Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose au Canada Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression]. Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

Stratégies pour la prévention des fractures Notes pour le conférencier : Section cinq

Modalités utilisées pour la prévention des fractures Modifications de l’hygiène de vie Vitamine D Calcium Exercice Prévention des chutes Traitement pharmacologiques Bisphosphonates Autres antirésorptifs Calcitonine Dénosumab Hormonothérapie Raloxifène Hormone parathyroïdienne Traitement d’association Notes pour le conférencier : Il existe plusieurs interventions non pharmacologiques pour promouvoir la santé osseuse, ainsi que des traitements pharmacologiques pour réduire le risque de fracture. Les options thérapeutiques actuelles peuvent réduire le risque d’une fracture éventuelle chez les personnes à risque élevé dans une proportion allant jusqu’à 40 % – 60 %, selon le siège de la fracture et la nature du traitement. Référence : Hanley DA, Cranney A, Jones G et coll. Vitamin D in adult health and disease: a review and guideline statement from Osteoporosis Canada. CMAJ 2010; 182: E610-E618.

Suppléments de vitamine D recommandés Lignes directrices 2010 Suppléments de vitamine D recommandés Groupe Apport recommandé en vitamine D (D3) Adultes de < 50 ans indemnes d’ostéoporose ou de maladie affectant l’absorption de la vitamine D 400 – 1 000 UI par jour (10 mcg à 25 mcg par jour) Adultes de > 50 ans ou à risque élevé à l’égard des complications d’une insuffisance en vitamine D (p. ex., fractures récurrentes ou ostéoporose et comorbidités affectant l’absorption de la vitamine D) 800 – 2 000 UI par jour (20 mcg à 50 mcg par jour) Notes pour le conférencier : Selon certaines preuves, les suppléments de vitamine D sont liés à une augmentation de la densité minérale osseuse1-3 et à des réductions du nombre de fractures4, particulièrement lorsqu’on les associe à un apport calcique adéquat5. Dans un énoncé consécutif à une récente revue systématique, Ostéoporose Canada6 préconise de faire passer les suppléments de vitamine D chez les adultes à risque faible (indemnes d’ostéoporose ou de maladie affectant l’absorption de la vitamine D) de 10 mcg (400 UI) par jour à 10 – 25 mcg (400 – 1 000 UI) par jour. Chez les personnes à risque élevé à l’égard de conséquences négatives d’une insuffisance en vitamine D (p. ex., fractures récurrentes ou ostéoporose et comorbidités qui affectent l’absorption de la vitamine D), les recommandations font passer la dose de 20 mcg (800 UI)/jour à 20 – 50 mcg (800 – 2 000 UI) par jour; certains de ces patients ont besoin de doses de plus de 50 mcg (2 000 UI) par jour et on conseille des contrôles de la réponse de la 25-OH-D sérique. On estime à au moins 75 nmol/L le taux optimal de 25-OH-D sérique apte à exercer un effet bienfaisant sur la santé des os6. Références : 1. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA et coll. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997; 337(10):670-676. 2. Grados F, Brazier M, Kamel S et coll. Effects on bone mineral density of calcium and vitamin D supplementation in elderly women with vitamin D deficiency. Joint Bone Spine 2003; 70(3):203-208. 3. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M et coll. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006; 354:669-683. 4. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB et coll. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005; 293(18):2257-2264. 5. Tang BM, Eslick GD, Nowson C et coll. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370(9588):657-666. 6. Hanley DA, Cranney A, Jones G et coll. Vitamin D in adult health and disease: a review and guideline statement from Osteoporosis Canada. CMAJ 2010; 182:E610-E618. Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

Vitamine D : Taux optimaux Pour améliorer avec le plus de constance les résultats cliniques, par exemple, le risque de fracture, un taux optimal de 25-hydroxy vitamine D sérique se situerait probablement à > 75 nmol/L Pour la plupart des Canadiens, il faut des suppléments pour atteindre ce niveau Notes pour le conférencier : On estime à au moins 75 nmol/L le taux optimal de 25-OH-D sérique apte à exercer un effet bienfaisant sur la santé des os1. Référence : 1. Hanley DA, Cranney A, Jones G et coll. Vitamin D in adult health and disease: a review and guideline statement from Osteoporosis Canada. CMAJ 2010; 182:E610-E618. Vitamine D Vitamine D Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

Quand faut-il mesurer la 25-OH-D sérique? Lignes directrices 2010 Quand faut-il mesurer la 25-OH-D sérique? Lorsqu’on soupçonne un déficit ou lorsque les taux risquent d’affecter la réponse au traitement Personnes souffrant de malabsorption intestinale Patients ostéoporotiques nécessitant une pharmacothérapie À vérifier au moins trois mois après l’instauration d’un traitement supplétif à dose adéquate Il n’est pas nécessaire de procéder à une surveillance de l’utilisation régulière des suppléments ni à un dépistage de routine chez les personnes par ailleurs en bonne santé Notes pour le conférencier : On ne devrait mesurer la 25-OH-D sérique que dans des situations où une déficience est soupçonnée ou risque d’affecter la réponse au traitement, par exemple, chez les personnes souffrant d’une malabsorption intestinale ou les patients dont l’ostéoporose requiert un traitement pharmacologique. La demi-vie de la 25-OH-D dans l’organisme est de 15 à 20 jours1 et la réponse de la 25-OH-D sérique à une dose standard de suppléments atteint un plateau après trois à quatre mois2. Par conséquent, on attendra donc au moins trois mois après le début des suppléments à la dose standard avant de vérifier le taux de 25-OH-D sérique chez les patients qui souffrent d’ostéoporose. Il n’est pas nécessaire de procéder à une surveillance de l’utilisation régulière des suppléments ni à un dépistage de routine chez les personnes par ailleurs en bonne santé3. Références : 1. Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. Am J Clin Nutr 2008; 88(2):582S-586S. 2. Heaney RP, Davies KM, Chen TC et coll. Human serum 25-hydroxycholecalciferol response to extended oral dosing with cholecalciferol. Am J Clin Nutr 2003; 77(1):204-210. 3. Hanley DA, Cranney A, Jones G et coll. Vitamin D in adult health and disease: a review and guideline statement from Osteoporosis Canada. CMAJ 2010; 182:E610-E618. Cliquer ici pour plus de renseignements sur la vitamine D. Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

Apport calcique recommandé Provenant de l’alimentation et de suppléments : 1 200 mg par jour Il existe plusieurs types différents de suppléments calciques Les preuves attestent des bienfaits du calcium sur la réduction du risque de fracture1 On peut s’inquiéter des réactions indésirables graves aux suppléments à fortes doses2-4 Notes pour le conférencier : Le calcium d’origine alimentaire exerce un léger effet suppressif sur le renouvellement osseux, ce qui se répercute favorablement sur la DMO1,2. Dans une méta-analyse, on a conclu que le calcium, avec ou sans vitamine D, entraînait une réduction des fractures (tant au niveau de la hanche que des vertèbres)3. Selon Santé Canada, un apport calcique adéquat (provenant des aliments et de suppléments) correspond à 1 200 mg par jour, avec une dose maximum tolérable de 2 500 mg par jour chez les adultes de 50 ans et plus. Les doses maximum tolérables ont été déterminées suite aux inquiétudes soulevées dans le passé par des cas de syndrome de Burnett chez des personnes ayant pris de fortes doses de calcium. Il est difficile d’atteindre de fortes doses de calcium sous forme de suppléments en raison des symptômes gastro-intestinaux que cela entraîne, comme la constipation. On ne s’entend pas non plus au sujet des réactions indésirables potentielles aux suppléments de calcium à fortes doses, qui peuvent prendre la forme de calculs rénaux et d’événements cardiovasculaires chez les femmes âgées et d’un cancer de la prostate chez les hommes âgés4-6. Ces symptômes peuvent avoir contribué à faire en sorte que les taux d’observance thérapeutique aient été de 40 % ou moins dans la majorité des essais randomisés contrôlés sur les suppléments calciques1,7. C’est ce qui explique que nous ayons révisé notre recommandation quant à l’apport calcique quotidien total (alimentation plus suppléments) pour le ramener de 1 500 à 1 200 mg. Références : 1. Reid IR, Bolland MJ, Grey A et coll. Effect of calcium supplementation on hip fractures. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123. 2. Moschonis G, Katsaroli I, Lyritis GP et coll. The effects of a 30-month dietary intervention on bone mineral density: The Post-menopausal Health Study. Br J Nutr 2010; 104(1):100-7. 3. Tang BM, Eslick GD, Nowson C et coll. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370(9588):657-666. 4. Bolland MJ, Grey AB, Gamble GD et coll. Effect of osteoporosis treatment on mortality: A meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181. 5. Bolland MJ, Barber AP, Doughty RN et coll. Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomised controlled trial. BMJ 2008; 336(7638):262-266. 6. Reid IR, Bolland MJ, Grey A et coll. Effect of calcium supplementation on hip fractures. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123. 7. Prince RL, Devine A, Dhaliwal SS, Dick IM. Effects if calcium supplementation on clinical fractures and bone structure: results of a 5-year double-blind placebo controlled trial in elderly women. Arch Intern Med 2006; 166:869-815. 1. Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588):657-666. 2. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181. 3. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638):262-266. 4 Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123.

Énoncés au sujet du calcium et de la vitamine D – Sommaire Lignes directrices 2010 Énoncés au sujet du calcium et de la vitamine D – Sommaire Énoncé Niveau de preuve Les suppléments de vitamine D3 et calcium accroissent la densité osseuse chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans et réduisent le risque de fractures Niveau 1 La vitamine D3 à raison de doses quotidiennes de 800 UI (20 mcg) avec calcium (1 000 mg) réduit le risque de fractures de la hanche et non vertébrales chez les populations âgées des CHSLD Les résultats sont moins probants chez les personnes vivant dans la communauté Niveau 2 Selon certaines preuves, la prise quotidienne de 800 UI (20 mcg) de vitamine D3 réduit le risque de chutes, particulièrement dans le cadre d’études rigoureuses qui se sont penchées sur cette question Un apport quotidien de 1 000 UI de vitamine D3 (25 mcg) — dose sécuritaire couramment offerte — fera augmenter le taux de 25-OH-D sérique en moyenne de 15 – 25 nmol/L Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des niveaux de preuves.

