Hyperclarté nucale et hygroma coli à caryotype normal Emmanuel DECROISETTE Claire DUBOIS

Quelques rappels…

Clarté nucale Espace normal sous-cutané entre la peau et les tissus mous Son épaisseur dépend de l’âge gestationnel Régresse spontanément après 14 SA Marqueur d’anomalies chromosomiques fœtales (entre 11 et 14 SA) Physiopathologie multifactorielle

Hyperclarté nucale Mesure de la clarté nucale supérieure au 95e percentile, entre 11 et 14 SA 99e percentile : mesure supérieure à 3 ou 3,5mm quelle que soit la LCC Snijders et al. 1998 Salomon et al. 2009

Hygroma coli Collection liquidienne cloisonnée de part et d’autre des parois latérales du cou Entité différente de l’hyperclarté nucale ou continuum anatomique ?? Pas de différence entre HN et HC pour les anglo-saxons

Selon la CN, 40 à 80% des fœtus auront un caryotype normal Taux d’aneuploïdies Pour l’HN : 20 à 30%, principalement trisomie 21 Pour l’HC : 56 à 61% ; monosomie X, trisomies 21 et 18 Snijders et al. 1998 Kagan et al. 2006 Bilardo et al. 2007 Selon la CN, 40 à 80% des fœtus auront un caryotype normal

En cas de caryotype normal…

Augmentation de prévalence Morts fœtales Malformations diverses, surtout cardiaques Syndromes génétiques rares Retard de développement néonatal Pour les CN ≥ 99e percentile : le risque augmente de façon exponentielle avec la mesure de la CN

Morts fœtales Le plus souvent avant 22 SA CN entre 95e et 99e p : 1,3% CN > 6,5mm : 19% Souka et al. 2007 Taux sous-estimé (30% d’IVG en cas d’HC) Bilardo et al. 2007

Anomalies cardiaques Principales malformations associées à une hyperclarté nucale Prévalence globale × 6 pour CN > 99e p Clur et al. 2008 Prévalence corrélée à la mesure de la CN 3,5 – 4,5mm : 3% 4,5 – 5,4mm : 7% 5,4 – 6,4mm : 20% > 6,5mm : 30% Souka et al. 2007

Anomalies cardiaques Toutes les variétés d’anomalies peuvent être retrouvées Principalement anomalies du SIV, coarctation de l’aorte Hyett et al. 1996

Anomalies cardiaques Doppler du ductus venosus (11 à 14 SA) : Chez les fœtus euploïdes à CN > 95e p Risque d’anomalie cardiaque × 3 si onde « a » négative Inversement, risque diminue si Doppler normal Maiz et al. 2008

Anomalies cardiaques Régurgitation tricuspide (11 à 14 SA) : Chez les fœtus euploïdes à CN > 95e p Risque d’anomalie cardiaque × 10 en cas de régurgitation Faiola et al.2005

Anomalies cardiaques Importance de l’écho cardiaque de référence A 18 puis à 22 SA A fortiori si CN > 99e p et/ou ductus venosus anormal et/ou régurgitation tricuspide Problème : trouver les RDV…

Autres anomalies morphologiques Hernie diaphragmatique : 40% de CN > 95e p en cas d’HD et jusqu’à 80% pour les fœtus présentant une hypoplasie pulmonaire Sebire et al. 1997 Omphalocèle : 40% de CN > 95e p en cas d’omphalocèle (85% si fœtus aneuploïde) Snijders et al. 1995

Autres anomalies morphologiques Anomalies squelettiques : 39 cas en 10 ans Grande variabilité des cas 27 avec CN > 95e p (69%), dont 23 avec une dysplasie létale (85%) Ngo et al. 2007

Autres anomalies morphologiques Mégavessie : 30% de CN > 95e p en cas de mégavessie (75% si fœtus aneuploïde) Liao et al. 2003 Body stalk anomaly : Anomalie rare (prévalence 1/15000), létale Défaut de fermeture abdominale sévère, cyphoscoliose, cordon court, AOU 25 cas à caryotype normal : 84% d’HN Daskalakis et al. 1997 Smrcek et al. 2003

Syndromes génétiques Environ 50 syndromes décrits Association évidente pour certains (Noonan, SLO…) Prévalence beaucoup plus rare pour d’autre donc relation avec l’HN difficile à certifier

Devenir à moyen terme Senat et al. 2007 Etude prospective de cohorte 248 fœtus avec CN > 99e p, hygroma coli exclus 162 enfants nés vivants avec caryotype normal Comparés avec 360 enfants issus de « Epipage » 18 enfants avec anomalies découvertes en post-natal 142 enfants avec examen pédiatrique normal à 2 ans 2 enfants ont développés un retard d’acquisition soit 1,2% Résultats similaires à ceux de la cohorte Epipage

Devenir à moyen terme Bilardo et al. 2007 Etude de cohorte Examen pédiatrique entre 6 mois et 5 ans (moyenne 2 ans) 675 cas avec CN > 95e p ; HC inclus 451 euploïdes 425 avec écho à 20 SA 7 cas de retard de développement soit 1,5%, tous avec CN > 4mm

Devenir à moyen terme Conclusions : Bilardo et al. 2007 CN > 95e p et < 4mm, cayotype normal : ≈100% de devenir favorable CN > 95e p, caryotype normal et écho normale à 20 SA : 1,5% de retard de développement moyen à sévère

En pratique …

CN entre 95e et 99e percentile Proposer un calcul de risque combiné sauf si CN > 3mm (<8% auront un RC<1/250 ; 0% si CN > 4mm) Comstock et al. 2006 Si caryotype normal : > 93% d’enfants sans anomalies Proposer écho morpho vers 18 SA : si normale, rassurer ++ Souka et al. 2005

CN ≥ 99e percentile Proposer caryotype d’emblée Si normal, proposer écho précoce, vers 16-18 SA Surtout morpho cardiaque Résolution de la CN

CN ≥ 99e percentile Si CN > 5mm et/ou évolution vers l’hydrops et/ou diagnostic d’une anomalie malformative : Proposer un bilan infectieux Proposer un conseil génétique Discuter l’IMG Rechercher une délétion 22q1.1 si anomalie cardiaque

CN ≥ 99e percentile Si écho morpho précoce normale : Proposer écho morpho « classique » à 22SA Puis écho à 32 SA Si écho à 22 SA normale : risque pour le fœtus identique à celui de la population générale

A discuter Recherche de remaniements génomiques de petite taille par microarray (aCGH) Permet de retrouver des anomalies non vues sur un caryotype standard (8,5%) Bilardo et al. 2010 Leung et al. 2011

Problème de l’impact psychologique Situation à risque : CN épaisse et caryotype normal Risques : Dépression anténatale ou du post partum Désinvestissement du fœtus : demande d’IMG, troubles de l’attachement, angoisse de séparation Chez l’enfant : troubles du sommeil, agitation… Soubieux et al. 2005

Problème de l’impact psychologique Demandes d’IMG : jusqu’à 30% (en cas d’hygroma kystique) Bilardo et al. 2007 Importance du travail multidisciplinaire entre obstétrique, pédiatrie et psychiatrie

Conclusions

Pas de réelle distinction HN et HC Risque fœtal augmente de façon exponentielle avec l’épaisseur de la CN 20% des fœtus avec CN augmentée et caryotype normal présente une anomalie Mais si résolution de la clarté nucale, écho morpho à 16 puis 22 SA normales : pronostic identique à celui de la population générale