TRT endoscopique du cancer de l’œsophage XIIIème Séminaire- Atelier National de formation en Hépato-gastroentérologie mai 2010 Dr TIOURA Dr YAHIAOUI

excellente alternative  morbi-mortalité moindre . Introduction (I): Le Kc de l’œsophage = 3ième Kc digestif ; Le carcinome épidermoide  chirurgie = le TRT de choix du Kc superficiel de l’œsophage excellente alternative  morbi-mortalité moindre . Le plus fréquent Actuellement: Incidence ADK le développement de l’endoscopie thérapeutique

Introduction (II): Pc : sombre  survie à 5 ans < 10%; Dans 60% des cas  diagnostic tardif TRT endoscopique palliatif rétablissement de l’état nutritionnel Amélioration de la qualité de vie.

TRT endoscopique de l’œsophage TRT endoscopique curatif TRT endoscopique palliatif

Le TRT endoscopique du Kc superficiel de l’oesophage

qu’est ce qu’un Kc superficiel? « les Tm envahissant la muqueuse ou la sous muqueuse et respectant la couche musculaire propre , indépendamment du statut gg » « Japanese Gastroenterological Endoscopic Society»

qu’est ce qu’un Kc superficiel? Confinées à la muq:(T1a) m1: in situ,HGD m2: envahissement lamina propria m3: envahissement muscularis mucosae Envahissant la smuq:(T1b) sm1: couche superficielle sm2: couche moyenne sm3: couche profonde Dépassant la s/muq: Risque de dissémination systémique.

Qu’est ce qu’un kc superficiel? Risque d’envahissement sous-muqueux <5% Risque d’envahissement sous-muqueux >20% Risque d’envahissement sous-muqueux >85% Aspect des lésions superficielles du tube digestif selon la classification japonaise.

type I type IIa type IIb type II a + c type III type IIc

Le kc superficiel de l’oesophage La prise en charge thérapeutique endoscopique doit comporter : – une évaluation endoscopique de la lésion selon la classification japonaise des cancers superficiels ; – une coloration vitale permettant d’apprécier la taille de la tumeur et l’existence de foyers de dysplasie adjacents – et une évaluation écho-endoscopique par minisonde à haute fréquence.

TRT endoscopique du Kc superficiel: Résection endoscopique Mucosectomie ++ ESD Destruction Endoscopique Thérapie photo dynamique Photo ablation au laser; Coagulation au plasma argon

METHODES DE RESECTION Mucosectomie endoscopique:

Mucosectomie endoscopique: Traitement de référence des cancers superficiels+++; Initialement introduite au Japon au milieu des années 80 constitue une option thérapeutique très prometteuse pour le TRT endoscopique curatif des cancers superficiels de l’œsophage ; Contrairement aux techniques de destruction, elle permet une exérèse complète et carcinologiquement satisfaisante permettant une étude histologique précise qui modulera ensuite l’attitude thérapeutique.

Mucosectomie endoscopique: Quelles sont les indications? Les Kc intra-muqueux m1 ou m2 et à morphologie favorable: I, IIa, IIb <20mm , IIc <10mm Am J Gastroenterol 2006;101:653–663 Gut 2007;56:1625–1634.

Mucosectomie endoscopique: Matériel: Vidéoendoscope de haute définition+/-Zoom optique; Vidéoendoscope à double canal opérateur; Bistouri avec endocoupe et argon; Colorants: lugol à 1% ;Indigo carmin à 0,2%....... Seringues et aiguilles à injection; Anses diathermiques( héxagonale petite ou grande selon l’ouverture ,à picot,à griffe……);paniers… Clips pour hémostase et tentative de suture de perforations; Sérum physiologique et adrénaliné. Mucosectomie œsophage SFED; Juin 2004

Mucosectomie endoscopique: technique: Quatre étapes: 1-Coloration et marquage: 2-Décollement du plan musculaire: 3-Section: 4-Récupération ,contrôle de la zone de résection et fixation:

Mucosectomie endoscopique: technique: 1-Coloration et marquage: Apprécier l’extension en surface de la lésion. Colorations vitales (indigocarmin: ADK, lugol:épidermoide); Zoom optique/NBI/Fice; marquer le contour lésionnel par des points de cauthérisations.

Mucosectomie endoscopique: technique: 2-Décollement du plan musculaire: Aspirer ou Tirer la lésion Injection sous muqueuse: Sérum physiologique ou sérum adrénaliné Fournit des informations concernant la profondeur de l’infiltration de la lésion; Facilite la capture de la lésion et l’action du courant de section; limite le risque d’hémorragie et de perforation.