Énoncés pour les autres traitements non pharmacologiques - Sommaire Lignes directrices 2010 Énoncés pour les autres traitements non pharmacologiques - Sommaire Énoncé Niveau de preuve Les exercices avec mise en charge, les exercices d’équilibre et de musculation peuvent améliorer les résultats chez les personnes atteintes d’ostéoporose Niveau 2 Des interventions axées sur l’exercice améliorent l’équilibre et réduisent le nombre de chutes chez les personnes âgées vivant dans la communauté Les protecteurs de hanches peuvent réduire le risque de fractures de la hanche chez les résidents de CHSLD; toutefois, leur emploi régulier peut être problématique chez l’adulte âgé

Médicaments indiqués pour l’ostéoporose au Canada Bisphosphonates —oraux et I.V. Calcitonine Dénosumab (inhibiteur du RANK ligand) Hormonothérapie Raloxifène (MSRO) Tériparatide (analogue de la PTH)

Lignes directrices 2010 Traitements de première intention avérés aptes à prévenir les fractures chez les femmes post-ménopausées* Type de fracture Traitement antirésorptif Stimulation de la formation osseuse Bisphosphonates Dénosumab Raloxifène Hormono- thérapie (œstrogènes)** Tériparatide Alendronate Risédronate Acide zolédronique Vertébrale  Hanche - Non vertébrale+ Notes pour le conférencier : L’utilisation des agents suivants s’appuie sur un niveau de preuve 1 pour la prévention des fractures vertébrales : alendronate, dénosumab, œstrogènes, raloxifène, risédronate, tériparatide et acide zolédronique. Pour la prévention des fractures de la hanche, les traitements suivants s’appuient sur un niveau de preuve 1 : alendronate, dénosumab, œstrogènes, risédronate, acide zolédronique. Pour la prévention des fractures non vertébrales, on obtient un niveau de preuve 1 pour l’alendronate, le dénosumab, les œstrogènes, le tériparatide et l’acide zolédronique. * Chez les femmes postménopausées, le  indique des traitements de première intention et une recommandation de Catégorie A. Pour les hommes qui nécessitent un traitement, l’alendronate, le résidronate et l’acide zolédronique peuvent servir à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures (Catégorie D). + Dans les essais cliniques, les fractures non vertébrales constituent un paramètre mixte incluant hanche, fémur, bassin, tibia, humérus, radius et clavicule. ** On peut utiliser l’hormonothérapie (œstrogènes) en traitement de première intention chez les femmes qui ont des symptômes ménopausiques.

Lignes directrices 2010 Réduction de la mortalité à l’aide des médicaments anti-ostéoporotiques On a démontré une réduction relative de 28 % de la mortalité avec l’acide zolédronique après une fracture de la hanche1 Réduction du risque absolu : 3,7 % Une méta-analyse a démontré une réduction relative de 10 % de la mortalité avec les traitements anti-ostéoporotiques chez les personnes âgées exposées à un risque élevé de fracture2 Réduction du risque absolu : 0,4 % Notes pour le conférencier : La seule preuve selon laquelle la prévention des fractures peut réduire la mortalité provient d’un essai réalisé auprès de participants ayant reçu de l’acide zolédronique dans les 90 jours suivant une fracture de la hanche1. La mortalité a été analysée en tant que paramètre secondaire et des biais peuvent avoir limité la validité des résultats (p. ex., les participants n’ont pas tous été suivis pendant la période entière de 36 mois). Toutefois, une récente méta-analyse a aussi fait état d’une réduction de 10 % de la mortalité chez les personnes âgées exposées à un risque élevé de fractures et traitées au moyen d’agents anti-ostéoporotiques2. Références : 1. Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS et coll. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med 2007; 357(18):1799-809. 2. Bolland MJ, Grey AB, Gamble GD et coll. Effect of osteoporosis treatment on mortality: A meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181. 1. Lyles KW et coll. N Engl J Med 2007; 357(18):1799-809. 2. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181.

Énoncés sur la pharmacothérapie – Sommaire Lignes directrices 2010 Énoncés sur la pharmacothérapie – Sommaire Énoncé Niveau de preuve L’alendronate prévient les fractures vertébrales, non vertébrales, de la hanche et du poignet chez les femmes postménopausées Niveau 1 L’étidronate cyclique prévient les fractures de la hanche, mais ne s’est pas révélé apte à réduire le risque d’autres fractures non vertébrales Le risédronate prévient les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche chez les femmes postménopausées

Énoncés sur la pharmacothérapie – Sommaire (suite) Lignes directrices 2010 Énoncés sur la pharmacothérapie – Sommaire (suite) Énoncé Niveau de preuve L’acide zolédronique prévient les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche chez les hommes et les femmes Niveau 1 L’hormonothérapie prévient les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche, mais est recommandée chez les femmes présentant des symptômes vasomoteurs modérés à graves Le raloxifène et la calcitonine réduisent les fractures vertébrales, mais la réduction du risque de fractures non vertébrales n’a pas été démontrée

Énoncés sur la pharmacothérapie – Sommaire (suite) Lignes directrices 2010 Énoncés sur la pharmacothérapie – Sommaire (suite) Énoncé Niveau de preuve Le tériparatide réduit les fractures vertébrales et non vertébrales Niveau 1 Le dénosumab réduit les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche

Recommandations pour les personnes à risque élevé Lignes directrices 2010 Recommandations pour les personnes à risque élevé Recommandation Catégorie Pour les femmes ménopausées qui ont besoin d’un traitement anti-ostéoporotique, on peut utiliser l’alendronate, le dénosumab, le résidronate et l’acide zolédronique à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures de la hanche, non vertébrales et vertébrales A Pour les femmes ménopausées qui ont besoin d’un traitement anti-ostéoporotique, on peut utiliser le tériparatide à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures non vertébrales et vertébrales Pour les femmes ménopausées qui ont besoin d’un traitement anti-ostéoporotique, on peut utiliser le raloxifène en traitement de première intention pour la prévention des fractures vertébrales Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des recommandations.

Recommandations pour les personnes à risque élevé (suite) Lignes directrices 2010 Recommandations pour les personnes à risque élevé (suite) Recommandation Catégorie Pour les femmes ménopausées qui ont besoin d’un traitement pour l’ostéoporose et pour les symptômes vasomoteurs, on peut utiliser l’hormonothérapie à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures de la hanche, non vertébrales et vertébrales A Les médecins doivent éviter de prescrire plus d’un agent antirésorptif concomitamment pour réduire le risque de fracture Pour les femmes ménopausées qui ne tolèrent pas les traitements de première intention, on peut envisager la calcitonine ou l’étidronate pour la prévention des fractures vertébrales B Pour les hommes qui ont besoin d’un traitement anti-ostéoporotique, on peut utiliser l’alendronate, le risédronate et l’acide zolédronique à titre de traitements de première intention pour la prévention des fractures D

Durée recommandée du traitement Lignes directrices 2010 Durée recommandée du traitement Recommandation Catégorie Les personnes exposées à un risque élevé de fracture doivent continuer leur traitement anti-ostéoporotique, sans congé thérapeutique D On dispose de peu de preuves à l’appui des recommandations quant à la durée du traitement Les données qui appuient la recommandation ci-dessus proviennent de l’étude FLEX (traitement par alendronate à long terme)1 et de l’étude sur l’arrêt du risédronate2 Notes pour le conférencier : On dispose de très peu de preuves à l’appui de quelque recommandation que ce soit pour ce qui est des éléments suivants : durée du traitement, utilisation de congés thérapeutiques et efficacité de la reprise du traitement après une suspension. Aucune étude n’a comparé les effets de différents types et durées de congés thérapeutiques et aucune étude ne s’est penchée sur l’efficacité de la reprise d’un traitement après un congé thérapeutique. Les bienfaits possibles d’un congé thérapeutique sont entre autres une réduction des réactions indésirables potentielles et des coûts. Lors de l’étude FLEX (Fracture Intervention Trial Long-Term Extension), après cinq ans de traitement par alendronate, les participants ont continué de prendre l’alendronate pendant cinq autres années ou étaient assignés à un placebo pendant cinq ans1. À la fin du volet de prolongation, le taux de fractures vertébrales cliniques à cinq ans avait diminué de 55 % chez les personnes qui avaient continué de prendre l’alendronate (pour un total de 10 ans), comparativement aux personnes assignées au placebo (c.-à-d., ayant reçu l’alendronate pendant cinq ans et le placebo pendant cinq ans). On n’a noté aucune différence quant aux fractures non vertébrales ou vertébrales, radiographies à l’appui. Dans un essai contrôlé randomisé sur le risédronate, les participants qui étaient traités depuis trois ans (risédronate ou placebo) ont cessé de prendre leur médicament de l’étude et ont continué à prendre du calcium et de la vitamine D pendant une autre année2. À la fin de l’année sans traitement, la DMO avait diminué chez les sujets qui avaient pris du risédronate, mais est restée plus élevée qu’au départ chez les personnes ayant reçu le placebo. Références : 1. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE et coll. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA 2006; 296(24):2927-2938. 2. Watts NB, Chines A, Olszynski WP et coll. Fracture risk remains one year after discontinuation of risedronate. Osteoporos Int 2008; 19(3):365-372. 1. Black DM et coll. JAMA 2006; 296(24):2927-2938. 2. Watts NB et coll. Osteoporos Int 2008; 19(3):365-372.

