5 ème Journée Varoise Transplantation rénale Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

EGR voir site RENALOO 70000 patients dialysés/greffés en France 76% greffés vie normale vs 38% des patients dialysés Pas d’impact de la maladie pour 67 % des greffés contre OUI pour 47% des dialysés En PACA répartition greffe-dialyse très défavorable Projet dans 7 ans taux de transplantés de 45% à 55% Maximum 35% des patients (greffés/dialysés) estiment avoir été bien informé concernant greffe donneur vivant et 26% pour la greffe préemptive Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

Carqueiranne Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

Carqueiranne ce soir? Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

Notre site internet www.avodd.fr Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

5ème journée varoise de transplantation rénale PROGRAMME 14h00 – 14h15 Dr van der Pijl 14h20 – 15h00 Dr Moal 15h00 – 15h10 The film, M Trille 15h15 – 15h30 Echanges avec patients 15h30 – 15h45 Pause  15h45 – 16h05 Dr Dao 16h30 – 16h50 M. Coulomb 16h55 – 17h30 Dr Cassuto (– Pr Jourdan) 17h30 – 18h00 Discussion et Questions Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

Réflexion rapport bénéfice-risque Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

allogreffe hétérotopique Transplantation allogreffe hétérotopique Jonah Lomu transplanté orthotopique Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

La transplantation et la dialyse : Inconvénients : Opération avec risques péri & post opératoires Médicaments immuno-suppressions à vie et leurs effets indésirables Monitoring et visites périodiques Avantages : Qualité de vie Durée de vie Plus de dialyses à faire Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

Et la dialyse longue ? Et/ou Quotidienne NDT 2009 (Canada): survie des patients en dialyse longue = survie des patients transplantés avec un rein d’un donneur décédé. Toujours supériorité des résultats de transplantations avec rein d’un donneur vivant. Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

Var Nice Corse Matin novembre 2012 Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

Les chiffres…… En Paca le 31/12/2010: 318 patients (< 60 ans) inscrits liste transplantation rein, Agence Biomédecine. Sur 873 patients en dialyse ça fait un ratio de 0,36. En France ration de 0,58……. En PACA fin 2010: 1693 patients greffés d’un rein, en France 284222. Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

Et encore quelques statistiques : Le 31/01/2010, il y avait 350 patients inscrits sur la liste de transplantation rénale (région PACA), 91% domicilié dans la région. Au courant de l’année 2010 PACA: 238 nouveaux patients inscrits . 221 patients greffés par donneur décédé 8 patients greffés par donneur vivant (3,6%, en France 9,9%) 13 mois d’attente PACA, France 19,8 Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

Rapport REIN 2010 Deux personnes sur trois, qui ont démarré une dialyse à moins de 60 ans, ont été inscrites sur la liste nationale d’attente de greffe de rein dans un délai de 3 ans Une personne sur trois, qui a démarré une dialyse à moins de 60 ans, a reçu une greffe de rein dans un délai de 3 ans Seule une personne sur six, qui a démarré une dialyse entre 60 et 70 ans, a été inscrite sur la liste nationale d’attente de greffe de rein dans un délai de 3 ans Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

Evaluation pré-transplantation Adaptation du diaporama de Monsieur Thervet. Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

Introduction Tous les patients insuffisants rénaux chroniques au stade 5 doivent pouvoir bénéficier d’une évaluation en vue d’une transplantation après consentement éclairé. Pour les patients en IRC stade 5, la transplantation améliore : La survie à moyen et long terme La qualité de vie Information portant sur les risques et les avantages après transplantation Morbidité et mortalité Information sur donneurs vivants et donneurs marginaux/BIGRE/…………!! Evaluation Immunologique : Groupe sanguin ABO, HLA, recherche d’une immunisation antérieure Chirurgicale (obésité, vasculaire, urologique..) Anesthésique (cardio-respiratoire…) Recherche de co-morbidités, infections, …. Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 EDTA Nephrol Dial Transplant 2000;15(S7): 3. Anglicheau D et al. EMC Néphrologie Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

Contre-indications à la greffe Absolues Infection active Tumeurs malignes non contrôlées Toxicomanie active Troubles majeurs de la compliance Relatives Cirrhose post-virale Néphropathie récidivante Fragilité du patient (comorbidités) Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 EDTA Nephrol Dial Transplant 2000;15(S7): 3. Anglicheau D et al. EMC Néphrologie Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

Moment de l’évaluation Lorsque l’arrivée en IRC « Terminale » est prévisible dans les 12 mois Stabilisation de l’état général pour les patients ayants démarré la dialyse La transplantation pré-emptive doit être préférée si possible Elle peut être proposée en cas de eDFG < 15 ml/min/1.73m² (MDRD) Ré-évaluation régulière : Tous les 6 mois à 2 ans selon l’état initial Plus souvent si il existe des évènements spécifiques Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 EDTA Nephrol Dial Transplant 2000;15(S7): 3. Kasiske BL et al. Am J Transplant 2002; 2(S1): 5. Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

