La reconstruction mitrale Aurélie Helies – Virginie Ernoult - Emilie Din - Alice Soymié Clinique Ambroise Paré à Neuilly-sur-Seine

Introduction et définitions

Physiopathologie de la valve mitrale La valve mitrale est constituée de deux feuillets : un feuillet antérieur (grande valve mitrale) un feuillet postérieur (petite valve mitrale)

Physiopathologie de la valve mitrale Les feuillets s’insèrent sur l’anneau mitral Son bord libre étendu par les cordages mitraux le relie aux muscles papillaires ou piliers mitraux. Quand la valve est saine, les deux feuillets s’accolent parfaitement suivant leur bord libre en systole. Il n’y a aucun reflux du ventricule svers l’oreillette gauche.

Introduction et définitions La reconstruction mitrale est préconisée essentiellement dans l’insuffisance mitrale et rarement dans le rétrécissement mitral Définitions: L’insuffisance mitrale est un reflux anormal de sang du ventricule gauche vers l’oreillette gauche en systole. Rétrécissement mitral est une diminution de l’ouverture de la valve mitrale en diastole entretenant un obstacle au remplissage ventriculaire gauche La perte d’étanchéité de la valve mitrale est consécutive à l’atteinte d’un ou de plusieurs éléments de l’appareil valvulaire mitral et/ou sous-valvulaire mitral

ETO en 3D : fuite d’une valve mitrale

Les causes de l’insuffisance mitrale et du rétrécissement mitral Insuffisance mitrale dégénérative, ou maladie de Barlow, la plus fréquente Endocardite infectieuse Infarctus du myocarde Les causes du rétrécissement mitral Rhumatisme articulaire  Maladie de Barlow valve épaisse et arrondies

Traitements existants En cas de fuite modérée et stable : Objectif : prévention de la dilatation ventriculaire gauche Traitement : médical. En cas de fuite aigue ou de dilatation progressive gauche : 2 solutions chirurgicales possibles : le remplacement valvulaire mitral la plastie mitrale mise au point par le professeur Carpentier

La plastie mitrale Définitions: La plastie mitrale permet de maintenir le tissu de la valve native sans devoir la remplacer par une prothèse La plastie la plus commune est caractérisée par : la résection d’une partie (généralement la partie centrale) d’un des deux feuillets valvulaire: le feuillet postérieur redondant par la mise en place d’un anneau semi-rigide autour de la valve : permet de «fixer» la réparation empêche une dilatation ultérieure de l’anneau.

La plastie mitrale : Avant l’intervention Examens pré opératoires: - cardiologique - extra cardiologique - infectieux Admission du patient 48H avant la chirurgie : - Accueil du patient par l'équipe soignante - Recueil de données avec prise en charge globale du patient : physique et psychologique - Informations et consultations cardiologiques et anesthésiques Préparation cutanée: - Douche la veille de l’opération - Protocole de service : préparation 1h avant - Dépilation complète du corps - Douche avec un savon antiseptique - Bain de bouche - Prémédication - indentification du patient Descente au bloc opératoire

La plastie mitrale : Mise en place de la chirurgie Préparation de salle et accueil du patient Première partie de la check list Préparation anesthésique du patient Induction, Intubation et pose du cathéter central Sondage urinaire effectué par la panseuse Placement du patient en décubitus dorsal Mise en place d’une sonde d’ETO par le cardiologue. Confirmation du diagnostic initial et du mécanisme de la fuite par le cardiologue en présence du chirurgien Orientation du choix de la technique opératoire: Soit plastie mitrale Soit remplacement de la valve mitrale Ce choix sera définitif lors de l’analyse visuelle de la valve. La plastie mitrale: Mise en place de la chirurgie- salle d’opération Avant l’entrée du patient: vérification de la salle et du matériel nécessaire à la prise en charge du patient opéré pour insuffisance mitrale: le scialytique, le défibrillateur , pace maker double chambre et la table d’opération doivent être fonctionnels. le matériel nécessaire à l intervention doit être présent . A l’entrée du patient: Patient installé sur une table d’opération translatable munie d’une couverture chauffante Pose des voies veineuses et de l’artère radiale ou fémorale Prise de sang avec différents examens dont ACT de référence Accueil du patient au bloc opératoire Première partie de la Check-list faite en présence de: l’anesthésiste, du chirurgien, de la panseuse .