Énoncés pour les groupes particuliers – Sommaire Lignes directrices 2010 Énoncés pour les groupes particuliers – Sommaire Énoncé Niveau Les traitements anti-ostéoporotiques, incluant l’alendronate, le risédronate et le tériparatide, réduisent le risque de fracture vertébrale et maintiennent la DMO chez les personnes à qui on prescrit des corticostéroïdes pendant 3 mois ou plus Niveau 1 L’étidronate, l’acide zolédronique et la calcitonine maintiennent la DMO chez les personnes à qui on prescrit des corticostéroïdes pendant 3 mois ou plus Niveau 2 Les bisphosphonates et le dénosumab maintiennent la DMO chez les femmes à qui on prescrit des inhibiteurs de l’aromatase et chez les hommes à qui on prescrit des androgénosuppressifs

Énoncés sur l’instauration du traitement – Sommaire Lignes directrices 2010 Énoncés sur l’instauration du traitement – Sommaire Énoncé Niveau De multiples fractures confèrent un risque plus grand qu’une seule fracture Niveau 1 Des antécédents de fractures de la hanche et des vertèbres comportent un risque plus grand que les autres types de fractures L’intervention pharmacologique, lorsqu’elle se fonde sur les fractures de fragilisation antérieures affectant les vertèbres ou la hanche, procure un avantage avéré sur le plan des fractures dans le cadre des essais cliniques

Énoncés sur l’instauration du traitement – Sommaire (suite) Lignes directrices 2010 Énoncés sur l’instauration du traitement – Sommaire (suite) Énoncé Niveau Chez les patients qui ont commencé une corticothérapie, les fractures peuvent apparaître rapidement (en l’espace de trois à six mois) avec des doses de prednisone aussi basses que 2,5 – 7,5 mg par jour et ce risque de fracture diminue rapidement pour atteindre le taux de base, une fois les corticostéroïdes cessés Niveau 1 Une perte rapide de DMO chez des personnes non traitées peut constituer un facteur de risque indépendant de fracture Niveau 2

Recommandations pour l’instauration du traitement Lignes directrices 2010 Recommandations pour l’instauration du traitement Recommandation Catégorie Chez les personnes de plus de 50 ans, les fractures de fragilisation de la hanche ou des vertèbres ou la survenue de plus d’un incident lié à une fracture de fragilisation constituent un risque élevé à l’égard de fractures éventuelles et il faut leur offrir un traitement pharmacologique A Pour les personnes exposées à un risque modéré (probabilité de fracture ostéoporotique majeure de 10 % – 20 % sur 10 ans), on recommande les radiographies latérales ou une analyse de fracture vertébrale (AFV) de la colonne thoracolombaire pour stratifier le risque avec plus de précision et éclairer la décision clinique en ce qui a trait aux interventions pharmacologiques

Recommandations pour l’instauration du traitement (suite) Lignes directrices 2010 Recommandations pour l’instauration du traitement (suite) Recommandation Catégorie Il faut offrir un traitement pharmacologique aux patients exposés à un risque absolu élevé (probabilité > 20 % de fracture ostéoporotique majeure sur 10 ans) D Pour les personnes exposées à un risque modéré de fracture, il faut orienter les décisions quant au traitement pharmacologique en fonction des préférences des patients et des facteurs de risque cliniques additionnels qui ne sont pas déjà incorporés dans le système d’évaluation des risques

Testostérone chez l’homme : Énoncé et recommandation - Sommaire Lignes directrices 2010 Testostérone chez l’homme : Énoncé et recommandation - Sommaire Énoncé Niveau La testostérone maintient la DMO chez les hommes hypogonadiques, mais ne s’est pas révélée apte à réduire le risque de fractures Niveau 2 Recommandation Catégorie La testostérone n’est pas recommandée pour le traitement de l’ostéoporose chez l’homme B

Recommandation relative aux réactions indésirables Lignes directrices 2010 Recommandation relative aux réactions indésirables Recommandation Catégorie Pour permettre une décision éclairée, il faut aborder avec chaque patient les avantages et les risques potentiels de l’agent prescrit avant d’instaurer le traitement D Cliquer ici pour plus de renseignements au sujet des réactions indésirables.

Enjeux liés à la surveillance Lignes directrices 2010 Enjeux liés à la surveillance Justification de la surveillance : Reconnaître les personnes chez qui la perte de DMO progresse, malgré un traitement anti-ostéoporotique approprié Aspects de la surveillance DMO sériées Vérification de l’observance thérapeutique Marqueurs du renouvellement osseux (MRO)? Notes pour le conférencier : L’objectif principal des contrôles de suivi est de reconnaître les personnes chez qui la DMO continue de diminuer malgré un traitement anti-ostéoporotique approprié. Les mesures sériées de la DMO sont un important aspect du suivi, tout comme l’évaluation de l’observance thérapeutique. La mesure des marqueurs du renouvellement osseux (MRO) peut aussi être un élément important de cette surveillance, bien que des recherches plus approfondies s’imposent.

Intolérance aux agents de première et de seconde intention Lignes directrices 2010 Quand une consultation auprès d’un spécialiste est-elle nécessaire? - Population en général Fracture durant le traitement de première intention et observance thérapeutique optimale Perte significative de DMO à l’épreuve de suivi durant le traitement de première intention et observance thérapeutique optimale Intolérance aux agents de première et de seconde intention Notes pour le conférencier : En reconnaissant qu’il peut y avoir des situations où la prise en charge de l’ostéoporose se complique, les omnipraticiens doivent envisager d’adresser le patient pour une consultation et des soins spécialisés.

Consultations auprès d’autres spécialistes Lignes directrices 2010 Quand une consultation auprès d’un spécialiste est-elle nécessaire? - Populations particulières Consultation auprès de médecins ayant un intérêt ou une expertise en matière d’ostéoporose Le médecin traitant se sent plus ou moins à l’aise avec les causes secondaires de l’ostéoporose Les patients présentent une DMO extrêmement basse Consultations auprès d’autres spécialistes Cas complexes présentant plusieurs comorbidités, par exemple, chutes fréquentes, maladie d’Alzheimer, AVC et maladie de Parkinson Notes pour le conférencier : En reconnaissant qu’il peut y avoir des situations où la prise en charge de l’ostéoporose se complique, les omnipraticiens doivent envisager d’adresser le patient pour une consultation et des soins spécialisés.

Épreuve de DMO initiale Lignes directrices 2010 Modèle intégratif de prise en charge des patients à risque de fractures Promouvoir une bonne santé osseuse de base pour toutes les personnes de plus de 50 ans, incluant : pratique régulière d’exercices avec mise en charge, apport quotidien de 1 200 mg de calcium (alimentation et suppléments), apport quotidien de 800 à 2 000 IU (20 à 50 mcg) de vitamine D et stratégies de prévention des chutes Âge < 50 ans Âge 50 – 64 ans Âge > 65 ans Fractures de fragilisation Emploi de médicaments comportant un risque élevé Hypogonadisme Syndromes de malabsorption Maladies inflammatoires chroniques Hyperparathyroïdie primaire Autres problèmes de santé étroitement liés à une perte osseuse rapide et/ou à des fractures Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans Emploi prolongé de corticostéroïdes ou autres médicaments comportant un risque élevé Fracture de la hanche chez un parent Fracture vertébrale ou ostéopénie à la radiographie Forte consommation d’alcool ou tabagisme actif Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) Autres problèmes de santé liés à l’ostéoporose Tous les hommes et toutes les femmes Épreuve de DMO initiale

Modèle intégratif de prise en charge (suite) Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Toujours tenir compte de la préférence des patients Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Résultats probants avec la pharmacothérapie

Modèle intégratif de prise en charge (suite) Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Toujours tenir compte de la préférence des patients Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Résultats probants avec la pharmacothérapie

Modèle intégratif de prise en charge (suite) Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Toujours tenir compte de la préférence des patients Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Résultats probants avec la pharmacothérapie

Modèle intégratif de prise en charge (suite) Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Modèle intégratif de prise en charge (suite) La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie : Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou dont le T-score est < -2,5 T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral Perte osseuse rapide Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du sein Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures Résultats probants avec la pharmaco- thérapie Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le risque

Modèle intégratif de prise en charge (suite) Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Modèle intégratif de prise en charge (suite) La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’AFV peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie : Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou dont le T-score est < -2,5 T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral Perte osseuse rapide Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du sein Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures Résultats probants avec la pharmaco- thérapie Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le risque

Documentation additionnelle On peut accéder à d’autres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives principales Section cinq – Stratégies pour la prévention des fractures

Lignes directrices 2010 Classification du statut à l’égard de la vitamine D selon le taux sérique de 25-OH-D 25-OH-D sérique, nmol/L*† Catégorie Niveau de preuve < 25 Déficit en vitamine D 3 25 – 75 Insuffisance en vitamine D‡ 2 > 75 Statut souhaitable à l’égard de la vitamine D > 250 Réactions indésirables potentielles * En supposant que la 25-OH-D sérique est mesurée par un laboratoire clinique participant à un programme d’assurance de la qualité externe. †2,5 nmol/L = 1 ng/mL ‡ « L’insuffisance » est une forme plus légère de déficit et pourrait idéalement être qualifiée de « statut sous-optimal à l’égard de la vitamine D ». Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

Lignes directrices 2010 Suppléments de vitamine D (D3) et réduction du risque de fractures non vertébrales Pro - vitamine D Pro- témoin Source Vitamine D 700-800 UI/j Notes pour le conférencier : Une méta-analyse qui a regroupé les données de cinq essais (n = 9 829) sur l’emploi de 17,5 – 20 µg (700 – 800 UI) de vitamine D3 a fait état d’une réduction de 23 % des fractures non vertébrales. Une réduction du risque de fracture a été associée à des taux de 25-OH-D plus élevés, particulièrement lorsqu’ils excédaient 75 nmol/L. Référence : Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB et coll. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005; 293(18):2257-2264. Regroupées 0,2 0,5 1,0 5,0 Risque relatif (IC à 95 %) Bischoff-Ferrari HA et coll. JAMA 2005; 293(18):2257-2264.

Réduction du risque de fracture avec la vitamine D et le calcium Lignes directrices 2010 Réduction du risque de fracture avec la vitamine D et le calcium Risque de fracture de la hanche Vitamine D plus calcium vs placebo Pro- traitement Pro- Poids Risque relatif placebo (%) (IC à 95 %) Notes pour le conférencier : Une mise à jour de la méta-analyse de 2005 (diapositive précédente) a évalué à 0,82 (IC à 95 %, 0,71 – 0,94) le risque relatif de fracture combiné de six essais (n = 45 509) portant sur la vitamine D3 (10 – 20 µg [400 – 800 UI]) alliée à du calcium, ce qui concorde avec une réduction de 18 % (IC à 95 %, 6 – 29) du nombre de fractures de la hanche. Référence : Boonen S, Lips P, Bouillon R et coll. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin d supplementation: evidence from a comparative metaanalysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(4):1415-1423. Estimations regroupées 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 Risque relatif (IC à 95 %) de fracture de la hanche Boonen S et coll. J Clin Endocrinol Metab 2005; 293(18):2257-2264.

Vitamine D : Réduction des chutes chez les personnes âgées Lignes directrices 2010 Vitamine D : Réduction des chutes chez les personnes âgées Forte dose de vitamine D Risque relatif (IC à 95 %) Notes pour le conférencier : Les suppléments de vitamine D à raison d’au moins 700 UI par jour se sont aussi révélés efficaces à réduire de 19 % le risque de chutes chez les personnes âgées, tant dans la communauté qu’en institution. Référence : Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB et coll. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009; 339:b3692. Risque relatif combiné (IC à 95 %) 0,81 (0,71 à 0,92) Combinées Pro- témoin Pro-supplément de vitamine D Retour à la présentation principale Bischoff-Ferrari HA et coll. BMJ 2009; 339:b3692.