Mucosectomie endoscopique: technique: 3-Section: Sans dispositif d’aspiration: Tirer et couper Injecter et couper Avec dispositif d’aspiration: Aspirer et couper simplifié Injection-aspiration-section Aspiration-ligature-section Gut 2007;56:1625–1634. doi: 10.1136/gut.2006.112110

Mucosectomie endoscopique: technique: Tirer et couper: Principe:Traction sur la lésion pour la soulever Materiel : endoscope à double canal opérateur+Anse diathermique+Pince à Bx Technique : Injection sous muqueuse; Placement de l’anse autour de la lésion; Traction du sommet de la lésion par la pince à Bx; Fermeture de l’anse; section diathermique. Indication: Lésions I,IIa,IIb

Mucosectomie endoscopique: technique: Injecter et couper: Matériel: Standard + Anses diathermiques de petite taille souples ou rigides; Anse à griffes ou à picot. Technique: Indication: petites lésions. Repérage Soulèvement:injection s/muq Anse enserre lésion Traction sur l’anse :s’assurer de la mobilité de la lésion / plan profond Section endocoupe; alternance section-coag; section pure.

Mucosectomie endoscopique: technique: Aspirer et couper simplifié: Principe: Aspiration de la lésion pour la pédiculiser dans une anse. Matériel :Anse diathermique pédiatrique rigide, monobrin+ Endoscope à gros canal opérateur . Technique: Indication: Petits cancers de l’œsophage . Anse diathermique est plaquée contre la lésion Fermeture progressive de l’anse autour de la lésion +aspiration douce Courant de coagulation pure

Mucosectomie endoscopique: technique: Injection-aspiration-section: « technique du capuchon transparant » Principe: Faciliter l’enserrement de la lésion à l’aide d’un capuchon d’aspiration. Matériel: Capuchon distal transparent cylindrique ou oblique+Anses souples asymétriques(mini-anses). Gastroenterology Vol. 22, No. 5, pp. 929–943, 2008

Mucosectomie endoscopique: technique: Injection sous muqueuse Introduire l’anse par le canal opérateur Aspiration de la lésion dans le capuchon transparent Fermeture de l’anse à la base de la lésion Section à l’aide d’un courant de section pur de haute fréquence.

Mucosectomie endoscopique: technique: Aspiration-ligature-section: Principe: Enserrement de la lésion à l’aide d’un élastique Matériel: dispositif de ligature des VO + Anse diathermique;Kit spécial de mucosectomie Technique: aspiration de la lésion dans l’app de ligature; mise en place de l’élastique; section avec anse diathermique placée autour de la zone enserrée par l’élastique. American Journal of Gastroenterology C 2006 by Am. Coll. of Gastroenterology

Mucosectomie endoscopique: technique: Aspiration-ligature-section: Injection-aspiration-section: Endoscopic resection of early oesophageal and gastric neoplasia R. E. Pouw and J. J. G. H. M. Bergman Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 22, No. 5, pp. 929–943, 2008 Gut 2007;56:1625–1634. doi: 10.1136/gut.2006.112110

Mucosectomie endoscopique: technique: 4-Récupération,contrôle de la zone de résection et fixation: Les fragments réséqués sont retirés grâce à des anses spéciales(tripodes,anses à panier…..). Rechercher des résidus tumoraux(Re-Coloration) et d’éventuelles complications. Étalement sur un support plan (en liège). Fixation au Formol. Si résection en piecemeal Reconstruire fidèlement la lésion.

Mucosectomie endoscopique: quelles complications? Complications mineures : Douleurs rétro-sternales, nausées, épigastralgies. Complications précoces : Hémorragie Perforation Complications tardives : Sténose Peuvent être traitées endoscopiquement: Sclérose au sérum adrénaliné Pose de clips hémostatiques Coagulation au plasma argon Dilatation par bougies ou ballonnet.

Mucosestomie endoscopique: résultats: La mucosectomie ≡ la chirurgie en terme de survie à 5 ans (83 vs 86 % ) dans le cas des kc épidermoides Morbidité, mortalité quasi-nulle Le taux de récidive tumorale après mucosectomie est de 3 à 7 % à 5 ans. Gut 2007;56:1625–1634. doi: 10.1136/gut.2006.112110

Mucosestomie endoscopique: résultats : Gut 2007;56:1625–1634. doi: 10.1136/gut.2006.112110

Mucosectomie endoscopique: surveillance: Contrôle endoscopique à 3mois (lugol 1,5%++) /3 mois pendant 1 an /6 mois pendant 3 ans / an SFED oct 2004

DISSECTION SOUS MUQUEUSE (ESD) Nouvelle technique développée au japon; Résection monobloc des lésions superficielles quelque soit leur taille Analyse histologique précise; Méthode complexe nécessitant un opérateur très entrainé et un équipement spécialisé Complications ++++ (Perforations)

DISSECTION SOUS MUQUEUSE (ESD) a-Marquer la lésion b-Ouvrir la lésion après injection sous muqueuse c-Entailler la muqueuse à l’aide d’un couteau diathermique avec extrémité en porcelaine d-Ablation en un seul bloc de la lésion capturable dans une anse diathermique spéciale.