L’âge n’est pas une contre-indication absolue à la transplantation Age du receveur L’âge n’est pas une contre-indication absolue à la transplantation Il convient de prendre en compte : L’espérance de vie évaluée du patient L’évaluation de l’état cognitif et des fonctions supérieures Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 EDTA Nephrol Dial Transplant 2000;15(S7): 3. Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

Néphropathie initiale Il faut préciser autant que possible la néphropathie initiale Importance de la bonne définition de la néphropathie initiale Risque de récidive Traitements déjà reçus En cas de néphropathie récidivante, prise en compte de la récidive sur un précédent greffon Risque augmenté en cas de première récidive Choix du donneur vivant ou décédé Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

Maladies systémiques Diabète : Evaluation de l’état cardiovasculaire Discussion de la stratégie de transplantation Rein seul Rein et pancréas simultanément , diabète type 1 Hyperoxalurie primitive Rare ! Transplantation hépatorénale ou rénale isolée Maladie de Fabry Rare ! Transplantation rénale si maladie non sévère Amylose : Rare ! En l’absence de localisation cardiaque Selon l’étiologie : Contre indication pour myélome Contrôle de l’état inflammatoire Traitement par colchicine en cas de fièvre méditerranéenne familiale Nécessité de la quiescence ce la maladie initiale : Syndrome hémolytique et urémique Syndrome de Goodpasture : 6 mois Négativité des anticorps anti-GBM Lupus érythémateux systémique : Absence de traitement cytotoxique Sclérodermie : Vascularite : 12 mois Absence traitement cytotoxique La positivité des ANCA n’est pas une contre-indication. Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

Obésité L’obésité n’est pas une contre indication en tant que telle L’obésité est définie par un indice de masse corporelle (IMC = poids/taille*taille) supérieure à 30 kg/m2 Un traitement pour une perte de poids Recommandé pour les candidats à la transplantation Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

Absence d’infection active virale, bactérienne ou fongique !!! Infections Absence d’infection active virale, bactérienne ou fongique !!! Vaccinations conseillées avant la transplantation Hépatite B Grippe Pneumocoque Varicelle Traitement des infections en relation avec la dialyse Voie d’abord Dialyse péritonéale (orifice de sortie, péritonite) Dépistage de la tuberculose si nécessaire Statut sérologique : CMV EBV HTLV 1 et 2 HIV TPHA/VDRL - Syphilis Toxoplasmose Sérologie hépatite B Sérologie hépatite C HHV8 Evaluation dentaire et ORL Autres ….. Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 Anglicheau D et al. EMC Néphrologie Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

Pathologie tumorale Dépistage pré-transplantation Absence de pathologie tumorale active : Au dessus de 50 ans, les patients doivent bénéficier d’un dépistage comme pour la population générale Examens complémentaires Biologiques : Cytologie urinaire PSA annuel à partir de 50 ans Immunoélectrophorèse de protéines sanguines Radiologiques : Mammographie ± échographie Echographie abdominale ± scanner Tabagisme : scanner thoracique Coloscopie tous les 5 ans Examen clinique général Consultations spécialisées Gynécologique Urologique (en général déjà prévu en centre de transplantation) Dermatologique Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Kasiske BL et al. Am J Transplant 2002; 2(S1): 5.

Pathologie tumorale Délai d’attente en cas d’antécédents de cancer : 2 à 5 ans selon la localisation de la maladie. Si un cancer a été diagnostiqué avant l’inscription ou durant la période d’attente, un délai, variable selon le type de tumeurs, doit être obtenu pour confirmer un intervalle libre d’évolutivité, qui est le plus souvent d’au moins deux ans. Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 Kasiske BL.et al. Am J Transplant 2002 ;2 (S1):5. Nephrol Dial Transplant 2000 ; 15 (S7): 3.

Pathologie pulmonaire Contre-indication absolue à la transplantation rénale Nécessité d’une oxygénothérapie à domicile Asthme non contrôlé Cœur pulmonaire chronique sévère Maladie chronique sévère obstructive, fibrosante ou restrictive Contre-indication relative : Maladie chronique modérée obstructive, fibrosante ou restrictive Arrêt du tabac!!! Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

Evaluation cardiovasculaire Fonction Cardiaque - coronaropathie Exploration pour une coronaropathie, par ECG, radiographie du thorax et un examen clinique Test non invasif (épreuve d’effort/echo stress) Patients symptomatiques Patients avec antécédents de coronaropathie Infarctus du myocarde Angor Insuffisance cardiaque congestive Patients asymptomatiques Diabète de type I ou de type II Facteurs de risque (> 3) Age > 50 ans Durée longue de IRC Antécédents familiaux de coronaropathie Tabagisme Dyslipidémie Hypertension artérielle Coronarographie Après avis cardiologique En cas de test non invasif positif En cas de très hauts risques Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