Suppléments de calcium Lignes directrices 2010 Suppléments de calcium Type Notes Carbonate de calcium Peut être raffiné à partir du calcaire, élément naturel de la terre, ou peut provenir de coquillages, habituellement de l’huître Lorsqu’il provient de coquillages, on le qualifie souvent, sur l’étiquette, « de source naturelle » Le carbonate de calcium provenant des coquilles d’huître n’est pas « raffiné » et peut contenir du plomb en quantité variable Calcium chélaté Fait référence à une façon particulière de combiner chimiquement le calcium à une autre substance Le citrate de calcium, le lactate de calcium, le gluconate de calcium sont des exemples de préparations chélatées Poudre d’os (farine d’os) Non recommandé, puisqu’il peut contenir des contaminants Dolomite Un minéral retrouvé dans la roche Notes pour le conférencier : Les suppléments de calcium sont des comprimés, des capsules ou des préparations liquides qui renferment le minéral appelé calcium provenant d’une source non alimentaire. Ces sources incluent : Carbonate de calcium : peut être raffiné à partir du calcaire, élément naturel de la terre, ou peut provenir de coquillages, habituellement de l’huître. Lorsqu’il provient de coquillages, on mentionne souvent, sur l’étiquette, « de source naturelle ». Le carbonate de calcium provenant des coquilles d’huître n’est pas « raffiné » et peut contenir du plomb en quantité variable. Calcium chélaté : fait référence à une façon particulière de combiner chimiquement le calcium à une autre substance. Le citrate de calcium est un exemple de ce type de préparation chélatée. Le calcium peut aussi être combiné à d’autres substances pour former des préparations comme le lactate de calcium ou le gluconate de calcium. Os moulu (poudre os) : non recommandé, puisqu’il peut contenir des contaminants. Dolomite : un minéral retrouvé dans la roche. Référence : Ostéoporose Canada. Quelle quantité de calcium avons-nous besoin? Consulté en ligne à l’adresse www.osteoporosecanada.ca. Consulté en septembre 2010. Retour à la présentation principale www.osteoporosecanada.ca ; Consulté en septembre 2010.

Lien entre apport calcique et risque de fracture de la hanche Lignes directrices 2010 Lien entre apport calcique et risque de fracture de la hanche Différence des moyennes (IC à 95 %) Différence des moyennes (IC à 95 %) Poids relatif (%) Notes pour le conférencier : Une méta-analyse a permis de conclure que le calcium, avec ou sans vitamine D, donnait lieu à une réduction du nombre de fractures (tant au niveau de la hanche [illustré] que des vertèbres). Référence : Tang BM, Eslick GD, Nowson C et coll. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370(9588):657-666. Globale Test pour l’effet global : Test pour l’hétérogénéité : Pro- témoin Pro- traitement Retour à la présentation principale Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588):657-666.

Risques potentiels des suppléments calciques Lignes directrices 2010 Risques potentiels des suppléments calciques Les suppléments calciques à forte dose ont été associés à : Des calculs rénaux chez les femmes âgées Des événements cardiovasculaires chez les femmes âgées Des cancers de la prostate chez les hommes âgés Notes pour le conférencier : On ne s’entend pas non plus au sujet des réactions indésirables potentielles aux suppléments de calcium à fortes doses, qui peuvent prendre la forme de calculs rénaux et d’événements cardiovasculaires chez les femmes âgées et d’un cancer de la prostate chez les hommes âgés1-3. Références : 1. Bolland MJ, Grey AB, Gamble GD et coll. Effect of osteoporosis treatment on mortality: A meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181. 2. Bolland MJ, Barber AP, Doughty RN et coll. Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomised controlled trial. BMJ 2008; 336(7638):262-266. 3. Reid IR, Bolland MJ, Grey A et coll. Effect of calcium supplementation on hip fractures. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123. 1. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181. 2. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638):262-266. 3. Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123. Retour à la présentation principale

Bienfaits de l’exercice : Fractures et santé osseuse Les programmes de > 1 an, incluant exercices aérobiques et musculation ont des effets positifs avérés sur la DMO et la cyphose thoracique, mais les preuves sont limitées en ce qui a trait à la réduction des fractures1 La pratique d’exercices de modérés à vigoureux peut réduire le risque de fracture de la hanche2 Notes pour le conférencier : On recommande souvent l’exercice chez les personnes qui souffrent d’ostéoporose. Il a été démontré que les programmes d’une durée minimum d’un an, incluant des exercices aérobiques et de la musculation, exercent des effets positifs sur la DMO, mais les preuves sont limitées en ce qui a trait à la réduction des taux de fractures. Une revue systématique a révélé que ces programmes variaient de deux à cinq jours par semaine, que les séances duraient de 20 à 60 minutes et incluaient de la musculation pour les membres et le tronc, des sauts, des exercices aérobiques (comme la marche), des étirements et des exercices d’équilibre1. Une méta-analyse d’études de cohorte a démontré que la pratique d’exercices de modérés à vigoureux permet de réduire le nombre de fractures de la hanche, ce qui rappelle l’importance de promouvoir une saine hygiène de vie pour préserver la santé osseuse2. Références : 1. De Kam D, Smulders E, Weerdesteyn V et coll. Exercise interventions to reduce fall-related fractures and their risk factors in individuals with low bone density: a systematic review of randomized controlled trials. Osteoporos Int 2009; 20(12):2111-25 2. Moayyeri A. The association between physical activity and osteoporotic fractures: a review of the evidence and implications for future research. Ann Epidemiol 2008; 18:827-835. 1. De Kam D et coll. Osteoporos Int 2009; 20(12):2111-25. 2. Moayyeri A. Ann Epidemiol 2008; 18:827-835. Retour à la présentation principale

Interventions non pharmacologiques associées à la réduction des chutes Lignes directrices 2010 Interventions non pharmacologiques associées à la réduction des chutes Interventions axées sur l’exercice auprès de personnes âgées vivant dans la communauté1 Tai-chi, exercices axés sur la démarche et l’équilibre1-3 Évaluation de la sécurité du domicile (efficace uniquement chez les sujets exposés à un risque élevé de chutes)1 Exérèse de cataractes3 Notes pour le conférencier : Une approche intégrée du traitement de l’ostéoporose alliée à des interventions visant la prévention des chutes est également avantageuse au chapitre des mesures non pharmacologiques axées sur l’exercice. Dans une revue systématique, les interventions axées sur l’exercice ont permis de réduire le nombre de chutes chez les personnes âgées vivant dans la communauté1. Le tai-chi, les exercices de démarche et d’équilibre ont permis de réduire efficacement le nombre de chutes1-3. L’évaluation de la sécurité du domicile ne s’est pour sa part révélée efficace que chez les personnes souffrant d’une atteinte visuelle grave et chez celles qui étaient exposées à un risque élevé à l’égard des chutes1. L’exérèse de la première cataracte permet également de réduire le nombre de chutes. Références : 1. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ et coll. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD007146. 2. Cameron ID, Murray GR, Gillespie LD et coll. Interventions for preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1(CD005465). 3. McClure RJ, Turner C, Peel N et coll. Population-based interventions for the prevention of fall-related injuries in older people. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1(CD004441). 1. Gillespie LD et coll. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD007146. 2. Cameron ID et coll. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1(CD005465). 3. McClure RJ et coll. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1(CD004441). Retour à la présentation principale

Avantage des protecteurs de hanches dans les CHSLD Lignes directrices 2010 Avantage des protecteurs de hanches dans les CHSLD Réduction modeste des fractures de la hanche chez les résidents âgés des CHSLD1,2 Rentable pour la réduction des fractures dans les CHSLD3 Pose un défi sur le plan de l’observance1 Inefficace chez les adultes âgés résidant dans la communauté1,4 Notes pour le conférencier : Les protecteurs de hanches seraient inefficaces chez les adultes âgés qui vivent dans la communauté1,2. Deux méta-analyses sur des résidents âgés de CHSLD ont fait état d’une réduction modeste des fractures de la hanche1,3. Une récente analyse canadienne a révélé que les protecteurs de hanches étaient une mesure rentable pour la réduction du nombre de fractures de hanche dans les CHSLD4. Leur port régulier représente toutefois un défi et leur utilisation aléatoire pourrait en expliquer l’inefficacité1. Références : 1. Sawka AM, Boulos P, Beattie K et coll. Hip protectors decrease hip fracture in elderly nursing home residents: a Bayesian meta-analysis. J Clin Epidemiol 2007; 60(4):336-344. 2. Parker MJ, Gilliespie WJ, Gillespie LD. Effectiveness of hip protectors for preventing hip fractures in elderly people: systematic review. BMJ 2006; 332(7541):571-574. 3. Oliver D, Connelly JB, Victor CR et coll. Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and meta-analysis. BMJ 2006; 334:82-87. 4. Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé. Hip Protectors in Long-Term Care Policy Guidance and Implementation. 1-3. 2010. Ottawa, Service d’information sur les technologies de la santé (SITS). Rapport préliminaire. 1. Sawka AM et coll. J Clin Epidemiol 2007; 60(4):336-344. 2. Oliver D et coll. BMJ 2006; 334:82-87. 3. Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé. Service d’information sur les technologies de la santé (SITS). Rapport préliminaire. 4. Parker MJ et coll. BMJ 2006; 332(7541):571-574. Retour à la présentation principale

