LA PART COMPLEMENTAIRE VARIABLE DANS LES CENTRES HOSPITALIERS PRINCIPES METHODOLOGIQUES ET REFLEXIONS DE LA CONFERENCE NATIONALE DES DIRECTEURS DE CENTRE HOSPITALIER

Des éléments préalables à la discussion Remarques préalables Des éléments préalables à la discussion Le taux de l’indemnité est déterminé en tenant compte de l’EPRD L’engagement contractuel implique une mobilisation des ressources internes (DIM, Hygiène, Contrôle de gestion) et des équipes chirurgicales L’engagement contractuel est lié au cadre fourni par la contractualisation externe et interne L’application de la PCV nécessite un cadrage d’établissement, la négociation avec les équipes constituant une déclinaison de ce travail institutionnel

Quelques limites à corriger Remarques préalables Quelques limites à corriger Indemnités = accordées à une équipe de praticiens et modulée par praticien en fonction choix équipe L’indemnité n’est accordée qu’aux seuls praticiens titulaires Le contrat exclut l’activité libérale des objectifs de qualité et d’activité

ANALYSE DES PRE REQUIS Nécessité d’un système d’information fiable Le nombre d’interventions par an est supérieur ou égal à 2000 (source CCAM) Prendre en compte le nombre d’interventions et non les séjours chirurgicaux mais une intervention peut donner lieu à plusieurs actes CCAM, y compris dans des spécialités différentes On note une apparente contradiction dans l’arrêté : utilisation de la source CCAM (pré requis) ou utilisation du cahier de bloc (activité par spécialité)    Nécessité d’un système d’information fiable et ne reposant pas sur le seul mode déclaratif

ANALYSE DES PRE REQUIS L’organisation du temps de travail médical Tableaux de service un tableau de service prévisionnel avant le 20 de chaque mois un tableau de service réalisé à l’issue de chaque mois Tableau prévisionnel de jour et de semaine souvent non fourni Tableau réel = systématiquement adressé (gestion temps de travail) exhaustivité des tableaux doit être garantie Repos quotidien   nécessité de s’assurer de son respect à l’issue de l’astreinte en cas de déplacement de + 3 h  lien étroit entre le tableau des vacations opératoires et le tableau d’astreintes

ANALYSE DES PRE REQUIS La lutte contre les infections nosocomiales il s’agit de vérifier la mise en œuvre des procédures et protocoles et pas seulement leur existence nécessaire conformité à la réglementation et aux références nationales afin de favoriser l’équité rôle essentiel du praticien hygiéniste Plusieurs pré requis sous forme de procédures et protocoles

ANALYSE DES PRE REQUIS La lutte contre les infections nosocomiales Le protocole d’antibioprophylaxie références nationales SFAR- assurance maladie vérification de l’application par la commission ad hoc, le référent infectiologue, les pharmaciens Le protocole de préparation de l’opéré validé par le CLIN conforme aux recommandations de la Société Française d’Hygiène Hospitalière Protocole appliqué mais fiche de traçabilité pas toujours remplie  amélioration du taux de remplissage de la fiche de liaison Le programme de surveillance des BMR (protocole national) RAISIN / INVS / C-CLIN    Surveillance en continu des infections à BMR Surveillance des postes de lavage des mains réf. DHOS/DGS surveillance microbiologique dans les EPS  La procédure doit être conforme aux recommandations nationales

ANALYSE DES PRE REQUIS Surveillance du traitement de l’air DHOS/DGS/CTN 2002 Préconisation : contrôle particulaire de la qualité de l’air  « carnet sanitaire environnement » regroupant tous les documents de contrôle Protocole AES mise en œuvre de plusieurs circulaires DHOS/DGS Validation par le CLIN et suivi par la médecine du travail Surveillance des infections de site opératoire (surveillance des taux ISO) RAISIN / INVS / C-CLIN Tous les services de chirurgie= intégrés dans le protocole Pour évaluer la réalité de la mise en œuvre des protocoles en veillant à l’exhaustivité des informations recueillies Surveillance épidémiologique active du service d’hygiène Recueil des facteurs de risque - Déclaration obligatoire des plaies infectées Contrôle qualité annuel sur 100 dossiers d’une intervention traceuse tirée au sort Déclaration des infections nosocomiales Bilan annuel CLIN Nombre insuffisant de déclarations internes d’où une nouvelle organisation déclaratoire à mettre en place

L’activité opératoire LA GRILLE DE COTATION L’activité opératoire L’OBJECTIF D’ACTIVITE Nombre d’interventions (source cahier du bloc /système d’information)  nécessité d’un système d’information avec une traçabilité nominative  contrôle qualité par le DIM Intervention = ensemble d’actes chirurgicaux réalisés sur un patient par un ou plusieurs opérateurs, dans le cadre d’une vacation programmée ou non au bloc opératoire Nombre de chirurgiens ETP   Prise en compte des activités transversales (ex responsable de pôle) /institutionnelles + valorisation actions de coopérations (notion absente du texte)

2-1.1 l’activité opératoire L’OBJECTIF D’ACTIVITE 2-1.1 l’activité opératoire L’activité opératoire La définition de l’objectif d’activité : une approche complexe  Les établissements sont engagés dans un processus de contractualisation interne incluant des objectifs quantifiés : classification OAP dont les concepts diffèrent Ex : activité d’un établissement C….

