Prévention des PAVM: de la théorie à la pratique ou encore…des RCT …aux guidelines, aux bundles….et aux pratiques

PAVM > 25 % des infections acquises en réanimation > 50 % des antibiotiques administrés Morbidité et coût Déremboursement envisagé aux USA: Taux zéro ?? Indicateurs de qualité ?

Ecologie-antibiotiques Durée d’exposition = ventilation Ecologie-antibiotiques hygiène Inhalation de germes Colonisation oropharyngée biofilm Contamination hématogène Contamination du matériel Facteurs liés à l’hôte Génetiques, immunité..

Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Classification des mesures de prévention des PAVM Utilisation recommandée Utilisation suggérée Utilisation non recommandée Indication non résolue

Cook et al. Ann Intern Med 98 Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Ventilation: Limiter la durée de VM Utiliser la VNI quand c’est possible (idem SRLF) Sédation-sevrage: US: évaluer quotidiennement la capacité au sevrage et utiliser des protocoles SRLF 2008 : Il faut utiliser un algorithme de sédation analgésie Cook et al. Ann Intern Med 98

Lancet, 2008; 371:126-34

Groupe contrôle: screening quotidien: éligible à la ventilation spontanée? Tube en T ou VSAI-PEP avec AI<7 ou CPAP avec PEP<5. Echec si signe détresse respiratoire ou neurologique, trouble du rythme: reventilation et nouveau test le lendemain. Réussite si >120minutes.

Groupe interventionnel: Screening quotidien: éligible au test de réveil: Pas de curares pas d’agitation et de doses croissantes de sédatifs, pas de sédatif pour sevrage alcoolique, pas d’ischémie myocardique, pas d’HIC.

Groupe interventionnel: Si éligible: arrêt de la sédation (maintien analgésique si besoin) et observation 4h Réussite si ouverture yeux ou tolérance sans détresse à 4h : test ventilation spontanée si screening OK. Échec si agitation, anxiété, signe de détresse respiratoire ou hémodynamique: sédation à demi-dose puis titration.

Sédation Arrêter chaque jour ? Diminuer progressivement mais précocement et régulièrement ? conf consensus SFAR/SRLF

Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Désinfection des équipements Ne changer le circuit du ventilateur que lorsqu’il est souillé SHA avant et après toute manipulation du circuit ou ventilateur Pas de recommandation sur HME vs Humidificateur chauffant Ne pas changer systématiquement un filtre HME plus souvent que 48h (voire plus..1 sem) Changer un HME visiblement souillé Nettoyer, désinfecter et rincer une chambre d’aérosol entre chaque utilisation Eau stérile pour remplir les humidificateurs et aérosols

Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Hygiène cutanée SHA avant et après tout contact avec un patient ou un dispositif respiratoire, que le contact ait été fait avec ou sans gants Lavage préalable si mains en contact avec un liquide biologique Ne porter des gants qu’en cas de contact prévisible avec un liquide biologique Porter un tablier si contact prévisible du corps avec des sécrétions biologiques Pas de recommandation sur désinfection du trachéostome

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Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Les Aspirations trachéales Pas de recommandation sur l’intérêt d’un système clos d’aspiration ou sur son rythme de changement (recommandé par canadiens) Pas de recommandation sur le port de gants stériles plus que simples Fréquence des aspirations : non évoqué

Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Prévention de l’inhalation des sécrétions oropharyngées Intubation orotrachéale de préférence (idem SRLF) Eviter les auto-extubations et les re-intubations Maintenir la pression du ballonnet > 20 cmH20 (US) 25-30 cmH20 (SRLF) Aspirer les sécrétions au dessus du ballonnet avant extubation Utiliser une sonde avec aspiration sous-glottique continue ou intermittente…

Focus sur l’aspiration sous-glottique

Focus sur l’aspiration sous-glottique 7 études préliminaires / 6 positives 1 méta-analyse en 2005 (n=876): réduction des PAVM précoces chez les patients ventilés plus de 72 h Dezfulian C Am J Med 2005

Focus sur l’aspiration sous-glottique 3 études récentes : Lacherade JC SRLF 2007 N = 340 Sonde Hilo Evac-Tyco avec aspiration discontinue / 3 h Baisse de 45% des PAVM (précoces et tardives) Pas d’effet sur durée VM et mortalité

Polyurethane vs polyvynile et Aspiration intermittente Effet de quel dispositif ? Critères de PAVM non invasifs Pas d’aveugle..comme dans autres études

N = 700… mais 85 avec VM > 48h Aspiration continue à 100 mmHg Vérification par vacation Pas d’effet sur population entière

Focus sur l’aspiration sous-glottique Problèmes actuels: Efficacité du drainage Problème de la réintubation ++ Utiliser une sonde avec aspiration sous-glottique continue ou intermittente: Recommandé de le faire par US SRLF 2008: le rapport bénéfice/risque de l’aspiration sous glottique  reste à évaluer

Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Prévention de l’inhalation Antisepsie orale régulière (recommandé en 2008) Eviter la distension gastrique : mesure du résidu Pas de recommandation sur nutrition post-pylorique

Antisepsie orale Chan BMJ 2007

Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Prévention de l’inhalation Maintenir la tête du lit relevée entre 30 et 45 ° SRLF 2008: Il ne faut pas maintenir le patient en décubitus dorsal strict sauf indication particulière (une angulation minimale de 30° parait raisonnable)

Elévation de la tête du lit: en résumé 45° diminue les PAVM vs 0° (8 vs 23%) Drakulovic Lancet 1999 Mais : 45° difficile à réaliser : 22 à 28° en réalité 22 à 28° vs 10°: PAVM idem Van Nieuwenhoven CCM 2006 Donc: Contre-indiquer 0° Prôner : 30°car faisable ? 45° strict car efficace ? 45° pour obtenir 30° ? Mesurer l’angle

Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Prevention of aerodigestive tract colonization Résultats discordants de l’impact de l’alcalinisation du tube digestif sur la colonisation – pas d’impact formel dur PAVM Pas de recommandation sur la non utilisation de prophylaxie antiulcéreuse en l’absence de risque important de saignement digestif (2008) SRLF 2008 : Il ne faut pas prendre en compte le risque de PAVM pour l’indication et le choix de la prévention antiulcéreuse pas de recommandation sur le choix du produit

Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Non résolues : DDS….du nouveau SRLF 2008: il faut probablement recommander la décontamination digestive sélective (DDS) associée à une antibiothérapie systémique. Modalités à préciser Sondes imprégnées d’antiseptiques SRLF 2008: Il ne faut pas utiliser les sondes d’intubation imprégnées d’antiseptiques Contrôle glycémique strict…du nouveau aussi

Approche globale Guidelines Education Bundles of care

Approche globale L’adhesion aux guidelines est très variable Leur dissémination brute n’a que peu d’effets Sinuff t J Crit Care 2008 Canadian critical care trials group

Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Recommandé de former et impliquer le personnel de réanimation sur : l’épidémiologie locale et les statistiques d’incidence de PAVM les facteurs de risque de PAVM les données pronostiques sur les PAVM les moyens de prévention

Chest 2004 4 hôpitaux US 1999-2001 Rédaction et distribution d’un document de 10 pages sur : épidémiologie, facteurs de risque, pronostic, prévention Examen écrit avant et après lecture du document, à repasser si < 80% Complété par posters, fiches techniques, cours (3 cours à 1 mois d’intervalle), protocoles de sevrage standardisés par IDE/kinés Période pré-intervention: 1999 Intervention: 2000 Période post-intervention: 2001

Approche globale: Bundles of care Qu’est ce qu’un bundle ? IHI developed the concept of “bundles” to help health care providers more reliably deliver the best possible care for patients undergoing particular treatments with inherent risks.  A bundle is a small, straightforward set of evidence-based practices (Level 1 evidence ) — generally three to five — that, when performed collectively and reliably, have been proven to improve patient outcomes 

The Ventilator Bundle Elevation of the Head of the Bed Daily "Sedation Vacations" and Assessment of Readiness to Extubate Peptic Ulcer Disease Prophylaxis Deep Venous Thrombosis Prophylaxis 

Bundle peu spécifique des PAVM Suggéré d’en créer un plus adapté D’y ajouter : Aspirations sous glottiques Antisepsie orale à la chlorhexidine Concept intéressant…faire les siens ?? Wip Curr opin Inf Dis 2009

Crit Care Med 2009 Revue critique des études ayant utilisé ce bundle 4/4 études positives : biais de publication Pas d’aveugle, méthodes diagnostiques floues (période avant parfois rétrospective) Case mix, variations saisonnières, secular trends non prises en compte Peu de centres standards de soins non précisés Même si il repose sur des études de niveau 1, le bundle manque de validité interne au vu des études actuelles en tant qu’outil capable de prévenir les PAVM Donc difficile de l’utiliser comme indicateur de qualité

Bundle vs éducation

1 service anglais, 2006-2007 2006 : distribution d’un « bundle » en 6 points – phase passive Bundle dans chaque box, engagement de l’encadrement à le diffuser et à le faire appliquer

2007 : Education – phase active Cours sur épidémiologie, facteurs de risque, pronostic, prévention, justification des bundles, Affichage des résultats de compliance du service au bundle (à 3 occasions sur 50 patients consécutifs) Affichage de l’incidence de survenue des PAVM sous la forme de g chart qui évolue avec chaque infection (feedback plus réactif)

Que fait-on dans nos services en qu’en pense-t on ?