Bisphosphonates oraux – Sommaire Lignes directrices 2010 Bisphosphonates oraux – Sommaire Médicament (marque) Schémas posologiques Alendronate (Fosamax®, Fosavance®) 10 mg par jour 70 mg par semaine Risédronate (Actonel®) 5 mg par jour 35 mg par semaine 150 mg par mois Étidronate (Didrocal®) Traitement cyclique à raison de 200 mg par jour pendant 14 jours, suivi de suppléments de calcium pendant 10 semaines Notes pour le conférencier : Il faut prendre l’alendronate et le risédronate à jeun, le matin, avec de l’eau plate, au moins 30 minutes avant le repas. Il est préférable d’éviter de prendre un supplément de calcium au petit-déjeuner ce jour-là. Les patients doivent s’abstenir de s’étendre après avoir pris ces médicaments.  Ils sont contre-indiqués chez les patients dont la clairance de la créatinine est inférieure à 30 mL/min. Parmi les réactions indésirables associées à la prise de bisphosphonates oraux, mentionnons : les symptômes affectant les voies digestives hautes (lien établi, 10 % des participants aux études), douleurs osseuses, articulaires et/ou musculaires graves, distinctes de la réaction pseudogrippale aiguë qui accompagne parfois l’administration initiale des bisphosphonates I.V. (lien établi, rare), ulcération œsophagienne (lien établi, rare), cancer de l’œsophage (lien incertain, très rare), ostéonécrose de la mâchoire (lien probable, très rare chez les patients qui prennent des bisphosphonates pour l’ostéoporose, moins de 1 par 100 000 années-patients), fractures sous-trochantérienne et de la diaphyse fémorale (lien incertain, très rare). La Food and Drug Administration a récemment repris l’analyse des données provenant de tous les essais cliniques sur les bisphosphonates et n’a fait état d’aucun lien entre leur emploi et la fibrillation auriculaire. Voir la page des notes pour des renseignements sur les instructions aux patients, les précautions et les réactions indésirables. Retour à la présentation principale

Bisphosphonates I.V. – Sommaire Lignes directrices 2010 Bisphosphonates I.V. – Sommaire Médicament (marque) Schéma posologique Acide zolédronique (Aclasta®) 5 mg par voie intraveineuse, une fois l’an Notes pour le conférencier : Il faut administrer la vitamine D en doses appropriées pendant un minimum de deux semaines avant la perfusion. Le médicament est contre-indiqué chez les patients qui souffrent d’hypocalcémie et chez ceux dont la clairance de la créatinine est inférieure à 35 mL/min. Il faut informer les patients de la possibilité que se manifestent des symptômes pseudogrippaux. On peut administrer de l’acétaminophène avant la perfusion et jusqu’à 48 heures après, afin de réduire (ou prévenir) la gravité de la réaction.   On doit encourager les patients âgés, ceux qui prennent des diurétiques ou qui souffrent d’insuffisance rénale à boire 500 mL d’eau avant ou durant la perfusion. Les réactions indésirables associées à la prise de bisphosphonates par voie orale incluent : réaction pseudogrippale aiguë (réponse de phase aiguë) (lien établi, 10 % des participants aux essais après une première perfusion; l’incidence diminue lors des perfusions subséquentes), douleurs osseuses, articulaires et/ou musculaires graves, distinctes de la réaction pseudogrippale aiguë (lien établi, rare), hypocalcémie (lien établi, moins de 1 % des participants aux études), ostéonécrose de la mâchoire (lien probable, très rare chez les patients qui prennent des bisphosphonates pour l’ostéoporose, moins de 1 par 100 000 années-patients), fractures sous-trochantérienne et de la diaphyse fémorale atypiques (lien incertain, très rare). La Food and Drug Administration a récemment repris l’analyse des données provenant de tous les essais cliniques sur les bisphosphonates et n’a fait état d’aucun lien entre leur emploi et la fibrillation auriculaire. Voir la page des notes pour des renseignements sur les instructions aux patients, les précautions et les réactions indésirables. Retour à la présentation principale

Autres médicaments – Sommaire Lignes directrices 2010 Autres médicaments – Sommaire Médicament (marque) Schémas posologiques Calcitonine (Miacalcin®) 200 UI par jour, par voie intranasale Calcium (nombreuses préparations) Nombreux schémas posologiques Dénosumab (Prolia®) 60 mg en injection sous-cutanée, tous les six mois Hormonothérapie (nombreuses préparations) Raloxifène (Evista®) 60 mg par jour Tériparatide (Forteo®) 20 μg par jour, par voie sous-cutanée Notes pour le conférencier : Calcitonine : bien tolérée. Calcium : l’apport quotidien total de calcium (provenant des aliments et de suppléments) ne doit pas excéder 1 200 mg par jour. Les réactions indésirables associées au calcium incluent : événements cardiovasculaires, surtout infarctus du myocarde, mais également AVC (lien incertain, rare) et calculs rénaux (lien établi, rare si l’apport total est inférieur à 1 500 mg par jour). Dénosumab : agent le plus récent à avoir été approuvé pour utilisation au Canada. La monographie du produit mentionne un risque d’infection et de réactions indésirables dermatologiques. Hormonothérapie : toujours indiquée pour la prévention des fractures, mais en raison des craintes de néoplasies et du risque cardiovasculaire associé à un emploi prolongé, ces agents ne sont en général pas prescrits pour l’ostéoporose seulement. Raloxifène : contre-indiqué chez les femmes qui ont des antécédents d’événements thromboemboliques. Les réactions indésirables associées aux bisphosphonates oraux incluent : bouffées de chaleur et crampes aux jambes (lien établi,  10 % des participants aux essais) et événements thromboemboliques veineux (lien établi, 0,02 % – 0,5 % des participants aux essais). Tériparatide (hormone parathyroïdienne humaine) : contre-indiqué chez les patients qui ont des antécédents de cancer des os, d’hypercalcémie, d’hyperparathyroïdie évolutive. Le conditionnement de ce médicament comporte une mise en garde (encadré noir) au sujet de cas très rares d’ostéosarcome chez des rats en croissance auxquels ont avait administré de fortes doses de tériparatide lors d’études précliniques. Depuis la mise en marché, la surveillance épidémiologique n’a fait état d’aucun cas excédentaire d’ostéosarcome chez les patients à qui ce médicament avait été prescrit comparativement à la population générale. Les réactions indésirables associées au tériparatide incluent : céphalées, nausées et étourdissements (lien établi, 3 % – 8 % des participants aux essais), hypercalcémie asymptomatique (lien établi, 10 % des participants aux essais) et calculs rénaux (lien établi, 0,37 % –1,4 % des participants aux études). Voir la page des notes pour des renseignements sur les instructions aux patients, les précautions et les réactions indésirables. Retour à la présentation principale

Incidence cumulative (%) Retour à la présentation principale Lignes directrices 2010 Essai sur l’acide zolédronique et les fractures de la hanche : Réduction de la mortalité Risque relatif, 0,72 (IC à 95 %, 0,56 – 0,93) p = 0,01 Incidence cumulative (%) Acide zolédronique Notes pour le conférencier : La seule preuve selon laquelle la prévention des fractures peut réduire la mortalité provient d’un essai réalisé auprès de participants ayant reçu de l’acide zolédronique dans les 90 jours suivant une fracture de la hanche1. La mortalité a été analysée en tant que paramètre secondaire et des biais peuvent avoir limité la validité des résultats (p. ex., les participants n’ont pas tous été suivis pendant la période entière de 36 mois). Cet essai randomisé à double insu avec témoins sous placebo incluait 2 127 patients ayant subi une réparation de fracture de hanche et ils ne pouvaient ou ne voulaient pas prendre un bisphosphonate oral. Ces patients ont été assignés aléatoirement soit à de l’acide zolédronique I.V., une fois l’an (à raison de 5 mg) ou à un placebo. Tous les patients (âge moyen, 74,5 ans) recevaient un supplément de vitamine D et du calcium. Le suivi médian était de 1,9 an. Le paramètre principal était la survenue d’une nouvelle fracture clinique. Référence : Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS et coll. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med 2007; 357(18):1799-809. Mois Nbre à risque Acide zolédronique Placebo Retour à la présentation principale Lyles KW et coll. N Engl J Med 2007; 357(18):1799-809.

Retour à la présentation principale Lignes directrices 2010 Méta-analyse des médicaments anti-ostéoporotiques : Réduction de la mortalité Analyse Études incluses RR (IC à 95 %) Valeur p Primaire Huit études sur quatre agents (risédronate, ranélate de strontium, acide zolédronique et dénosumab) 0,89 (0,80 – 0,99) 0,036 Secondaire Dix études sur cinq agents (voir plus haut, plus deux études sur l’alendronate au cours desquelles la dose a changé) 0,90 (0,81 – 1,0) 0,044 Notes pour le conférencier : Une récente méta-analyse a fait état d’une réduction de 10 % de la mortalité chez les personnes âgées exposées à un risque élevé de fractures et traitées au moyen d’agents anti-ostéoporotiques. Cette méta-analyse incluait des essais randomisés avec témoins sous placebo portant sur des doses approuvées de médicaments avérés efficaces pour la prévention des fractures, tant vertébrales que non vertébrales. La durée de ces études était de plus de 12 mois et on a dénombré plus de 10 décès. On a exclu spécifiquement les essais sur les œstrogènes et les modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes. Les huit études admissibles pour l’analyse principale incluaient quatre agents (risédronate, ranélate de strontium, acide zolédronique et dénosumab). Lors des deux études sur l’alendronate, la dose thérapeutique a changé; ces études n’ont été incluses que dans les analyses secondaires. Dans l’analyse primaire, le traitement a été associé à une réduction de 11 % de la mortalité (risque relatif, 0,89; IC à 95 %, 0,80 – 0,99; p = 0,036). Dans la seconde analyse, les résultats étaient similaires (risque relatif 0,90; IC à 95 %, 0,81 – 1,0; p = 0,044). La réduction de la mortalité n’était en lien ni avec l’âge ni avec l’incidence des fractures de la hanche ou non vertébrales, mais a été plus forte dans les essais réalisés auprès de populations où les taux de mortalité étaient plus élevés. Référence : Bolland MJ, Grey AB, Gamble GD et coll. Effect of osteoporosis treatment on mortality: A meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181. Retour à la présentation principale Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181.

Incidence cumulative (%) Retour à la présentation principale Lignes directrices 2010 Fractures vertébrales cliniques chez des patients continuant ou cessant le traitement par alendronate : Étude FLEX Alendronate (regroupés) Incidence cumulative (%) RR, 0,45 (IC à 95 %, 0,24 – 0,86) Notes pour le conférencier : Lors de l’étude FLEX (Fracture Intervention Trial Long-Term Extension), après cinq ans de traitement par alendronate, les participants ont soit continué de prendre l’alendronate pendant cinq autres années ou ils ont été assignés à un placebo pendant cinq ans1. À la fin du volet de prolongation, le taux de fractures vertébrales cliniques à cinq ans avait diminué de 55 % chez les personnes qui avaient continué de prendre l’alendronate (pendant une durée totale de 10 ans) comparativement aux personnes assignées au placebo (c.-à-d., ayant reçu l’alendronate ou un placebo pendant les cinq années suivantes). On n’a noté aucune différence quant aux fractures non vertébrales ou vertébrales, radiographies à l’appui. Référence : Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE et coll. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA 2006; 296(24):2927-2938. Intervalle avant première fracture, mois Nbre à risque Placebo Alendronate Retour à la présentation principale Black DM et coll. JAMA 2006; 296(24):2927-2938.

