Introduction à l’Epidémiologie Mohammed Adnane TAZI IFCS - Rabat Section TSS 2012-2013

Qu’est-ce que l’épidémiologie ? Un terme ambigu, au sens variés, dont la définition n’a cessé de changer au cours de l’histoire. À l'époque d'Hippocrate: tout événement affectant une communauté humaine : désastres, cataclysmes naturels, guerres. Peu à peu: sens limité aux phénomènes pathologiques. À l'ère de Pasteur (découvertes en microbiologie): l'épidémiologie ↔ maladies infectieuses. et depuis : l'épidémiologie est souvent comprise comme étant l'étude des épidémies

EPIDEMIOLOGIE Définition Discipline scientifique qui étudie la distribution des événements de santé et de leurs déterminants dans les populations humaines Selon le contexte, un événement de santé désigne une maladie, une complication d’une maladie, le décès (parfois un signe mineur ou le simple dépassement d’une valeur biologique de référence) Une science multidisciplinaire, aux contours incertains, exercée par des spécialistes de tous bords (médecins, vétérinaires, pharmaciens, biologistes, infirmiers, ingénieurs sanitaires, statisticiens, démographes, géographes, économistes, responsables de santé publique, etc).  Domaine très vaste qui utilise la statistique et fournit des statistiques

Branches de l’épidémiologie selon le domaine de recherche E. des maladies infectieuses E. des maladies non infectieuses E. hospitalière E. clinique E. évaluative E. environnementale E. génétique Etc..

LES OBJECTIFS DE L’EPIDEMIOLOGIE Comprendre des états de santé et de maladies, Mesurer l’états de santé d’une population, Mesurer les risques individuels et collectifs, Identifier les agents pathogènes, des modes de transmissions et des facteurs de risque, Prévenir la survenue des maladies, Evaluer les méthodes d’intervention. Cours T. LWAMBA ESI1 Mars 2011

Place de l’épidémiologie en santé publique Approche clinique et épidémiologique Approche clinique Patient Approche épidémiologique Population Rôle de l’épidémiologie Orientation des moyens diagnostics et thérapeutique Orientation de la politique sanitaire Orientation et rationalisation des mesures de contrôle ou de prévention Planification et Evaluation des actions de la santé Planification et gestion rationnelle des ressources Etc..

DEMARCHE EPIDEMIOLOGIQUE La fréquence Prévalence ? Incidence ? La distribution Qui ? (personne) Où ? (lieu) Quand ? (temps) Pourquoi ? Les déterminants ? Hypothèses sur les facteurs (de risque ou de protection) Etudes épidémiologique ‘’Tester’’ les hypothèses

DEMARCHE EPIDEMIOLOGIQUE Etudes épidémiologique - Collecte des données - Analyse des données Association statistique ? (entre événement et facteurs)  Validité de l’association ? (Hasard ? Biais ? Facteurs de confusion ?) Critères de causalité ? (relation de cause à effet)  Action -----> Evaluation

TYPES D’EPIDEMIOLOGIE Objet E. Descriptive Mesurer la fréquence et la distribution des maladies (ou phénomènes de santé) E. Analytique Etudier les causes et les facteurs de risque (ou de protection) des maladies (ou phénomènes de santé) E. Evaluative Mesurer les effets (l’impact) des actions de santé E. Prédictive Etudier par anticipation (la probabilité) de survenue ou de d’évolution dans le futur des maladies (ou phénomènes de santé) Cours T. LWAMBA ESI1 Mars 2011

Surveillance épidémiologique Définition « On entend par surveillance épidémiologique, la collecte, l’analyse et la diffusion systématique des données sanitaires pour la planification , l’exécution et l’évaluation des programmes de santé publique ». processus continu/enquêtes Collecte des données Regroupement et tabulation des données Analyse et interprétation Diffusion des données et des résultats à ceux qui ont en besoins rapidité de diffusion des résultats ++ « La surveillance est de l’information appelant à l’action »

Surveillance épidémiologique Objectifs Décrire un problème des santé publique pour mieux le comprendre et apprécier son ampleur Alerter : épidémies, etc.. Suivre les tendances du phénomène de santé selon le temps, l’espace et les caractéristiques de la population Définir des priorité d ’action Déterminer des objectifs quantifiés de prévention et de contrôle Choisir une stratégie d’action Evaluer l’impact des mesures de prévention et de contrôle Planifier les ressources et faire des projection des besoins en santé Identifier des facteurs de risque Suggérer des pistes de recherche épidémiologique