L’activité opératoire Analyse L’écart important observé entre le nombre d’interventions et les séjours GHM (classification OAP) s’explique par 4 facteurs : Interventions = réalisées par un opérateur identifié dans une spécialité mais dont le séjour patient (GHM) = classé dans une autre spécialité Les interventions chirurgicales donnant lieu à un classement OAP en médecine (biopsies de l’artère fémorale) Les actes externes Les opérateurs multiples sur une même intervention A noter en outre : une relative dispersion des interventions des chirurgiens en terme de classification OAP : ex chirurgien urologue  actes classés en chirurgie digestive  Nécessaire traçabilité nominative des séjours

L’activité opératoire Exemple de la chirurgie viscérale de l’établissement C 1849 interventions 1379 séjours OAP (1176 imputables aux chirurgiens digestifs) Activité 2006 1530 interventions  séjours classants en chirurgie (dt 1176 en chir digestive) 181 interventions  séjours classants en médecine 68 actes externes non classants en GHM le solde (70) = interventions ayant mobilisé plusieurs opérateurs  Décomposition de l’activité en nombre d’interventions

L’activité opératoire Proposition pour la fixation d’objectifs Détermination annuelle d’un objectif en nombre d’interventions devant correspondre au minimum à X séjours classants en chirurgie Avantages de la méthode proposée  du sens donné à l’objectif en le reliant au CPOM l’ objectif quantitatif exprimé en nombre d’interventions = relié aux objectifs de l’établissement (retenir une fourchette d’actes)

L’activité ambulatoire Informations fournies par le PMSI (GHM) Mesure des séjours ambulatoires par acte traceur en identifiant correctement les praticiens concernés. Référentiel pertinent à définir - moyenne de l’établissement par rapport à la moyenne nationale ? ou - prise en compte du potentiel ambulatoire au sens de l’assurance maladie ? Position médiane : Tenant compte de la « culture ambulatoire » de l’établissement Remarque : liste des actes retenus par le texte = limitée Nécessité de fournir au DIM les actes traceurs retenus pour disposer en fin d’année du taux de prise en charge ambulatoire (rapport d’activité médicale)

L’activité de consultations Analyse du nombre de consultations externes (angle NGAP et CCAM) Prise en compte des consultations donnant lieu à facturation et comptabilisées comme telles dans le système d’information  source : DIM /Contrôle de gestion Consultations des chirurgiens aux urgences (négociation contractuelle des objectifs) L’objectif découlera de l’évolution attendue de l’activité opératoire : proposition d’application d’un pourcentage d’évolution identique

LES OBJECTIFS QUALITE Remarques Préalables Une part importante réservée à la procédure d’accréditation des équipes (5 points sur 10) texte sur cette procédure récent, encore peu connu, pas applicable communication importante à réaliser réactivité des organismes accréditeurs Aucune référence nationale concernant certains items d’analyse des acteurs traceurs

Le protocole de gestion des risques LES OBJECTIFS QUALITE Des équipes chirurgicales non accréditées bien qu’engagées dans la démarche EPP L’accréditation A relier nécessairement à la démarche EPP Ex : antibioprophylaxie, prévention ISO, etc Le protocole de gestion des risques

Les items nationaux retenus LES OBJECTIFS QUALITE Les actes traceurs Les items nationaux retenus Le taux de transfusion : item d’intérêt actuellement limité prudence à observer dans l’analyse (contexte des interventions et caractéristiques des patients) pas de référence nationale par acte traceur Le taux de reprise : mêmes remarques prudence à observer dans l’analyse absence de référence nationale par acte acteur

LES OBJECTIFS QUALITE Le pourcentage d’infections nosocomiales «Infection nosocomiale du site opératoire (ISO) par intervention traceuse» plutôt que «taux d’infection nosocomiale par intervention traceuse » (arrêté) Qualité des données recueillies= essentielle pour poser le diagnostic ISO Réalisation nécessaire d’un contrôle externe sur données ciblées Intérêt de la mise en place d’une cotation liée à la qualité des données Suivi de l’évolution des taux d’infection dans le temps par intervention traceuse La durée moyenne de séjour référence proposée la DMS nationale par acte traceur

nécessaire harmonisation avec le contrat de pôle CONCLUSION Problématique du choix des items nationaux (2 obligatoires sur 3) 2 items nationaux inopérants Les items choisis localement : plusieurs possibilités Qualité de saisie de l’information médicale Contrat de bon usage du médicament Lutte contre la douleur Procédures d’hygiène Indicateurs fonctionnement BLOC (TROS, TOV …) Cotation : semble privilégier la partie quantitative Application d’un taux cible par fourchette de note (accréditation des équipes = pas en place) Minoration possible si EPRD polaire déficitaire nécessaire harmonisation avec le contrat de pôle

METHODOLOGIE PROPOSEE Présentation du texte aux instances Information auprès des équipes chirurgicales Négociation du cadrage d’établissement (direction, responsables de pôle, Pt de CME, DIM, Responsable hygiène) Rédaction d’un contrat type Validation des grandes orientations institutionnelles par les instances Négociation et signature des contrats d’engagement