Retour à la présentation principale Lignes directrices 2010 Nouvelles fractures chez les personnes cessant ou continuant le traitement par risédronate Continued risedronate Stopped INCIDENCE DES NOUVELLES FRACTURES VERTÉBRALES (%) 46 % (IC à 95 % : 14 – 66 %) p = 0,009 Notes pour le conférencier : Dans un essai contrôlé randomisé (ECR) sur le risédronate, les participants qui étaient traités depuis trois ans (risédronate ou placebo) ont cessé de prendre leur médicament de l’étude et de prendre du calcium et de la vitamine D pendant une autre année2. À la fin de l’année sans traitement, la DMO avait diminué chez les sujets qui avaient pris du risédronate, mais est restée plus élevée qu’au départ chez les personnes ayant reçu le placebo. Référence : Watts NB, Chines A, Olszynski WP et coll. Fracture risk remains one year after discontinuation of risedronate. Osteoporos Int 2008; 19(3):365-372. Risédronate Risédronate cessé maintenu Retour à la présentation principale Watts NB et coll. Osteoporos Int 2008; 19(3):365-372.

Retour à la présentation principale Lignes directrices 2010 Preuves au sujet des pharmacothérapies chez les patients sous corticothérapie prolongée L’alendronate1,2 et le risédronate3,4 réduisent tous deux le risque de fracture vertébrale L’étidronate confère une protection contre la perte osseuse au niveau de la colonne vertébrale, mais ne prévient pas les fractures5,6 L’acide zolédronique améliore la DMO de la colonne lombaire plus efficacement que le risédronate7 Étude trop peu puissante pour détecter les différences de réduction de fracture Le tériparatide réduit les fractures vertébrales à la radiographie comparativement à l’alendronate8 La calcitonine prévient la perte osseuse au niveau de la colonne vertébrale, mais non au niveau de la hanche comparativement au placebo; aucun effet sur le risque de fracture1,9 Notes pour le conférencier : L’alendronate1,2 et le risédronate3,4 ont tous deux donné lieu à une réduction du nombre de fractures vertébrales morphométriques comparativement au placebo chez les patients qui ont été traités par corticothérapie. Il existe des preuves selon lesquelles l’étidronate confère une protection contre la perte osseuse au niveau de la colonne vertébrale, mais ne prévient pas les fractures5,6. Une étude de non-infériorité qui comparait l’acide zolédronique au risédronate a fait état d’une amélioration plus marquée de la DMO de la colonne lombaire avec l’acide zolédronique. Toutefois, l’étude n’était pas dotée d’une puissance suffisante pour détecter les différences sur le plan de la réduction du nombre de fractures7. Parmi les autres options thérapeutiques, mentionnons le tériparatide et la calcitonine. Le traitement par tériparatide a donné lieu à un nombre moindre de fractures vertébrales nouvelles à la radiographie, comparativement à l’alendronate (réduction du risque absolu, 5,5 %), même si l’incidence des fractures non vertébrales n’a pas différé significativement entre les groupes8. Une méta-analyse des essais sur la calcitonine comparée au placebo n’a révélé aucun effet significatif pour ce qui est de la prévention des fractures vertébrales ou non vertébrales chez les personnes traitées par corticothérapie5. Des preuves ont confirmé que la calcitonine peut prévenir la perte osseuse au niveau de la colonne vertébrale, mais non au niveau de la hanche, comparativement au placebo1,9. Références : 1. Adachi JD, Saag KG, Delmas PD et coll. Two-year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: a randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum 2001; 44(1):202-211. 2. Saag KG, Emkey R, Schnitzer TG et coll. Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Intervention Study Group. N Engl J Med 1998; 339(5):292-299. 3. Wallach S, Cohen S, Reid DM et coll. Effects of risedronate treatment on bone density and vertebral fracture in patients on corticosteroid therapy. Calcif Tissue Int 2000; 67(4):277-285. 4. Reid DM, Hughes RA, Laan RF et coll. Efficacy and safety of daily risedronate in the treatment of corticosteroid-induced osteoporosis in men and women: a randomized trial. European Corticosteroid-Induced Osteoporosis Treatment Study. J Bone Miner Res 2000; 15(6):1006-1013. 5. MacLean C, Newberry S, Maglione M et coll. Systematic review: comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis. Ann Intern Med 2008; 148(3):197-213. 6. Qaseem A, Snow V, Shekelle P et coll. Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008; 149(6):404-415. 7. Reid DM, Devogelaer JP, Saag K, Roux C, Lau CS, Reginster JY et coll. Zoledronic acid and risedronate in the prevention of treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis (HORIZON): a multi-centre, double-blind, double dummy, randomized controlled trial. Lancet 2009; 373(9671):1253-1263. 8. Saag KG, Shane E, Boonen S et coll. Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med 2007; 357:2028-2039. 9. Cranney A, Welch V, Adachi JD et coll. Calcitonin for the treatment and prevention of corticosteroid-induced osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2):CD001983. Retour à la présentation principale 5. MacLean C et coll. Ann Intern Med 2008; 148(3):197-213. 6. Qaseem A et coll. Ann Intern Med 2008; 149(6):404-415. 7. Reid DM et coll. Lancet 2009; 373(9671):1253-1263. 8. Saag KG et coll. N Engl J Med 2007; 357:2028-2039. 9. Cranney A et coll. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2):CD001983. 1. Adachi JD et coll. Arthritis Rheum 2001; 44(1):202-211. 2. Saag KG et coll. N Engl J Med 1998; 339(5):292-299. 3. Wallach S et coll. Calcif Tissue Int 2000; 67(4):277-285. 4. Reid DM et coll. J Bone Miner Res 2000; 15(6):1006-1013.

Lignes directrices 2010 Preuves en faveur de l’acide zolédronique dans le cancer du sein traité par IA Réduit la perte de DMO associée aux inhibiteurs de l’aromatase (IA) Prévient la perte osseuse chez les femmes postménopausées souffrant d’ostéoporose ou ayant une masse osseuse faible et qui commencent le létrozole1 Utilisé d’emblée, prévient la perte de DMO associée aux IA aux premiers stades du cancer du sein plus efficacement que s’il est utilisé au moment d’une perte de DMO ou d’une fracture2 Ajouté au traitement endocrinien adjuvant, améliore la survie sans maladie chez les patientes préménopausées aux premiers stades d’un cancer du sein sensible aux œstrogènes3 Notes pour le conférencier : Les femmes atteintes d’un cancer du sein qui sont traitées par inhibiteurs de l’aromatase (IA) peuvent présenter un degré plus marqué de perte de DMO et de fractures1-3. Il a été démontré que l’acide zolédronique réduit la perte de DMO associée aux IA. L’acide zolédronique prévient la perte osseuse chez les femmes postménopausées souffrant d’ostéoporose ou ayant une masse osseuse faible chez qui on commence un traitement par létrozol4. Utilisé d’emblée, l’acide zolédronique prévient la perte de DMO associée aux IA aux premiers stades du cancer du sein plus efficacement que s’il est utilisé au moment d’une perte de DMO ou d’une fracture5. De même, l’ajout d’acide zolédronique à un traitement endocrinien adjuvant améliore la survie sans maladie chez les femmes préménopausées aux premiers stades d’un cancer du sein sensible aux œstrogènes6. Références : 1. Saad F, Adachi JD, Brown JP et coll. Cancer treatment-induced bone loss in breast and prostate cancer. Journal of Clinical Oncology 2008; 26(33):5465-5476. 2. Reid DM, Doughty J, Eastell R et coll. Guidance for the management of breast cancer treatment-induced bone loss: A consensus position statement from a UK Expert Group. Cancer Treatment Reviews 2008; 34 Suppl 1:S3-S18. 3. Tsoi D, Khan A, Nowak AK et coll. Bisphosphonates for prevention of bone loss in women with early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2009; Issue 3. Art. No.:CD007914. 4. Hines SL, Sloan JA, Atherton PJ et coll. Zoledronic acid for treatment of osteopenia and osteoporosis in women with primary breast cancer undergoing adjuvant aromatase inhibitor therapy. Breast 2010; 19(2):92-96. 5. Brufsky AM, Bosserman LD, Caradonna RR et coll. Zoledronic acid effectively prevents aromatase inhibitor-associated bone loss in postmenopausal women with early breast cancer receiving adjuvant letrozole: Z-FAST study 36-month follow-up results. Clinical Breast Cancer 2009; 9(2):77-85. 6. Gnant M, Mlineritsch B, Schippinger W et coll. Endocrine therapy plus zoledronic acid in premenopausal breast cancer. N Engl J Med 2009; 360(7):679-691. 1. Hines SL et coll. Breast 2010; 19(2):92-96. 2. Brufsky AM et coll. Clinical Breast Cancer 2009; 9(2):77-85. 3. Gnant M et coll. N Engl J Med 2009; 360(7):679-691.

Retour à la présentation principale Lignes directrices 2010 Preuves à l’appui du risédronate chez les femmes traitées par IA pour cancer du sein Réduit la perte osseuse associée aux IA Associé à une augmentation significative de la DMO au niveau de la colonne lombaire et de la hanche totale Notes pour le conférencier : Les femmes atteintes d’un cancer du sein qui sont traitées par inhibiteurs de l’aromatase (IA) peuvent présenter un degré plus marqué de perte de DMO et de fractures1-3. Le risédronate s’est révélé capable de réduire la perte de DMO associée aux IA. Chez les patientes recevant un traitement adjuvant par anastrozole pour les premiers stades d’un cancer du sein, le risédronate a donné lieu à une augmentation significative de la DMO au niveau de la colonne lombaire et de la hanche totale4.   Références : 1. Saad F, Adachi JD, Brown JP et coll. Cancer treatment-induced bone loss in breast and prostate cancer. Journal of Clinical Oncology 2008; 26(33):5465-5476. 2. Reid DM, Doughty J, Eastell R et coll. Guidance for the management of breast cancer treatment-induced bone loss: A consensus position statement from a UK Expert Group. Cancer Treatment Reviews 2008; 34 Suppl 1:S3-S18. 3. Tsoi D, Khan A, Nowak AK et coll. Bisphosphonates for prevention of bone loss in women with early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2009; Issue 3. Art. No.:CD007914. 4. Van Poznak C, Hannon RA, Mackey JR et coll. Prevention of aromatase inhibitor-induced bone loss using risedronate: the SABRE trial. J Clin Oncol 2010; 28(6):967-975. Retour à la présentation principale Van Poznak C et coll. J Clin Oncol 2010; 28(6):967-975.