La plastie mitrale: Mise en place de la chirurgie Badigeon du patient en trois temps par la panseuse. Badigeon à deux reprises par l’instrumentiste Mise en place des champs opératoires Check-list avant incision Mise en place du cadre . Préparation de la table d’instrumentation Installation de la table pont, du bistouri électrique et des différentes aspirations (cell saver et perdu ) et des poignées de scialytique

La plastie mitrale : Chirurgie (1/13) Incision cutanée et sous-cutanée Hémostase du plan sous cutané Sternotomie à l’aide d’une scie oscillante à batterie Mise en place de l’écarteur avec des champs de bordures: Trois écarteurs différents: Ecarteur de Carpentier Ecarteur de Cosgrove Ouverture du péricarde Ecarteur de Carpentier Ecarteur de Dubost nécessite un écarteur de Coley maintenu par un chirurgien Ecarteur de Carpentier valves plaine et crantées qui se fixent sur l’écarteur Ecarteur de Cosgrove valves qui se fixent à un rail. Ecarteur de Cosgrove

La plastie mitrale : Chirurgie (2/13) Bourses bourse aortique entre l’adventice et la média deux bourses veineuses  bourse de cardioplégie au niveau de la racine de l’aorte Héparine injectée par l’anesthésiste selon le rapport poids taille du malade Vérification du débullage du shunt: - Eviter le risque embolie gazeuse pour l’artère - Désamorçage de la pompe pour la veine - Vérification faite avant ou après canulation aortique bourse aortique entre l’adventice et la média au 3 0 ethibon ( = fils tressés) Descente d’une tirette 16 caoutchouc sur tige Rummel, Tenue par pince Doublure avec le même fil deux bourses veineuses : veine cave sup puis inférieure au 2-0 ethibon, mise en place de tirettes 16 (idem aorte), +/- lac tissus mise en place autour des caves: un dissecteur tirettes de 25 mise en place avec le T de Dubosc maintenu avec des pinces bourse de cardioplégie au niveau de la racine de l ‘aorte Au 30 etibon ou 4-0 prolene mise en place de tirettes idem autres bourses.

La plastie mitrale : Chirurgie (3/13) Vérification des récupérateurs de la CEC Shunt clampé et coupé Canulation aortique entre les bourses aortiques Double canulations veineuses selon opérateur la canule de la veine cave sup est coudée, calibre des canules en fonction du gabarit du malade CEC branchée aux canules veineuses Mise en place d’une canule de cardioplégie Vérification de L ‘ACT sous héparine (actived coagulation time) Démarrage CEC, arrêt de la ventilation Canulation aortique entre les bourses aortiques avec ailette ou sans selon l’ opérateur, solidarisation avec du lin, clampage de la canule, bouchon enlevé, Purge: sang récupéré par aspiration dans la CEC, canule connectée à la pompe Vérification absence de bulle

La plastie mitrale: Chirurgie (4/13) Isolement du cœur par le clampage aortique Mise en route d’une cardioplégie Indispensable car le cœur n’est plus perfusé Objectif: protéger le cœur cette solution riche en potassium permet de l’arrêter car celle ci passe entre le clamp aortique et la valve aortique et par ce biais dans les coronaires Plus ou moins serrage des caves selon opérateur exclure totalement le retour veineux au niveau de l’oreillette droite ACT: activated coagulation time temps de coagulation du sang total proportionnel à l’hépinérinemie ACT normal 120 180 sous héparine 400

La plastie mitrale: Chirurgie (5/13) Auriculotomie Gestes sur la valve : Réparation de valve postérieure: La technique de référence la plus répandue demeure : la résection quadrangulaire du feuillet valvulaire concerné Auriculotomie : Ouverture de l oreillette gauche avec lame 11 puis ciseaux Mise en place des valves des écarteurs pour une bonne exposition Vérification de l’intégrité de la valve par le chirurgien pour affiner le diagnostic à l aide de deux crochets carrés Exposition commissurale

La plastie mitrale: Chirurgie (6/13) 2. par le prolapsus associé à une plicature de l’anneau une plastie de glissement de la valve

La plastie mitrale: Chirurgie (7/13) Rupture de cordage -Réparation de la valve antérieure Lors de prolapsus de la valve antérieure la réparation est plus difficile. Elle consiste en un clivage de la tête du pilier antérieur sur la tête postérieur par élongation des cordages

La plastie mitrale : Chirurgie (8/13) - Réparation commissurale La reconstruction est faite par l’intermédiaire de cordage artificiel avec plus ou moins résection valvulaire. Parfois une simple fermeture de commissures suffit Plus ou moins testée à l eau pour tester l’étanchéité de la plastie La plastie doit s’associer à une annuloplasitie, ce qui permet: d’augmenter la surface de coaptation fixer les dimensions de l’anneau natif dans le temps de diminuer la contrainte sur les structures valvulaires d’améliorer ainsi les résultats de la plastie. Fixation à l aide de fils tressés.

