Réinventer lhôpital ? Quelques réflexions sur lavenir de lhôpital C Kleiber /Journée santé Jura/ 5 octobre 2013

| 3 chapitres : Quelques changements de paradigmes Les avenirs possibles Les fondements de lhôpital de demain 1 thèse : Réinventer lhôpital pour transformer la culture sanitaire 2 Table des matières Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre 2013

| De la logique des besoins à la logique des moyens Augmentation et transformation de la demande par le vieillissement démographique et le progrès scientifique Toujours plus : 2% de croissance annuelle pendant plus de 40 ans / de 4 à 11% du PIB La paix sanitaire achetée par la croissance: la santé na pas de prix Limitation des ressources : la santé a un budget Modération des coûts par le contrôle et la bureaucratisation des pratiques: le système a peur Fin de lâge dor hospitalier Quelques changements de paradigme 3 Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre 2013

| Du paternalisme au partenariat Paternalisme : « Tout patient doit être pour le médecin comme un enfant à apprivoiser.» Louis Portes 1950 Fondement du paternalisme : la tutelle par lasymétrie dinformation Fondement du partenariat : la confiance par le partage de linformation dossier patient partagé, contrôlé et enrichi par le patient offres sanitaires concurrentes sur internet et réseaux sociaux éducation à la santé prévention consentement éclairé etc.. Le partenariat par linformation partagée : des patients capables de choisir 4 Quelques changements de paradigme Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre 2013

| Du rejet de la maladie et de la mort au « vivre avec » Une société vieillissante qui se rêve jeune Augmentation majeure des maladies chroniques et dégénératives Mirage de la technologie : lhomme réparé, augmenté, multiplié La maladie et la mort comme échecs de la médecine 8/10 Suisses veulent mourir à domicile. 8/10 meurt à lhôpital De la mort subite à la mort préparée (cafés mortels, soins palliatifs, etc.) La santé comme quête dautonomie: la vie cest ce qui meurt 5 Quelques changements de paradigme Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre 2013

| De la spécialisation aveugle à la spécialisation coopérative dans une chaîne de soins Spécialisation et fragmentation irréversibles des pratiques médicales Dévalorisation des pratiques polyvalentes Apparition de la masse critique comme indicateur de la qualité des soins Développement de laccréditation et des contrôles de qualité Judiciarisation des soins Où est passé la santé ? Lhôpital pris au piège de la maladie 6 Quelques changements de paradigme Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre 2013

| De la logique de la maladie à la logique de la santé La finalité sanitaire : - prolonger la vie en bonne santé et mourir dignement - renforcer lautonomie individuelle: se passer de lhôpital Une multitude dobjectifs partiels et contradictoires La concurrence introduit le « chacun pour soi » et provoque une surenchère sur loffre Vers une émulation coopérative Fric et santé, un couple impossible 7 Quelques changements de paradigme Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre 2013

| De lenracinement local à lintégration dans un espace national / international des soins Mobilité accrue des patients et interdépendance des hôpitaux et des autres modes de prise en charge Pénurie de main dœuvre, mobilité des personnels et recrutement accru sur les marchés internationaux du travail Eloignement des centres de décisions et apparition de nouveaux pouvoirs (agences daccréditation, ANQ, CDS, tribunaux, Monsieur Prix, etc.) Gouvernance incertaine : renforcement des responsabilités cantonales formelles, coopération cantons/Confédération problématique, incertitudes du droit, etc Simplifier, responsabiliser, accepter les risques, etc 8 Quelques changements de paradigme Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre 2013

| De la médecine fondée sur les routines à une médecine fondée sur lévidence scientifique La variabilité des prescriptions médicales indique des taux élevés de prestations discutables ( mauvaise, sur ou sous prescription) Cette variabilité pose des questions fondamentales sur lutilité, lefficacité, lefficience, léquité des choix médicaux Dans un contexte de ressources limitées, le taux le plus faible est toujours le meilleur ( par défaut ) J Wennberg La prescription médicale ne suis pas lévidence scientifique mais des « guide-lines » personnels ( routines, influence de loffre, incitations économiques, informations orientées, etc ) Exemples concrets (G Domenighetti ) 9 Quelques changements de paradigme Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre 2013

