Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010

Risque infectieux et gestion globale des risques Méthodologie d’identification des dangers et des risques Analyse d’un événement indésirable Elaboration d’un plan d’actions Signalement Information du patient Cas pratique

« Un danger est ce que l’on ne peut pas prévoir » Machiavel

Définitions Le danger est défini comme une nuisance potentielle pouvant porter atteinte aux personnes, aux biens ou à l’environnement (Petit Robert). Le risque est la concrétisation d’un événement (E) associé à la perception d’une situation dangereuse définie par le couple (p, g) A Desroches (1995) - p est la probabilité ou la vraisemblance de l’occurrence d’un événement - g est la gravité des conséquences ou des dommages consécutifs à la réalisation de l’événement (E)

Scénario d’un accident Danger ou élément dangereux Evénement causant la situation dangereuse Situation l’accident Accident ET

Scénario de la légionellose Légionelle dans le circuit d’eau Légionelle ET >10 3 UFC Conception du circuit d’eau Sur-infection ET Maintenance (entartrage des canalisations) Inhalation d’eau par un patient immunodéprimé Température de l’eau légionellose

Scenario d’une séroconversion ET Patient porteur d’un virus Hépatite B Prélèvement Injection de sang Malade agité Matériel non adapté Environnement restreint Absence de gants Piqûre Séroconversion

Identification des risques Eviter d’être en situation dangereuse Identifier les dangers et les événements initiateurs de risques (retour d’expérience, EI, AMDEC, APR) Evaluer la criticité (fréquence X gravité), Hiérarchiser et prioriser Mise en place d ’actions de maîtrise de risque Suivi et contrôle de leur application

Identification des événements redoutés Retour d ’expérience (fiches d ’événements indésirables) Les outils issus de l ’industrie Rencontre avec les professionnels

Fréquence Définir une grille de fréquence Exemple de grille : Fréquence de 1  1 fois par an 2  1 fois par mois 3  1 fois par semaine 4  1 fois par jour

Gravité Exemple de grille de gravité pour le patient : Gravité de 1  Gène, stress 2  Augmentation de la durée du séjour 3  Atteinte réversible 4  Atteinte irréversible Décès

Tableau de criticité

Définir un programme de prévention Identifier les risques (nombre d’AES, gravité, secteurs, tâches à risques ..) Déterminer les acteurs concernés : médecine du travail, unité d’hygiène, DSSI, pharmacie, professionnels…; Prévoir les actions: Informer ou former les acteurs, organisation des soins, nouveau matériel, élimination des déchets… Évaluer les actions de maîtrises Coordonner la prise en charge immédiate en cas d’AES : Kit , chimioprophylaxie, suivi…

Suivi et contrôle de l’application des actions de maîtrise Audits Surveillance Evaluations Indicateurs (suivi des AES….)

Analyse d’un événement indésirable L’analyse d’un événement n’est pas la recherche d’une sanction L’analyse d’un EI est la recherche des causes pour la mise en place d’actions de prévention(« éviter que cela ne se reproduise ») L’analyse favorise la transparence de tous les acteurs

Erreurs humaines L’erreur est inséparable de l’intelligence humaine (Reason, 1997) Les erreurs de routine Les erreurs de connaissance Application, manque de connaissances Approche positive de l’erreur et non punitive

Analyse d’un événement indésirable Reason, J. BMJ 2000;320:768-770

Contexte institutionnel Analyse appliquée aux évènements indésirables liés aux soins incident Patient Soignants Équipe Tâches Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel D’après J. Reason

Méthode ALARM (Association of Litigation And Risk Management) Contexte institutionnel Facteurs influençant la pratique clinique Réalisation des soins Barrières Défenses Ressources Organisation Culture qualité Environnement de travail Facteurs d’équipe Facteurs individuels Facteurs liés aux tâches Facteurs liés au patient Problème dispensation soins dérives erreurs incident Conditions latentes Facteurs contributifs Causes immédiates D’après C Vincent et al., 2005

Trame d’analyse (1) Récupération Causes immédiates de l’incident Détection … Barrières ayant fonctionné Conséquences Prise en charge des conséquences Information du patient Traçabilité dossier patient De l’événement De l’information délivrée au patient et ou à ses proches Evitabilité Causes immédiates de l’incident Barrières n’ayant pas fonctionné

Cadre d’analyse (2) Facteurs contributifs Facteurs liés à l’environnement de travail Facteurs d’équipe Facteurs liés aux tâches Facteurs individuels Facteurs liés aux patients Conditions latentes institutionnelles Ressources Organisation Culture et politique qualité …

Plan d’actions Service ou pôle : Date : Thèmes Actions Responsables Calendrier

Etudes de cas Analyse d’un événement indésirable Recherche des causes Proposition d’un plan d’actions