Evaluation cardiovasculaire Cardiaque - Divers Hypertrophie ventriculaire gauche Pas une contre-indication Evaluation Interrogatoire Examen clinique ECG Radiographie du thorax Echocardiographie Rétrécissement aortique Recherche systématique Interrogatoire Examen clinique Echocardiographie Suivi régulier en cas de positivité Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

Evaluation cardiovasculaire Maladie cérébro-vasculaire Délai d’attente de 6 mois en cas : Accident vasculaire cérébral ischémique constitué Accident ischémique transitoire Avant inscription, vérifier Patient stable Evaluation complète réalisée Traitement des facteurs de risque Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

Evaluation cardiovasculaire Maladie vasculaire périphérique Il ne s’agit pas d’une contre indication absolue à la transplantation Augmentation du risque de morbi -mortalité Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

Evaluation hépato-gastro-entérologique Gastro-intestinale Gastro-duodénal Traitement d’un ulcère actif Fibroscopie digestive haute Intestin grêle - colon Contre indication temporaire en cas de maladie inflammatoire en poussée Colon : Diverticulose Exploration en cas d’antécédents cliniques Discussion d’une colectomie partielle Voies biliaires Une lithiase asymptomatique n’est pas une contre indication Cholécystectomie à discuter en cas de symptomatologie et/ou d’antécédents de cholécystite Pancréatite : Contre indication temporaire : Aigue : délai de 6 mois Chronique : délai de un an Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

Evaluation hépato-gastro-entérologique Gastro-intestinale Exploration systématique pour des troubles hépatiques (clinique, biologie, virologie) Suivi régulier par un hépatologue si nécessaire Virologie HBV DNA PCR HCV Tests de laboratoire, Imagerie Traitement de l’hépatopathie virale durant la période de dialyse En cas de cirrhose, discussion d’une double greffe Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

Evaluation hépato-gastro-entérologique Hépatite virale Hépatite virale B : Recherche systématique Vaccination pour les patients AcHBs négatif (protocol donneur anticorps HBc positif) HBV DNA en cas de sérologie positive En cas d’anomalies biologiques : ponction biopsie hépatique En cas de PCR HBV positif : Traitement antiviral Hépatite virale C : Recherche systématique PCR HCV en cas de sérologie positive En cas d’anomalies biologiques : ponction biopsie hépatique En cas de positivité de PCR HCV: Traitement antiviral Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 EDTA Nephrol Dial Transplant 2000;15(S7): 3.

Evaluation génito-urinaire Evaluation du système urinaire : Echographie reins et vessie Cystographie rétrograde Cas particulier : Sondage itératif possible Néphrectomie en cas de: infection urinaire récidivante Reins polykystiques de taille importante Reflux vésico-urétéral : Dérivation urétérale Correction avant transplantation Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

Pathologie hématologique Nécessité d’un bilan complet en cas Thrombophilie et/ou Etat d’hypercoagulabilité Cytopénie Anti-coagulation à long terme Possibilité de réaliser une transplantation (Plavix??) Nécessité de fenêtre thérapeutique variable selon l’indication de l’anti- coagulation Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

TROUBLES MINERAUX & OSSEUX ASSOCIES AUX MALADIES RENALES CHRONIQUES Evaluation pré-transplantation Calcium Phosphore PTH Ostéodensitométrie Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

Evaluation psychosociale Particulièrement importante en cas de: Troubles de la compréhension Maladie mentale Toxicomanie ou alcoolisme Problème ancien de compliance Problème de compliance Toxicomanie ou alcoolisme Contre indication à la greffe Compliance correcte pendant 6 mois Trouble de la compréhension Maladie mentale Nécessité d’une information adaptée Entourage permettant une compliance correcte Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1

Comment faire ses examens………………. Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

Conclusion L’évaluation avant transplantation est multidisciplinaire Elle doit être débutée tôt, en même temps que les préparatifs pour une autre méthode de suppléance (hémodialyse, dialyse péritonéale), ou même avant « préemptif » Elle a pour but Préciser état immunologique Préciser état chirurgical et anesthésiologique Dépister des contre indications et/ou des comorbidités Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

Questions Carqueiranne est une sous prefecture Vrai- Faux Dialyse = mieux qu’une transplantation Vrai- Faux Cancer contrindique une transplantion Vrai- Faux Age limite =75ans pour une transplantation Vrai- Faux 40 Kg/m2: IMC max pour transplantation Vrai- Faux Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013