Greffe de cornée et ses indications Jean-Louis Bourges Ophtalmologiste, MD, PhD, FEBO Hôtel-Dieu, Paris Université Sorbonne Paris Cité, faculté de médecine Paris Descartes drbourges@gmail.com

Qu’est-ce que la greffe de cornée? Elle consiste à remplacer une aire de cornée définitivement pathologique par une aire de cornée saine en lieu et place de cette dernière Le patient est le receveur. La cornée greffée provient d’un donneur volontaire décédé.

La cornée est un tissu qui comprend 7 couches différentes dont 3 contiennent des cellules: L’épithélium avec les cellules épithéliales et les cellules « souches » épithéliales cornéennes Le stroma, avec les kératocytes qui fabrique le collagène principal de la cornée et les cellules immunocompétentes L’endothélium dont le rôle est de maintenir constante l’hydratation cornéenne pour éviter l’œdème qui altère la transparence

Spécificités du tissu cornéen Accessible Contact milieu extérieur Aux traitements locaux Transparent Lésion=> entraine une opacification C’est une lentille optique puissante Avasculaire Tolère mieux une greffe qu’un organe vascularisé Une néovascularisation pathologique peu survenir, augmentant les risques de rejet d’une greffe Post-mitotique L’endothélium cornéen ne se divise pas. Chaque individu possède un capital endothélial pour la vie. L’endothélium cicatrise en étalant ses cellules survivantes jusqu’à ce que la confluence soit atteinte.

Les greffes de cornée en chiffre Nombre de greffe de cornée 2011 = 3349 Etablissements greffeurs > 100 greffes/an Source GLAC

Taux de survie des greffons Long terme Muraine et al. 2003 Les échec de greffe son liés à Opacité Œdème Défaut réfractif La survie d’une greffe de cornée est diminuée à moins de 30% à 5 ans s’il existe un facteur de risque de rejet préalable à la greffe. 100% 80 – 90 % 70 – 80 % 80% 60 – 70 % 60% 50 - 60 % 40% Suivi après greffe (années) 20% 1 2 5 10 15 20

Principales complications Rejet Infection Autres Épithélial Stromal Endothélial Abcès Sur fil de suture Astigmatisme géant Hypertonie iatrogène Blocage pupillaire ($ UZ) …

Les greffes et leurs indications KT/KLA-KLAP/KLE

Kératoplastie Transfixiante ( KT)

Indication des KT Opacités stromales + pathologie endothéliale Architectonique (perforation) Impossibilité de pratiquer une greffe lamellaire Implication stromale +endothéliale Transposition cornéenne Dystrophie cornéenne Perforation Kératocône aigu Cicatrice trumatique

Procédure chirurgicale Le principe est de remplacer la zone centrale de cornée pathologique du receveur par un greffon de cornée de même forme et taille (diamètre> de 0,25mm) provenant d ’un donneur (via une banque tissulaire)

Traite 2 couches cornéennes Avantages KT Reproductibilité Qualité optique Traite 2 couches cornéennes Recul clinique Recours ultime

Kératoplastie lamellaire antérieure KLA(P)

Indication des KLA-P Altérations stromales Architectonique (structure) Kératocone Dystrophies stromales cornéennes Architectonique (structure) sans perforation KT impossible Haut risque de rejet endothélial Lit receveur impropre à la KT Kératocone évolué Préperforation (decemétocèle) Ulcère chronique néovascularisé

Procédure chirurgicale On découpe sur la cornée du donneur le greffon On enlève au receveur la partie de cornée malade selon une découpe identique à celle pratiquée sur le donneur Pour ôter le stroma résiduel du receveur, on décolle l’endothélium et la membrane de Descemet avec de l’air et on découpe le stroma ainsi séparé Finalement, on suture sur la membrane de Descemet du patient son greffon

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Opacités stromales avec endothélium normal Mle ANT. Dystrophie granulaire de type 1

Vue en coupe OCT d’une cornée opacifiée par les dépôts d’une dystrophie, avant et après KLAP. On ne distingue pas l’interface de entre greffon et membrane de Descemet receveuse, car tout le stroma cornéen a été ôté

Avantages KLA Épargne endothéliale Absence de rejet endothélial Coaptation des berges Astigmatisme limité Solidité architectonique Gestion des sutures Réhabilitation précoce Itération possibles

Kératoplastie lamellaire endothéliale (KLE)

Indication des KLE Insuffisance endothéliale définitive Primitive (dystrophie de Fuchs) Secondaires après Opération de cataracte Rejet endothélial « maladie du greffon » Toxicité cornéenne Dystrophie de Fuchs Brulure endothéliale

Procédures chirurgicales On découpe sur la cornée du donneur le greffon qui ne contient que l’endothélium, la membrane de Descemet et parfois une petite épaisseur de stroma cornéen postérieur (paroie interne) On enlève au receveur son endothélium et sa membrane de Descemet (greffon endothélial) On insère le greffon dans l’œil par une incision cornéenne et on le déploie pour qu’il d’applique sur la face postérieure de la cornée

Greffe endothélio-stromale (DSAEK) Greffe endothélio-descemétique (DMEK) Greffe endothélio-stromale (DSAEK)

Mr BOU. Décompensation endothéliale bulleuse pseudophake+guttata

Avantages KLE Rapidité chirurgicale Anesthésie locale Suites opératoires simplifiées Conserve la surface oculaire plus solide, confortable moins d’astigmatisme moins de rejets Suivi et traitements plus légers