Ex: Surveillance de la poliomyélite

Surveillance épidémiologique Choix des données à recueillir (sources d’information) Données de mortalité Données de morbidité Autre type de données Méthode de recueil des données passive active mixte Types de surveillances Exhaustif Sentinelle

Surveillance épidémiologique Choix des données à recueillir (sources d’information) Données de mortalité Données de morbidité Autre type de données Méthode de recueil des données passive active mixte Types de surveillances Exhaustif Sentinelle

Surveillance épidémiologique LES SOURCES D’INFORMATION Déclaration des décès Déclaration des maladies (Système de notification obligatoire des maladies) Déclaration des épidémies Rapports des investigations des épisodes épidémiques Rapport des enquêtes autour des cas Système de surveillance par les laboratoires (déclaration er rapports) Système de surveillance hospitalier Etudes épidémiologiques Information sur la distribution des réservoirs et des vecteurs Information sur la distribution des médicaments Données démographiques Données environnementales Information publiques et médiatiques

Surveillance épidémiologique Choix des données à recueillir (sources d’information) Données de mortalité Données de morbidité Autre type de données Méthode de recueil des données passive active mixte Types de surveillances Exhaustif Sentinelle

Surveillance épidémiologique Méthodes de recueil des données Passive Acheminement des informations sans intervention des services responsables de la surveillance Active Recueil direct des données au niveau de la structure source d’information

Surveillance épidémiologique Choix des données à recueillir (sources d’information) Données de mortalité Données de morbidité Autre type de données Méthode de recueil des données passive active mixte Types de surveillances Exhaustif Sentinelle

Surveillance épidémiologique Types de surveillances Exhaustif recherche dans l’ensemble de la population d’intérêt Sentinelle par réseau (services, cliniques, cabinets, laboratoires)  déclaration à intervalles de temps réguliers par site  surveillance limitée dans le temps et l’espace et répétée régulièrement à la même période de l’année (VIH+)

Surveillance épidémiologique Critères de qualité d’un système de surveillance - Simplicité - Souplesse - Acceptabilité - Validité : sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive - Représentativité - Réactivité

Surveillance épidémiologique Critères de qualité d’un système de surveillance - Simplicité - Souplesse - Acceptabilité - Validité : sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive - Représentativité - Réactivité

Qualité d’un système de surveillance Simplicité : une qualité essentielle Information à collecter : bien définie Procédures : rapides et standardisées - Recueil (mode ?, par qui ?, ...) - Transmission (par qui ?, pour qui ?, par quel moyen ?, à quel rythme?, ...) - Analyse (par qui ?, à quel rythme ?, …) - Diffusion (pour qui, comment, pour qui, …

Surveillance épidémiologique Critères de qualité d’un système de surveillance - Simplicité - Souplesse - Acceptabilité - Validité : sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive - Représentativité - Réactivité

Qualité d’un système de surveillance Souplesse Adaptation aux changements de la définition des cas, des données à collecter, des sources d’information ou des moyens de notification Acceptabilité Adhésion des personnes et des structures Taux de participation ? Qualité des rapports ? Taux de non-réponses (transmission de fiches complètes) Temps consacré ? Moyen de transmission ? Contraintes ? Etc…

Surveillance épidémiologique Critères de qualité d’un système de surveillance - Simplicité - Souplesse - Acceptabilité - Validité : sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive - Représentativité - Réactivité

Qualité d’un système de surveillance Phénomène détecté par le système Validité : Existence d’un phénomène de santé OUI NON Total Phénomène détecté par le système A B A+B C D C+D A+C B+D N A Valeur prédictive positif: VPP= Sensibilité: Se= A+C A D Spécificité: Sp= A+B B+D

Qualité d’un système de surveillance Sensibilité : le système doit être capable d'identifier TOUS les cas VP Se = VP + FN (malades) Non malades Malades Identifiés VP FP VP: vrais positifs FP: faux positifs VN: vrais négatifs FN: Faux négatifs Non identifiés FN VN

Qualité d’un système de surveillance Spécificité : le système doit être capable d'identifier TOUS les non malades VN Sp = FP + VN (non malades) Non malades Malades Identifiés VP FP Non identifiés FN VN

Qualité d’un système de surveillance Valeur Prédictive Positive (VPP) : Lorsque le système identifie un cas, ce DOIT être un VRAI CAS VP VPP = VP + FP (Identifiés) Non malades Malades Identifiés VP FP Non identifiés FN VN

Exercice : Une maladie a une prévalence de 10% dans la population. On a réalisé un test de diagnostic de cette maladie chez 1000 personnes. Le test était positif chez 120 personnes. 10 malades avaient un test négatif. Calculer la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive du test.