PAVM Session commune infirmiers-médecins Congrès SRLF 2009 47

Justification de l’enquête Beaucoup de mesures préventives proposées mais peu sont validées Certaines mesures de prévention apparaissent difficiles à mettre en place  Pratiques hétérogènes 48

Objectif de l’enquête Évaluer les connaissances sur les PAVM Déterminer les mesures de prévention utilisées dans les services Recueillir l’opinion sur l’efficacité et la difficulté de mise en place des mesures de prévention 49

Méthodes Mars 2008 Avril 2008 Mai 2008 Juin 2008 1er juin-15 sept 2008 Élaboration du questionnaire par la CCI de la SRLF Avril 2008 Évaluation du questionnaire auprès de 40 personnes (paramédicaux/médecins) Mai 2008 Validation par le CA Mise en forme électronique par la CW de la SRLF Juin 2008 Annonce de l’enquête : site web, affiches, e-mail 1er juin-15 sept 2008 Période de l’enquête 50

Questionnaire Type Contenu Questions identiques pour les paramédicaux (IDE-kiné) et les médecins Réponses anonymes, fermées avec ou sans échelle analogique Contenu Caractéristiques des personnels et de leur service Connaissance de la problématique des PAVM Mesures de prévention (non médicamenteuses) utilisées par les services Ressenti sur ces mesures de prévention: efficacité difficulté de mise en place 51

Résultats 409 répondants: 230 Paramédicaux 178 Médecins 1 ND Répartis dans 176 services (2,3 répondants/service) 52

Résultats: caractéristiques des répondants Expérience en Réanimation: < à 2 ans 2 à 5 ans 5 à 10 ans > à 10 ans 51 (13 %) 112 (27 %) 88 (22 %) 156 (38 %) Répondants ayant assisté à une formation/cours sur les PAVM 250 (61 %) 53

Résultats: caractéristiques des services n=176 Hôpital Universitaire 92 (52%) Service français 141 (80%) Réanimation polyvalente 111 (63%) Nombres de lits /service 15 ±7 Nombres d’admissions >400/an 134 (76%) Patients ventilés invasivement/an 30 à 60 % 98 (56%) Ratio IDE/pts conforme au décret 82 (46%) Ratio AS/pts conforme au décret 119 (68%) Services ayant accès aux kinés À temps plein À temps partiel 44 (25%) 106 (60%) 54

Problématique des PAVM % de bonnes réponses: 55

Mesures appliquées par la majorité des services: 9/21 mesures proposées 56

Mesures utilisées par moins d’un tiers des services 5/21 mesures proposées 57

Adéquation des pratiques de prévention avec les recommandations nord américaines 58

Adéquation des pratiques de prévention avec les recommandations nord américaines Mesures suggérées de ne pas faire 59

Les mesures de prévention sont elle jugées EFFICACES? 18/21 mesures sont jugées efficaces par la majorité des répondants 19/21 par la majorité des paramédicaux 15/21 par la majorité des réanimateurs 60

Les mesures de prévention jugées efficaces mais pas par tous les personnels 61

Les mesures de prévention sont elle jugées FACILES à appliquer? 17/21 mesures sont jugées faciles par la majorité des répondants 17/21 par la majorité des paramédicaux 13/21 par la majorité des réanimateurs 62

Les mesures de prévention jugées FACILES mais pas par tous les personnels 63

Top 10 des mesures jugées efficaces: sont elles utilisées? Mesures de prévention % les jugeant efficaces % les appliquant 1. Friction avec SHA avant aspiration trachéale 94 64 2. Programme de formation 86 61 3. Isolement BMR 95 4. Pression du ballonnet 83 49 5. Position 30° min 82 6. Procédure écrite 21 7. Adaptation des doses de sédation par les IDE 76 48 8. Recueil quotidien des critères des sevrage par les IDE-Kiné 74 31 9. Désencombrement bronchique par kinésithérapie 72 10. Moyen de mesures de l’angle de position 71 46 64

Top 10 des mesures jugées efficaces: sont elles jugées faciles à utiliser? Mesures de prévention % les appliquant % les jugeant faciles 1. Friction avec SHA avant aspiration trachéale 64 89 2. Programme de formation 61 42 3. Isolement BMR 95 68 4. Pression du ballonnet 49 81 5. Position 30° min 82 76 6. Procédure écrite 21 7. Adaptation des doses de sédation par les IDE 48 58 8. Recueil quotidien des critères des sevrage par les IDE-Kiné 31 51 9. Désencombrement bronchique par kinésithérapie 38 10. Moyen de mesures de l’angle de position 46 55 65

Mesures jugées Inefficaces par plus du tiers des répondants 66

Conclusions Bonne connaissance de la problématique Beaucoup de mesures : - utilisées par la majorité des services - jugées efficaces - jugées faciles Paramédicaux plus optimistes que les réanimateurs 67

Conclusions SHA Position 30° mini IOT Pression Ballonnet Les mesures recommandées et largement utilisées (>75%) SHA Position 30° mini IOT Pression Ballonnet Résidu gastrique 68

Conclusions Les mesures recommandées mais pas assez utilisées - Procédure écrite…éducation ? - Soins de bouche AS - Limiter la durée de VM (sédation - sevrage) Les mesures non recommandées à abandonner - Changement systématique des circuits ± filtres - Position à 45° min ? 69