Retour à la présentation principale Lignes directrices 2010 Preuves à l’appui du traitement chez les hommes qui reçoivent des agents androgénosuppressifs pour un cancer de la prostate Données insuffisantes sur les fractures dans les études sur les bisphosphonates et les modulateurs sélectifs des récepteurs d’œstrogènes (MSRO) Le dénosumab a donné lieu à une incidence cumulative moindre de nouvelles fractures vertébrales à 36 mois (réduction du risque absolu, 2,4 %)1 Notes pour le conférencier : Les hommes qui reçoivent un traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate sont exposés à un risque plus grand de fractures1,2 et il faut leur faire subir des tests en vue d’un traitement pharmacologique3. Les données sur les fractures étaient insuffisantes dans le cadre des études sur les bisphosphonates et les modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes; toutefois, le dénosumab a donné lieu à une baisse de l’incidence cumulative des nouvelles fractures vertébrales à 36 mois (RRA 2,4 %)4. Références : 1. Lau YK, Lee E, Prior HJ et coll. Fracture risk in androgen deprivation therapy: a Canadian population based analysis. Can J Urol 2009; 16(6):4908-4914. 2. Higano CS. Androgen-deprivation therapy-induced fractures in men with nonmetastatic prostrate cancer: what do we really know? Nat Clin Pract Urol 2008; 5:24-34. 3. Ito K, Elkin EB, Girotra M et coll. Cost-effectiveness of fracture prevention in men who receive androgen deprivation therapy for localized prostate cancer. Ann Intern Med 2010; 152(10):621-629. 4. Smith MR, Egerdie B, Hernandez TN et coll. Denosumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate cancer. N Engl J Med 2009; 361(8):745-755. Retour à la présentation principale 1. Smith MR et coll. N Engl J Med 2009; 361(8):745-755.

Lignes directrices 2010 Facteurs pour lesquels on peut envisager un traitement pharmacologique chez les patients à risque modéré Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) (perte de taille > 25 % avec altération du plateau terminal) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de > 65 ans ou dont le T-score est < - 2,5 T-score de la colonne lombaire beaucoup moindre que le T-score du col fémoral Perte osseuse rapide Hommes sous androgénosuppressifs pour un cancer de la prostate Femmes sous inhibiteurs de l’aromatase pour cancer du sein Emploi prolongé ou répété de corticostéroïdes par voie systémique (orale ou parentérale) qui ne répond pas aux critères classiques d’un emploi récent et prolongé de corticostéroïdes systémiques (c.-à-d., > 3 mois cumulatifs durant l’année précédente à une dose de prednisone équivalant à > 7,5 mg par jour) Chutes récurrentes définies par deux chutes ou plus au cours des 12 mois écoulés Autres maladies étroitement associées à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures

Maladies associées à l’ostéoporose et à un risque accru de fractures Lignes directrices 2010 Maladies associées à l’ostéoporose et à un risque accru de fractures Hyperparathyroïdie primaire Diabète de type 1 Ostéogenèse imparfaite Hyperparathyroïdie de longue date non traitée, hypogonadisme ou ménopause précoce (< 45 ans) Maladie de Cushing Malnutrition ou malabsorption chroniques Maladie hépatique chronique Maladie pulmonaire obstructive chronique Maladies inflammatoires chroniques (p. ex., polyarthrite rhumatoïde, maladie inflammatoire de l’intestin) Retour à la présentation principale

Réactions indésirables aux traitements anti-ostéoporotiques Lignes directrices 2010 Réactions indésirables aux traitements anti-ostéoporotiques Consultez les monographies respectives pour des renseignements sur les réactions indésirables aux traitements approuvés (liens vers les ressources en ligne ci-dessous) Bisphosphonates : alendronate, risédronate, acide zolédronique Calcitonine Dénosumab Raloxifène Tériparatide

Bisphosphonates et ostéonécrose de la mâchoire Lignes directrices 2010 Bisphosphonates et ostéonécrose de la mâchoire Définition : Portion d’os exposé à la région maxillo-faciale qui n’a pas guéri dans les huit semaines suivant sa découverte par un professionnel de la santé1 Incidence Bisphosphonates oraux : entre 1 sur 10 000 et < 1 sur 100 000 années-patients de traitement Bisphosphonates I.V. : deux cas signalés dans des ECR sur l’ostéoporose postménopausique (dont un dans le groupe placebo)2 Les données sur l’incidence de l’ostéonécrose de la mâchoire (OM) évoluent rapidement : son incidence réelle pourrait être plus élevée1 Notes pour le conférencier : L’ostéonécrose de la mâchoire (OM) se définit par la présence d’une zone d’os alvéolaire exposé au niveau du mandibule ou du maxillaire qui ne cicatrise pas après huit semaines1-3. Des séries de cas témoignent du fait que l’OM survient de façon typique chez les personnes présentant une néoplasie sous-jacente. L’ostéonécrose, bien qu’extrêmement rare chez les patients traités pour l’ostéoporose a, à l’occasion, été liée à l’emploi des bisphosphonates chez les patients cancéreux4-7. Les craintes suscitées par l’OM et les lacunes des études ont poussé l’American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) à publier en 2007 un énoncé de position qui résume la définition du cas, le lien avec l’emploi des bisphosphonates et son traitement1. Cet énoncé de position a été endossé par Ostéoporose Canada. L’OM peut survenir après une extraction dentaire ou spontanément. Elle est parfois indolore ou est associée à des symptômes et signes d’infection. La douleur et l’infection ne sont ni individuellement ni collectivement suffisantes pour poser un diagnostic d’OM associée aux bisphosphonates en l’absence d’os exposé au niveau de la mâchoire. Seulement deux cas d’OM ont été signalés lors des essais randomisés et contrôlés sur les bisphosphonates administrés par voie I.V. pour le traitement de l’ostéoporose postménopausique : un cas dans un groupe sous traitement actif et l’autre, dans un groupe placebo8. L’incidence de l’OM est rare chez les patients traités pour ostéoporose. Selon les estimations, elle ne dépasserait pas 1 sur 10 000 années-patients et survient probablement à raison de moins de 1 par 100 000 années-patients8. Le risque est peut-être beaucoup plus élevé chez les patients qui souffrent d’une néoplasie sous-jacente, qui sont traités par chimio- et radiothérapie, qui reçoivent des bisphosphonates à fortes doses pour la prévention des complications osseuses et chez les personnes traitées par corticothérapie ou ayant des antécédents de diabète, de piètre hygiène buccale ou d’interventions dentaires effractives. Références : 1. Khosla S, Burr D, Cauley J et coll. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 2009; 22(10):1479-1491. 2. Shane E, Goldring S, Christakos S et coll. Osteonecrosis of the jaw: More research needed. J Bone Miner Res 2006; 10:1503-1505. 3. Sambrook P, Olver I, Goss A. Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaw. Australian Family Physician 2006; 35:801-803. 4. Cartsos VM, Zhu S, Zavras AI. Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes: a medical claims study of 714,217 people. Journal of the American Dental Association 2008; 139:23-30. 5. Friedrich RE, Blake FA. Avascular mandibular osteonecrosis in association with bisphosphonate therapy: a report on four patients. Anticancer Research 2007; 27(1841):1846. 6. Vieillard MH, Maes JM, Penel G et coll. Thirteen cases of jaw osteonecrosis in patients on bisphosphonate therapy. Joint Bone Spine 2008; 75:34-40. 7. Wutzl A, Biedermann E, Wanschitz F et coll. Treatment results of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. Head & Neck 2008; 30:1224-1230. 8. Grbic JT, Landesberg R, Lin SQ et coll. Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly Pivotal Fracture Trial Research Group. J Am Dent Assoc 2008; 139:32-40. 1. Khosla S et coll. J Bone Miner Res 2009; 22(10):1479-1491. 2. Grbic JT et coll. J Am Dent Assoc 2008; 139:32-40.

Bisphosphonates et fracture atypique Lignes directrices 2010 Bisphosphonates et fracture atypique Des séries de cas ont révélé une incidence accrue de fractures sous-trochantériennes lors d’un usage prolongé des bisphosphonates1 15 femmes traitées par alendronate Lien de cause à effet non prouvé Une récente étude cas-témoins n’a signalé aucune augmentation de l’incidence des fractures sous-trochantériennes chez les patients traités par bisphosphonates versus témoins2 L’incidence accrue de fractures sous-trochantériennes n’a pas été signalée avec l’emploi des autres bisphosphonates Notes pour le conférencier : Une récente série de cas a fait état d’une incidence accrue de fractures sous-trochantériennes associées à l’emploi prolongé des bisphosphonates1. Les auteurs ont recensé 15 femmes souffrant de fractures sous-trochantériennes qui avaient été traitées par alendronate. Ils ont noté que 37 % de toutes les patientes présentant ce type de fractures utilisaient des bisphosphonates et que dans leur groupe de patientes, ces fractures ne représentaient que 6 % de toutes les fractures de la hanche. Les lacunes de ce rapport sont notamment le faible nombre de femmes avérées porteuses de ces fractures atypiques, le nombre inconnu de patientes ayant subi ces types de fractures qui n’ont jamais reçu de traitement par alendronate et le fait qu’il ne s’agissait pas d’un essai prospectif randomisé avec témoins sous placebo – à ce titre, il est impossible d’affirmer que l’alendronate est à l’origine des fractures atypiques. En outre, une récente étude cas-témoins n’a signalé aucun accroissement de l’incidence des fractures sous-trochantériennes parmi les patientes traitées par bisphosphonates comparativement aux témoins2. On n’a fait état d’aucune augmentation de l’incidence des fractures sous-trochantériennes avec l’emploi des autres bisphosphonates. Cette question fait l’objet de recherches plus approfondies. Références : 1. Lenart BA, Lorich DG, Lane JM. Atypical fractures of the femoral diaphysis in postmenopausal women taking alendronate. N Engl J Med 2008; 358:1304-1306. 2. Abrahamsen B, Eiken P, Eastell R. Subtrochanteric and diaphyseal femur fractures in patients treated with alendronate: A register-based national cohort study. J Bone Miner Res 2009; 24:1095-1102. 1. Lenart BA et coll. N Engl J Med 2008; 358:1304-1306. 2. Abrahamsen B et coll. J Bone Miner Res 2009; 24:1095-1102. Retour à la présentation principale