Exercice : Un maladie a une prévalence de 10% dans la population. On a réalisé un test de diagnostic de cette maladie chez 1000 personnes. Le test était positif chez 120 personnes. 10 malades avaient un test négatif. Calculer la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive du test. Maladie OUI NON Total Test diagnostic + 120 - 10 100 1000

Exercice : Un maladie a une prévalence de 10% dans la population. On a réalisé un test de diagnostic de cette maladie chez 1000 personnes. Le test était positif chez 120 personnes. 10 malades avaient un test négatif. Calculer la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive du test. Maladie OUI NON Total Test diagnostic + 90 30 120 - 10 870 880 100 900 1000

Exercice : Un maladie a une prévalence de 10% dans la population. On a réalisé un test de diagnostic de cette maladie chez 1000 personnes. Le test était positif chez 120 personnes. 10 malades avaient un test négatif. Calculer la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive du test. Maladie OUI NON Total Test diagnostic + 90 30 120 - 10 870 880 100 900 1000

Exercice : Un maladie a une prévalence de 10% dans la population. On a réalisé un test de diagnostic de cette maladie chez 1000 personnes. Le test était positif chez 120 personnes. 10 malades avaient un test négatif. Calculer la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive du test. Maladie OUI NON Total Test diagnostic + 90 30 120 - 10 870 880 100 900 1000

Exercice : Un maladie a une prévalence de 10% dans la population. On a réalisé un test de diagnostic de cette maladie chez 1000 personnes. Le test était positif chez 120 personnes. 10 malades avaient un test négatif. Calculer la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive du test. Maladie OUI NON Total Test diagnostic + 90 30 120 - 10 870 880 100 900 1000

Surveillance épidémiologique Critères de qualité d’un système de surveillance - Simplicité - Souplesse - Acceptabilité - Validité : sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive - Représentativité - Réactivité

Qualité d’un système de surveillance Représentativité Décrire correctement la distribution des phénomènes de santé selon les caractéristiques (population, espace et temps) Réactivité Rapidité de circulation de l’information, de détection et de l’instauration de mesures de contrôle, soit le délai entre l’apparition d’un phénomène et l’intervention

Qualité d’un système de surveillance Qualités selon la méthode de recueil active / passive surveillance Qualités active passive Simplicité - + Représentativité ++ +/- Réactivité + - Coût +++ +

Types d’études épidémiologiques DEUX GRANDS TYPES ETUDES NON EXPERIMENTALES Réalité observée telle qu’elle se présente (étude d’observation) ETUDES EXPERIMENTALES manipulation de l’exposition au facteur étudié pour ensuite observer l’effet

ETUDES NON EXPERIMENTALES ETUDES EXPERIMENTALES DESCRIPTIVES A VISEE ETIOLOGIQUE TRANVERSALES : études de prévalence LONGITUDINALES : études d ’incidence, de mortalité ECOLOGIQUES : Etudes de corrélation - Etudes de cohorte - Etudes cas-témoins - Etudes de prévalence ETUDES EXPERIMENTALES ESSAIS CLINIQUES ETUDES D’EVALATION RANDOMISEES NON RANDOMISEES

ETUDES NON EXPERIMENTALES Etudes descriptives objectif : fournir des statistiques sanitaires dans les populations Elles étudient la fréquence et la répartition des indicateurs de santé ou des facteurs de risque et leurs variations en fonction du temps, des zones géographiques des groupes de population. Elles permettent de soulever, à partir de ces observations, des hypothèses sur les facteurs de risque des maladies

ETUDES NON EXPERIMENTALES : ETUDES DESCRIPTIVES TRANSVERSALES : étude d’un problème de santé à un moment donné (génèrent des données de prévalence) LONGITUDINALES : observation sur une période de temps (génèrent des données d’incidence) ECOLOGIQUES : comparaison des informations (exposition et issue) entre populations et non entre individus (= Etudes de corrélation)

ETUDES NON EXPERIMENTALES Etudes à visée étiologique visent à mettre en évidence une relation entre un (des) facteur(s) d’exposition et une (des) maladie(s) et à fournir des arguments en faveur d’une interprétation causale de cette relation (force de l’association, présence d’une relation dose-effet On doit discuter : Les biais et facteurs de confusion