The most informed consumer of medical services: the physician. 10Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre 2013

| Prevalence of some elective surgical procedures in physicians, lawyers and in gen. pop. Tonsillectomy ( children ) P < P< 0.01P< 0.02 Physicians + wifes and children ( N = 1522 ) General population ( N = 2960 ) Domenighetti et al.Int J Tech Ass Health Care (1993) / Lancet (1995) for tonsillectomy. Lawyers + wifes and children ( N = 826 ) HysterectomyCholecyste- ctomy Most informed consumer-patient. 1 ODDS RATIOS NS 0.85 NS 1.03 NS Herniorraphy NS 1.83 P< Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre 2013

Variation of caesarean sections rates x 100 live births among some countries ( 2009) CH 32.4 NL, Fin, IS, N, S from 14.3 to 17.1 Among Swiss Cantons (mean ) ZUG JURA Highest Lowest OVERUSE ?UNDERUSE ? X 2.15 Source: OFS (2012) 12Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre 2013

Variation of outpatient antibiotic prescription in Switzerland (DDD X 1000 inhabitants per day and canton of residence /years ) Source: Filippini et al. Health Policy 2006 X Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre 2013

Variation of coronary artery bypass graft (CABG) surgery in Switzerland according to canton of residence. (standardized rates X inhabitants) OVERUSE ? UNDERUSE ? X Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre 2013

Variation in surgical treatment of lumbar disk disorders according to the canton of residence (standardized rates X inhabitants) UNDERUSE ? SOURCE: Cerboni, Domenighetti (Obsan 2010) X 2.31 OVERUSE ? 15Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre 2013

Variation of knee replacement surgery according to the canton of residence (standardized rates X inhabitants) OVERUSE ? UNDERUSE ? X Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre 2013

Quelques changements de paradigmes Less is more Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre

| De lhôpital-roi à lhôpital- partenaire au centre des réseaux de soins La maîtrise des coûts hospitaliers et lamélioration des soins imposent la coopération et louverture de lhôpital Lhôpital devient coresponsable et cogestionnaire de litinéraire des patients Diminution de lhospitalo-centrisme: déshospitaliser le sanitaire Des mécanismes incitatifs favorisent la coopération et la gestion de la santé (capitation) Utiliser la puissance de lhôpital pour retrouver la santé Lhôpital à inventer peut devenir le moteur des transformations sanitaire 18 Quelques changements de paradigme Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre 2013

| Premier avenir Des innovations organisationnelles permettent de repenser progressivement le rôle de lhôpital et de renforcer la coopération dans une société devenue plus solidaire. La médecine est fondée davantage sur des évidences scientifiques Le partenariat entre soignants et soignés s'affirme, lautonomie des soignés est renforcée par des dispositifs daide (bénévolat, actions de quartier, mobilisation des ressources non professionnelles, etc..) pour leur permettre de se prendre en charge mieux et plus longtemps. Le retour de la confiance permet dexpérimenter, de débureaucratiser les pratiques sanitaires, daméliorer la qualité des soins et de maîtriser les coûts. 19 Les avenirs possibles Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre 2013

| Deuxième avenir Le modèle actuel de soins névolue pas ou trop lentement, les listes dattente sallongent, la bureaucratisation se renforce, les tensions augmentent et il ny aura bientôt plus dautres possibilités que de restreindre les choix et de limiter la liberté des soignants (contrôle de la prescription) et des soignés (limitation des prestations, restrictions daccès). Immanquablement, une pénurie structurelle de soignants se développera, loffre professionnelle étant incapable de faire face à la demande de soignés en situation de dépendance. Le tout accompagné dune perte defficacité et dune augmentation des coûts. 20 Les avenirs possibles Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre 2013

| 6 orientations pour un modèle sanitaire durable: Expérimenter : « Nous ne savons renoncer à rien, nous ne savons quéchanger. » (Sigmund Freud) Renforcer les pratiques médicales fondées sur lévidence scientifique Renforcer la coopération à travers les résaux de soins Intégrer les soins, la formation et la recherche pour générer de linnovation et améliorer les performances Ouvrir lhôpital à son environnement sanitaire Nous réconcilier avec notre finitude et apprendre à vivre avec la maladie Changer lhôpital pour changer la culture sanitaire 21 Les avenirs possibles Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre 2013

| « A force de sacrifier lessentiel à lurgent, on a oublié lurgence de lessentiel » E. Morin 22 Réinventer lhôpital /journée santé Jura / octobre 2013