétiques thiazidiques et apparentés

Commentaires de conclusion : Une dérive collective de la prescription qui touche les 5 classes d’antihypertenseurs Les médicaments les mieux évalués à l’intérieur des cinq classes recommandées dans l’HTA sont loin d’être les plus prescrits Bien au contraire, les anciennes molécules sans soutien efficace des pouvoirs publics, sont délaissées par les prescripteurs au profit de fausses innovations sous l’effet de leur promotion massive par les firmes qui les commercialisent, la part du lion ayant été attribuée aux sartans et derniers IEC, Ni la visite des DAM, ni les échanges confraternels, ni les incitations financières n’auront eu raison des médecins, Seule la maîtrise comptable a été à l’œuvre, avec des baisses de prix substantielles qui n’ont affecté que les plus anciennes molécules, sans pour autant redonner aux médecins le goût de les prescrire à nouveau… Les différentiels de coûts de traitement représentent pourtant un gisement considérable d’économies potentielles. Il ne manque que la volonté ! Pour les diurétiques, la chlortalidone dont la commercialisation a été arrêté en France par Novartis, dispose de loin des meilleurs niveaux de preuve, Les recommandations disponibles sont biaisées par d’immenses conflits d’intérêts (Lire l’article sur les recos SFHTA sur le site du Formindep) Il faudrait aborder aussi le problème des nombreuses surprescriptions dans l’HTA, avec le dépistage de faux hypertendus (effet blouse blanche au cabinet) et le contrôle tensionnel strict dont le bénéfice n’est pas prouvé. Au contraire, François GUEYFFIER (Médecine, 2006) reprenant les travaux de STAESSEN (Lancet. 2001;358:1305-15) montre qu’au-delà de 10 à 15 mmHg d’abaissement tensionnel il n’y a aucun bénéfice supplémentaire, Une seconde méta-analyse1 confirme les résultats de la première2, à savoir que si les IEC permettent de préserver des vies en faisant reculer la mortalité toutes causes confondues, les sartans n’y parviennent pas, L’agence nationale de sécurité des médicaments (ANSM, anciennement AFSSAPS), s’appuyant sur ces deux publications dans un « point d’information », et probablement dans l’indifférence générale, vient de rappeler l’importance de prescrire les IEC en première intention et de réserver les sartans aux patients qui y sont intolérants… Nous attendons toujours que les délégués de l’assurance maladie se fassent le porte-voix de ces bonnes paroles ; Selon l’analyse des dernières données publiées par la Cnamts, ce réseau de visite médicale publique est resté totalement inopérant… [1] Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical trials of renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors involving 158 998 patients. Laura C. van Vark et al. European Heart Journal (2012) 33, 2088–2097. Téléchargeable ici [2] Meta-Analysis Reporting Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers in Patients Without Heart Failure. JACC 2013;61:131–42. [3] Médicaments antihypertenseurs agissant sur le système rénine-angiotensine : rappels des précautions d’emploi et des règles de bon usage - Point d'information. ANSM. 13/03/2013. Commentaires de conclusion : L’étude complète est disponible à l’adresse : http://www.puppem.com/Pages/Actualites.aspx#31 ainsi qu’une version imprimable au format pdf