ETUDES NON EXPERIMENTALES : ETUDES A VISEE ETIOLOGIQUE ETUDES DE COHORTES ETUDES CAS -TEMOINS ETUDES TRANVERSALES Les études à visée étiologique peuvent être : - TRANSVERSALES - LONGITUDINALES : PROSPECTIVES RETROSPECTIVES AMBISPECTIVES

ETUDE DE COHORTE Etude dans laquelle un groupe de personnes (ne présentant pas de signe de la maladie étudiée) est suivi pendant un certain temps. Les sujets choisis sont répartis en différents groupes d’exposition (au début ou pendant l’étude). Cette population est suivie pendant une certaine période et les incidents sont identifiés. Comparaison de deux groupes : - Groupe de sujets exposés au facteur - Groupe de sujets non -exposés Comparaison portant sur la fréquence de la maladie au cours de la période d’observation

ETUDE DE COHORTE S. exposés Fréquence maladie Population Comparaison Fréquence maladie Non-exposés Temps

ETUDE DE COHORTE Exemple : étude de Doll et Hill But de l’étude : lien entre tabagisme et cancer du poumon Population : médecins britanniques suivis pendant plus de 20 ans 2 groupes : fumeurs et non fumeurs

ETUDE CAS - TEMOINS Comparaison de deux groupes : - Cas ( sujets atteints de la maladie ) - Témoins ( sujets indemnes ) Comparaison portant sur l’importance de l’exposition au facteur

Nombre de sujets exposés Nombre de sujets exposés ETUDE CAS - TÉMOINS Nombre de sujets exposés Nombre de cas CAS comparaison Nombre de sujets exposés Nombre de témoins TEMOINS

ETUDE CAS - TÉMOINS EXEMPLE : lien entre cancer du poumon et tabagisme Cas : malades hospitalisés pour cancer pulmonaire Témoins : malades hospitalisés pour une autre raison Comparaison portant sur les habitudes de tabagisme

Etude de cohorte / Cas- témoin ISSUE (Maladie) OUI NON Exposition (Facteur de risque) A B A+B C D C+D A+C B+D N Etude de Cohorte Etude CAS-TEMOINS

ETUDES TRANSVERSALES Etude qui mesure, à un instant donné , la maladie ou le nombre de cas existants dans une population (prévalence) et/ou le degré d’exposition à un facteur de risque actuel ou passé. nombre de cas à l ’instant t population à risque Pr =

ETUDES TRANSVERSALES Elles sont avant tout des études descriptives Etude d ’observation, également appelé étude de prévalence ou “ survey ”. Elles peuvent être à visée étiologique groupe de sujets exposé comparé à un groupe non-exposé (Comparaison du point de vue de la fréquence de la maladie) Elles sont importantes dans deux principaux domaines d ’application - Mise en œuvre de programmes de santé publique exp : - étude de la prévalence de l’HTA - mise en place de programmes de lutte contre l’HTA Formulation d’hypothèses étiologiques

ETUDES EXPERIMENTALES Domaines d’utilisation : (E. analytique) Essais cliniques Essais thérapeutiques Évalue l’effet d’un schéma thérapeutique ou d’une procédure sur une maladie (prévention secondaire) Démontrer la supériorité d’un traitement par rapport à d’autres Essais préventifs Evalue la capacité d’un produit ou d’une pratique sur le risque de développer une maladie (prévention primaire) Etudes d’évaluation Evaluation de l’impact des actions de santé sur les individus ou la population Types : NON RANDOMISEES RANDOMISEES

ETUDE EXPERIMENTALE RANDOMISEE Répartition aléatoire des sujets dans les groupes Exemple : efficacité d’un vaccin - randomisation : tirage au sort des individus pour constituer les groupes - administration du vaccin à un groupe et d’un placébo à l’autre groupe

ETUDE EXPERIMENTALE NON RANDOMISEE Etude quasi expérimentale Application d’une thérapeutique , un vaccin ou une intervention à un groupe d’individus choisis Comparaison avec un groupe témoin non soumis Jugement sur l’efficacité

ETUDES NON EXPERIMENTALES ETUDES EXPERIMENTALES DESCRIPTIVES A VISEE ETIOLOGIQUE TRANVERSALES : études de prévalence LONGITUDINALES : études d ’incidence, de mortalité ECOLOGIQUES : Etudes de corrélation - Etudes de cohorte - Etudes cas-témoins - Etudes de prévalence ETUDES EXPERIMENTALES ESSAIS CLINIQUES ETUDES D’EVALATION RANDOMISEES NON RANDOMISEES