Les infections de prothèse du genou et de la hanche: évaluation de l’algorithme de l’approche chirurgicale proposé par la Clinique Mayo V. Martel-Laferrière, P.-J. Laflamme, J. Fernandes, M. Kelly, B. Thivierge, D. DiIorio, V. Lavergne Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal et Hôpital Jean- Talon JAFA, 27 mai 2010

Introduction prothèses de la hanche et du genou installées en 2006 aux ÉU Infections = complications rares...  0,8-1,9% des prothèses de genou  0,3-1,7% des prothèses de hanche... mais sérieuses!  Hospitalisations  Pertes de fonction  Coûts  ÉU: – $ Sai IG et al. Infect Dis Clin N Am, 2005 Del Pozo JL, Patel R. NEJM, 2009

Introduction Options de traitements ▫ Deux temps ▫ Un temps ▫ Débridement-lavage (D/L) ▫ Retrait ou amputation  risque de récidive:14-86% Sai IG et al. Infect Dis Clin N Am, 2005 Del Pozo JL, Patel R. NEJM, 2009

Algorithme de la Clinique Mayo Del Pozo JL, Patel R. Infection Associated with Prosthetic Joints, NEJM, 2009; 361 (8):

Objectifs Évaluer l’évolution des patients traités pour une infection de prothèse en fonction de l’adhérence à l’algorithme proposé par la Clinique Mayo. Évaluer si d’autres éléments devraient être ajoutés à l’algorithme.

Méthodologie Étude cas-contrôle rétrospective ▫ Premier épisode ou nouvel épisode d’infection de prothèse ▫ Traité à HSCM ou HJT ▫ 1 er janvier 2002 au 30 juin 2009 Issue clinique ▫ Échec au traitement initial et/ou récidive

Incidence d’infections Prothèses de hancheProthèses de genou InfectionsChirurgiesInfectionsChirurgies HSCM HJT Total Incidence2,19%1,35% Prothèses installées et infectées à HSCM ou HJT entre avril 2002 et décembre 2007 Comparable à la littérature

Description des 90 patients infectés – données démographiques Donnéesnn total% ou intervalle Âge (médiane)71,69057,7; 80,5 Sexe (hommes)379041,1 Diabète168718,4 Obésité152171,4 Tabagisme -Aucun -Actif -Ancien ,0 22,9 7,1 Immunosuppression6906,7 Maladie cutanée4904,4 ATCD trauma199021,1 ATCD orthèse158817,1 Anticoagulation319034,4

Description des 92 prothèses infectées – données chirurgicales Donnéesnn total% Type de prothèse (genou) ,8 Indication -Arthrose -Arthrite -Fracture -Autre ,8 6,1 23,2 22,0 Urgent168219,5 Matériel en place117614,5 ATCD chirurgie349037,8 ATCD infection6896,7 MédianeN totalIntervalle Délai entre chx et infection (jrs)

Description des 92 prothèses infectées – données microbiologiques Germen Cocci + -Staphylococcus -SASO -SARM -S. lugdunensis -Staph. coag. nég. -Streptococcus -  -hémolytique -α-hémolytique -Entérocoque Bacille +7 Bacille – -Entérobactérie -Pseudomonas 16 4 Anaérobes13

Description du traitement TraitementNn total% Aucun3923,3 Retrait sans remplacement 1921,1 1 ou 2 temps329234,7 D\L569260,9 Traitement antibiotique suppressif (TAS) ,7

Première issue clinique suivant le diagnostic d’infection (n = 92) n% Contrôle6570,7 Échec au traitement initial1415,2 Récidive55,4 Réinfection55,4 Décès rapide33,2 MédianeIntervalle Temps médian avant une mauvaise évolution en mois (n = 27) 1,020,23; 4,40

Temps sans mauvaise issue Temps en mois Survie sans infection

Exclusion 17 Exclusion 1 92 infections de prothèses 74 Non- adhérence 33 Adhérence 41

Adhérence et taux de succès Visée curative chez 74 patients Adhérence (41 pts; 55,5%) ▫ Taux de succès global: 85,2%  Taux de succès si 1 ou 2 temps: 87,1%  Taux de succès si D/L: 80% Non-adhérence (33 pts; 44,5%) ▫ Taux de succès global: 51,5%  Tous des D/L

Non-adhérence et mauvaise évolution IssueHRIC 95%p-value Échec initial ou récidive 4,391,70; 11,350,002 Échec initial 5,841,63 ; 21,010,007 Récidive 11,381,36; 95,020,02 Donc, D/L associé à une mauvaise évolution si non-adhérence à l’algorithme.

Adhérence Non adhérence Temps sans mauvaise issue par groupe d’adhérence Survie sans infection Temps en mois

Analyse multivariée: Indication non suivie et récidive ou échec au traitement initial Indication non suivieHRIC 95%p-value Prothèse x < 3 mois ou hématogène 3,121,09; 8,910,03 Sx x < 3 semaines 0,450,11; 1,880,27 Pas d’abcès ou de fistule 2,250,84; 6,010,11 Prothèse stable 0,500,06; 4,430,53 Germe 1,850,57; 5,970,31 Donc, D/L pour une prothèse infectée installée x > 3 mois sans évidence d’ensemencement hématogène est indépendamment associé à un échec au tx initial ou une récidive

Analyse multivariée: Indication non suivie et échec initial (n = 7) Indication non suivieHRIC 95%p-value Prothèse x < 3 mois ou hématogène 3,961,24; 12,670,02 Sx x < 3 semaines 0,200,02; 1,730,14 Pas d’abcès ou de fistule 1,670,49; 5,690,41 Prothèse stable --0,99 Germe 3,20,86; 11,980,08 Donc, D/L pour une prothèse infectée installée x > 3 mois sans évidence d’ensemencement hématogène est indépendamment associé à un échec au tx initial

Analyse multivariée: Indication non suivie et récidive (n = 14) Indication non suivieHRIC 95%p-value Prothèse x < 3 mois ou hématogène 0,320,01; 7,450,48 Sx x < 3 semaines 1,490,07; 33,860,80 Pas d’abcès ou de fistule 21,722,34; 201,490,007 Prothèse stable 8,970,31; 258,210,2 Germe 1,030,14; 7,830,98 Donc, D/L pour une prothèse infectée avec une présence d’abcès ou de fistule est indépendamment associé à une récidive d’infection

Bacilles Gram négatifs Après avoir ajusté pour l’adhérence à l’algorithme, avoir une infection à BGN est associé à un échec au traitement initial HRIC 95%p-value Mauvaise issue clinique2,110,81; 5,510,13 Échec au traitement initial3,671,25; 10,780,02 Récidive2,200,42;11,540,35

Conclusion Non-adhérence à l’algorithme proposé par la Clinique Mayo est associé à un taux plus élevé d’échecs au traitement et de récidives d’infections. ▫ Prothèse installée depuis > 3 mois indépendamment associée aux échecs initiaux. ▫ Présence d’une fistule indépendamment associée aux récidives. Bacilles Gram négatifs devraient être ajoutés à l’algorithme