Interprétation des mesures sériées de la DMO Lignes directrices 2010 Interprétation des mesures sériées de la DMO Il faut tenir compte d’erreurs de mesure possibles lorsqu’on interprète des DMO sériées Chaque centre doit déterminer sa propre erreur de fidélité pour estimer la plus petite différence significative (PPDS)1 Une perte continue de la DMO excédant la PPDS peut refléter : Une piètre observance thérapeutique Une non-réponse au traitement Des causes secondaires de l’ostéoporose non encore reconnues La plupart des traitements anti-ostéoporotiques ne provoquent pas de fortes augmentations de la DMO2 Une DMO stable est un signe de réussite du traitement Notes pour le conférencier : Il faut tenir compte d’erreurs possibles de mesures lorsqu’on interprète des DMO sériées pour déterminer si le changement est réel ou simplement une fluctuation aléatoire ou le fruit d’une interférence. Chaque centre doit déterminer sa propre erreur de fidélité pour estimer la plus petite différence significative (PPDS) (c.-à-d., le changement de DMO nécessaire pour établir à un degré de confiance de 95 % que le changement est réel)1. Une perte continue de la DMO excédant la PPDS peut refléter une piètre observance thérapeutique, une non-réponse au traitement ou des causes secondaires de l’ostéoporose non encore reconnues (p. ex., insuffisance en vitamine D). Toutefois, la plupart des traitements anti-ostéoporotiques n’occasionnent pas de fortes augmentations de la DMO et l’effet anti-fractures du traitement ne s’explique que partiellement par les changements relativement faibles de la DMO2. Une DMO stable est un signe de réussite du traitement.   Références : 1. Baim S, Wilson CR, Lewiecki EM et coll. Precision assessment and radiation safety for dual-energy X-ray absorptiometry: position paper of the International Society for Clinical Densitometry. J Clin Densitom 2005; 8(4):371-378. 2. Chen P, Krege JH, Adachi JD et coll. Vertebral fracture status and the World Health Organization risk factors for predicting osteoporotic fracture risk. J Bone Miner Res 2009; 24(3):495-502. 1. Baim S et coll. J Clin Densitom 2005; 8(4):371-378. 2. Chen P et coll. J Bone Miner Res 2009; 24(3):495-502.

Recommandations quant à la fréquence des DMO Lignes directrices 2010 Recommandations quant à la fréquence des DMO Répéter habituellement tous les 1 à 3 ans et réduire la fréquence une fois l’efficacité du traitement établie Chez les sujets exposés à un risque faible sans facteurs de risque additionnels de perte rapide de DMO, un intervalle plus long entre les tests (5 – 10 ans) peut suffire Notes pour le conférencier : Les épreuves de DMO sont généralement répétées tous les 1 à 3 ans et la fréquence peut diminuer lorsqu’on a pu vérifier l’efficacité du traitement. Chez les personnes exposées à un faible risque, ne présentant aucun facteur de risque additionnel à l’égard d’une perte rapide de leur DMO, un intervalle plus long entre les tests (5 sur 10 ans) peut suffire. Retour à la présentation principale

Lignes directrices 2010 Importance de l’observance thérapeutique dans la réussite du traitement On s’attend à ce que les patients traités manifestent les mêmes avantages anti-fractures que lors des essais cliniques Une observance thérapeutique sous-optimale réduit ou élimine les bienfaits anti-fractures1-3 Notes pour le conférencier : Une fois la décision prise d’instaurer un traitement médicamenteux contre l’ostéoporose, on s’attend à ce que les patients bénéficient d’un effet anti-fractures semblable à ce qui a été rapporté lors des essais cliniques. Le bienfait thérapeutique se trouve atténué, voire éliminé, en cas de piètre observance thérapeutique1-3. Références : 1. Silverman S et coll. Adherence to medications for the treatment of osteoporosis. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4):721-731. 2. McCombs JS, Thiebaud P, Laughlin-Miley C et coll. Compliance with drug therapies for the treatment and prevention of osteoporosis. Maturitas 2004; 48(3):271-287. 3. Gold DT, Silverman S. Review of adherence to medications for the treatment of osteoporosis. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1):21-27. 1. Silverman S et coll. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4):721-731. 2. McCombs JS et coll. Maturitas 2004; 48(3):271-287. 3. Gold DT et coll. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1):21-27.

Probabilité de fracture Lignes directrices 2010 Une piètre observance expose les patients à un risque plus élevé de fractures Une fidélité à 50 % expose les patients à peu près au même risque de fracture que l’absence de traitement 0,12 0,11 0,10 0,09 0,08 0,07 0,00 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 Probabilité de fracture RPM* *Rapport de possession du médicament Siris E et coll. Mayo Clin Proc 2006; 81:1013-22.

Types et taux de non-fidélité au traitement anti-ostéoporotique Lignes directrices 2010 Types et taux de non-fidélité au traitement anti-ostéoporotique Types de non-fidélité1-3 : Fréquentes omissions de doses Non-respect des directives pour la prise correcte du médicament afin d’en optimiser l’absorption et l’action Arrêt du traitement Taux d’observance sur un an 25 % – 50 % selon les rapports1,3 Légèrement meilleur avec les schémas posologiques moins fréquents Notes pour le conférencier : La non-observance thérapeutique peut prendre plusieurs formes dans le cas des traitements anti-ostéoporotiques. Il peut s’agir de doses fréquemment oubliées, d’incapacité de prendre correctement le médicament pour en optimiser l’absorption et l’action ou de l’arrêt du traitement1-3. Les taux d’observance à un an se situent entre 25 % et 50 % avec les agents anti-ostéoporotiques oraux, selon de fréquents rapports, et ne sont qu’accessoirement meilleurs avec les schémas posologiques moins fréquents1,3. Références : 1. Silverman S et coll. Adherence to medications for the treatment of osteoporosis. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4):721-731. 2. McCombs JS, Thiebaud P, Laughlin-Miley C et coll. Compliance with drug therapies for the treatment and prevention of osteoporosis. Maturitas 2004; 48(3):271-287. 3. Gold DT, Silverman S. Review of adherence to medications for the treatment of osteoporosis. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1):21-27. 1. Silverman S et coll. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4):721-731. 2. McCombs JS et coll. Maturitas 2004; 48(3):271-287. 3. Gold DT et coll. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1):21-27.

Approches visant l’optimisation de l’observance Lignes directrices 2010 Approches visant l’optimisation de l’observance Aide-mémoire Renseignements au patient Counselling Simplification du schéma posologique Autosurveillance Notes pour le conférencier : On peut envisager plusieurs approches pour améliorer l’observance thérapeutique et confirmer la réponse au traitement. Ces mesures incluent une combinaison d’approches diverses : aide-mémoire, renseignements, counselling, simplification du schéma thérapeutique et autosurveillance. Retour à la présentation principale

Les dosages des MRO en série sont-ils souhaitables? Lignes directrices 2010 Les dosages des MRO en série sont-ils souhaitables? Ils peuvent fournir plus tôt des preuves quant aux effets du traitement (en l’espace de trois à six mois) Des essais cliniques sont requis pour valider davantage leur utilité La variabilité des mesures entre les individus peut limiter leur utilité clinique Notes pour le conférencier : Les marqueurs du renouvellement osseux (MRO) peuvent fournir une preuve de l’effet du traitement beaucoup plus tôt que la DMO (en l’espace de trois à six mois). Il faudra par contre poursuivre la validation dans le cadre d’essais cliniques et surmonter les problèmes causés par la variabilité intra-individuelle des dosages avant de pouvoir adopter d’emblée cette intervention clinique. Retour à la présentation principale

Lignes directrices 2010 Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études diagnostiques Niveau Critères 1 i Interprétation indépendante des résultats d’examen ii Interprétation indépendante de la norme diagnostique iii Sélection de sujets chez qui l’affection est soupçonnée sans être confirmée iv Description reproductible de la norme pour l’examen et le diagnostic v Au moins 50 personnes atteintes et 50 qui ne le sont pas 2 Respect de quatre des critères de niveau 1 3 Respect de deux des critères de niveau 1 4 Respect d’un ou deux des critères de niveau 1

Lignes directrices 2010 Critères utilisés pour assigner les niveaux de preuves : Études sur les traitements et interventions Niveau Critères 1+ Revue systématique des méta-analyses des ECR 1 Un ECR doté d’une puissance statistique adéquate 2+ Revue systématique ou méta-analyse des ECR de Niveau 2 2 ECR ne répondant pas aux critères de Niveau 1 3 Étude non-ECR ou de cohorte 4 Étude avant-après, étude de cohorte sans témoins contemporains, étude cas-témoins 5 Série de cas sans témoins 6 Rapport de cas ou série de cas de < 10 patients ERC = essai contrôlé randomisé

Retour à la présentation principale Lignes directrices 2010 Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études pronostiques Niveau Critères 1 i Cohorte de départ de patients atteints de l’affection d’intérêt, mais n’ayant pas le résultat d’intérêt ii Critères d’inclusion et d’exclusion reproductibles iii Suivi d’au moins 80 % des participants iv Correction statistique en fonction des variables confondantes v Description reproductible des mesures des résultats 2 Respect du critère i et de trois des quatre autres critères de niveau 1 3 Respect du critère i et de deux des quatre autres critères de niveau 1 4 Respect du critère i et de l’un des quatre autres critères de niveau 1 Retour à la présentation principale

Retour à la présentation principale Lignes directrices 2010 Catégories de recommandations pour les lignes directrices de pratique clinique Catégorie Critères A Données probantes de niveau 1 ou 1+, plus consensus* B Données probantes de niveau 2 ou 2+, plus consensus* C Données probantes de niveau 3, plus consensus D Données probantes de tout niveau inférieur, plus consensus *Un degré approprié de valeur probante était nécessaire, mais non suffisant, à l’attribution d’une catégorie à la recommandation; il fallait aussi le consensus. Retour à la présentation principale