La plastie mitrale : Chirurgie (9/13) Annuloplastie La plastie doit s’associer à une annuloplastie. La plastie doit s’associer à une annuloplasitie, ce qui permet: d’augmenter la surface de coaptation fixer les dimensions de l’anneau natif dans le temps de diminuer la contrainte sur les structures valvulaires d’améliorer ainsi les résultats de la plastie. Fixation à l aide de fils tressés. 1.Restaurer un rapport normal feuillets et diamètre mitral 2. Augmenter la surface de coactation 3.Améliorer les résultat à long terme ( recule sur 30 ans)

La plastie mitrale : Chirurgie (10/13) Mise en place d’une décharge gauche dans l’oreillette avant la fermeture de celle-ci Mise en charge du cœur par déclampage et purges des cavitées Ablation de la décharge gauche et fermeture définitive de l’oreillette Ablation de la ligne de cardioplégie Pose des éléctrodes ventriculaires et parfois auriculaires

La plastie mitrale: Chirurgie (11/13) Contrôle ETO Mise en charge du cœur par déclampage et purge des cavités  : défibrillation spontanée (le plus souvent) choc électrique interne si nécessaire le patient est réchauffé. Ablation de la décharge gauche et fermeture définitive de l oreillette Le cœur est alors immergé dans le sang. Objectif: Eviter que l’air ne rentre dans l oreillette lors de la fermeture définitive.

La plastie mitrale: Chirurgie (12/13) Selon résultat échographique : modification de la plastie si fuite peu importante Remplacement valvulaire Si le résultat échographique est positif pose de la CEC quand le malade est réchauffé, Quand le cœur est efficace et CEC arrêtée: décanulation veineuse Injection de la protamine par l’anesthésiste Objectif: antagoniser l’héparine Décanulation aortique Mise en place des redons  Hémostase, et vérification de l’ACT et confrontation à l’ACT de départ Comptage des compresses Fermeture du péricarde Si le résultat échographique est positif pause de la CEC quand le malade est réchauffé, le cœur a un rythme propre ou stimulé, ventilation reprise. Diminution du débit de la CEC Objectif: que le cœur assure l’hémodynamique seul ou à l aide de drogue Injection de la protamine par l’anesthésiste Objectif: antagoniser l’héparine

La plastie mitrale: Chirurgie (13/13) Mise en place d’un quatrième redon en sternale Fermeture du thorax à l’aide des fils d’acier, de la sous peau puis de la peau Pansement protecteur Malade transféré en réanimation Mise en place des redons : 2 retro sternaux, un péricardique Mise en place d’un quatrième redon en sternale Plèvres ouvertes Mise en place de drains pleuraux Champs enlevé Malade transféré en réanimation par: un brancardier et par l’anesthésiste/infirmier-anesthésiste

Réanimation Patient installé dans la chambre préparée au préalable. - Patient ex-tubé une fois bien réchauffé et bien éveillé. - Paramètres vitaux sont pris tous les ¼ d'heure puis toutes les heures. - Radio pulmonaire, ECG, Bilan Sanguin, Gaz du sang en post- opératoire immédiat puis toutes les 4h pendant les 24 premières heures. - Protocole anti-douleur et glycémique appliqués - Mise en place du traitement par héparine. A J2, le patient est détechniqué(ablation cathéter artériel, cathéter trois voies et la sonde urinaire) - réfection du pansement avec ablation des différents drains Intervention du kinésithérapeute pour le premier lever accompagné du soignant en charge du patient. Passage en unité de chirurgie cardiaque.

Retour de réanimation (1/2) Surveillance des paramètres vitaux Surveillance scopique 24H/24 jusqu’à ablation des éléctrodes péricardiques Surv biologique Surveillance des traitements anticoagulants Refections des pansements : de façon journalière en stérile avec protocole bétadine jusqu’à J5 puis simple et cicatrice mis à l’air aide à la réalisation des actes de la vie quotidienne

Retour de réanimation (2/2) Evaluation de la douleur Surveillance de la glycémie Visite journalière du cardiologue avec réadaptation des traitements Prise en charge Examens à J7: - ETT de contrôle ( protocole plastie mitrale) - Radio pulmonaire complète - Bilan infectieux et inflammatoire

Sortie du patient Soins de suite et réadaptation J8 Retour à domicile avec plus ou moins de réadaptation en ambulatoire (J12)

Conclusion La plastie mitrale est actuellement plus pratiquée que le remplacement mitrale car: Prise en charge plus précoce des patients, Mortalité opératoire inférieure, Fonction ventriculaire gauche mieux préservée, Meilleure survie à long terme, Prévalence d’endocardite inférieure, Anticoagulation évitée sauf si fibrillation auriculaire

Merci pour votre attention