« CT cérébral avant la ponction lombaire chez les patients avec suspicion de méningite » Départements de médecine interne et de radiologie diagnostique de l’hôpital universitaire de Yale, New Haven. Article paru dans le New England Journal of Medicine en décembre 2001. Commentaires sous forme de lettres à l’éditeur parues en avril 2002.

INTRODUCTION La méningite est une urgence médicale. Son diagnostic précoce en diminue la morbidité et la mortalité. Un CT cérébral est généralement effectué avant la ponction lombaire afin d’identifier les patients à risque d’engagement cérébral. BUT de l ’étude: est-ce que l’absence de certains signes cliniques peut être corrélée avec l’absence de lésions intracérébrales au CT ?

METHODE Étude prospective monocentrique menée aux urgences de l’hôpital de Yale, New Haven durant 4 ans. 511 patients étudiés, 210 exclus, 301 inclus. Caractéristiques des patients obtenues par un interne aux urgences ou par un médecin investigateur avant le CT cérébral et la ponction lombaire: Données socio-démographiques, comorbidités, imunosuppression éventuelle, données cliniques.

Evaluation neurologique d ’après le modified NIH Stroke Scale Etat de conscience Réponse aux questions Réponse aux ordres Occulomotricité Champs visuel Paralysie faciale Motricité du MS Motricité du MI Ataxie Sensibilité Aphasie Dysarthrie Extinction

Interprétation des images CT Par une équipe de neuroradiologues qui n’étaient pas au courant des éléments cliniques. Un deuxième neuroradiologue revoyait tous les CT. Un troisième avis a été demandé dans 3 cas de désaccord. CT décrit comme: Normal Anomalie focale avec ou sans effet de masse Anomalie non focale avec ou sans effet de masse Effet de masse caractérisé en fonction du degré d’effacement des circonvolutions, des citernes et des ventricules en léger, modéré et sévère.

RESULTATS Caractéristiques de base Résultats du CT et évolution clinique Association entre la clinique et l’imagerie Identification d’un sous-groupe de patients à faible risque d’anomalie au CT

Caractéristiques de base

Diagnostics retenus Méningite 28% (> 5 leucos / ml de LCR) aseptique documentée (méningococcus 2, SPn 1, cryptococcus 6, VZV 1, enterov. 8) associée à d ’autres pathologies du SNC associée à une bactériémie Céphalée 23% Autre pathologie neuro 9% Syndrome viral 7% Pneumonie 7% Bactériémie 5% Sinusite 4% Autres 17%

Résultats du CT et évolution clinique 78% (235) ont eu un CT avant la PL. 52% ont été hospitalisés. 41% ont reçu une antibiothérapie empirique. Indications médicales au CT: 59% pour suspicion de lésion focale 34% étape de routine de la prise en charge 5% crainte juridique

19% (45/235) anomalies sans effet de masse 76% (179/235) CT normal 24% (56/235) CT anormal: 19% (45/235) anomalies sans effet de masse 5% (11/235) anomalies avec effet de masse N.B: anomalies=hémorragie sous-arachnoïdienne, prise de contraste méningée, hydrocéphalie, infarctus, masse, leucoencéphalopathie périventriculaire. Délais: En moyenne 5 h entre l’admission et la PL (0,9-20) pour les patients qui ont eu un CT avant et 3 h (0,7-15) pour ceux qui n’ont pas eu de CT (P<0,001). 4h ± 3 entre l’admission et la première dose d’antibiotique pour ceux qui ont eu le CT avant la PL et 3h ± 2 pour les autres (p=0,09, non significatif).

Evolution à une semaine: 77% status normal 17% céphalées persistantes 2% déficit neurologique 1% décès (2x engagement cérébral, 1x insuffisance respiratoire sur pneumonie d ’aspiration, 1x pneumonie à VZV) 3% inconnu

Association entre la clinique et l’imagerie

Identification d’un sous-groupe avec faible Identification d’un sous-groupe avec faible probabilité de lésions cérébrales... 96/235 (41%) des patients qui ont eu un CT avant la PL n’avaient aucune des caractéristiques de base précédentes. 93/96 ( 97%) avaient un CT normal dont 1 seulement avec effet de masse modéré. 1 patient avec clinique normale et CT anormal Les 10 autres patients avec effet de masse avaient  1 caractéristique de base.

Parmi les 289 PL effectuées, il n y a eu aucune complication, y compris pour ceux avec léger effet de masse (5) et modéré (2). Pour les 4 patients avec effet de masse sévère, il n ’y a pas eu de PL (dont 2 sont décédés d’une herniation).

EN RESUME

CONCLUSIONS et DISCUSSION: Seuls 27% des patients ont eu une méningite confirmée (>5 leucos/ml), et 6% avec germe identifié dont 2 bactéries. Le % de patients ayant eu un CT est élevé (78%). Le délai avant la PL est significativement plus élevé pour ceux ayant le CT avant, avec une tendance à l’augmentation du délai avant la première dose d’antibiotique. 76% des CT étaient normaux. 11/56 CT avaient un effet de masse dont 4 (2%) n’ont pas eu de PL.

Il n ’y a eu aucune complication suites aux PL, y compris pour ceux qui avaient un effet de masse léger à modéré. Les caractéristiques de bases associées à une haute probabilité d’anomalies au CT sont cliniquement plausibles et faciles à identifier dans la pratique, avec un score associé à une bonne reproductibilité entre les cliniciens. La VPN de l’absence de ces caractéristiques est bonne (97%).

Les adultes avec suspicion de méningite qui n’ont aucune des caractéristiques de base sont des bons candidats pour une PL immédiate. L’utilisation de cette approche dans leur cohorte aurait diminué de 41% l’indication au CT. Les patients avec 1 ou > des caractéristiques de base devraient bénéficier d’une antibiothérapie empirique avant le CT. Le risque de la PL est minime même en cas d’effet de masse léger à modéré. Etude monocentrique