DISSECTION SOUS MUQUEUSE (ESD) Gut 2007;56:1625–1634. doi: 10.1136/gut.2006.112110

METHODES DE DESTRUCTION

Photothérapie Dynamique PDT Technique qui provoque une nécrose grâce à une énergie lumineuse spécifique. 1ères applications en cancérologie digestive en 1978 Concept fascinant , de plus en plus reconnu comme une modalité efficace pour le cancer de l’œsophage superficiel et avancé.

1ère étape Photophrin* Foscan* 5 ALA* 2ème étape Qlq h à 48h après 2à3jrs après nécrose grâce à une énergie lumineuse spécifique appliquée sur le tissu tumoral préalablement sensibilisés par un agent photo-sensibilisant sélectivement retenu .

Photothérapie Dynamique quelles indications? Bonne alternative TRT : Kc oesophagiens précoces non accessibles à la résection endoscopique (tm circonférentielles et étendues) complément thérapeutique après RE incomplète ou récidive Risque chirurgical élevé

Photothérapie Dynamique matériel: Appareil utilisé : un générateur Sonde de diffusion cylindrique à usage unique passée à travers le canal opérateur, de taille variable

Photothérapie Dynamique technique: Injection d’un agent photosensibilisant: Photofrin®++:2mg/Kg en IV, 48h avant l’endoscopie (autres: 5ALA, mTHPC) Exposition des zones à détruire à une source lumineuse de longueur d’onde adaptée. Examen sous anesthésie générale. Endoscopie de contrôle à 48 h

Photothérapie Dynamique 1 mois 3 mois 6 mois 1 an Best Practice & Research Clinical GastroenterologyVol. 18, No. 1, pp. 61–76, 2004

Photothérapie Dynamique complications: Photosensibilisation: Photofrin :30 j Protection cutanée et oculaire++ Douleurs rétrosternale, dysphagie Sténoses oesophagiennes Fistules bronchiques ( ATCD radiothérapie)

Photothérapie Dynamique résultats: Mayo Clin Proc, November 2002, Vol 77

Photothérapie Dynamique limites: Pas de spécimen pour l’étude histologiques Efficacité à long terme mal connue Recul insuffisant Coût++++; Contraintes liées à la photosensibilisation; Autres essais cliniques sont nécessaires

Electrocoagulation par le plasma Argon (APC) : C’est une coagulation monopolaire à effet thermique guidée par un flux d’argon sans contact direct avec le tissu cible. Présente une coagulation relativement superficielle (2 à 3 mm) et traite une large surface très rapidement. Le large développement de cette technique originale de coagulation s’explique par son efficacité, sa facilité d’emploi et son moindre coût par rapport au laser YAG. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:447-449

Electrocoagulation par le plasma Argon (APC) : Indications: Les indications ne sont pas codifiées et sa place par rapport aux autres méthodes de destruction endoscopique, doit être précisée. Reste utile en complément d’une mucosectomie endoscopique. muq de Barrett +/- dysplasie+++ Limites: application très hétérogène; difficulté de surveillance de la Mq résiduelle en profondeur Nécessité de séances répétées Complications: rares Pneumo médiastin , pneumopéritoine , emphysème sous cutané , douleur pseudo-angineuse ,perforation , hémorragies ,sténoses œsophagiennes. Semin Radiat Oncol 17:10-21 © 2006 Elsevier Inc

Photo Ablation : LASER ND-YAG Agit par effet thermique Le rayonnement du laser est transmis par une fibre souple, introduite dans le canal opérateur de l’endoscope. À une puissance modérée (40 à 60 watts), la réaction tissulaire obtenue est une nécrose de coagulation (blanchiment); A une puissance plus élevée (80 à 100 watts), la réaction est une vaporisation des tissus . Ponctuelle et trop profonde (risque de perforation+++)

TRT endoscopique du kc de l’œsophage avancé: Dilatations Endoprothéses Destruction tumorale

TRT palliatif du Kc de l’œsophage: Buts: Maintenir la perméabilité de la filière digestive Restaurer la nutrition orale Soulagement de la douleur Éliminer le reflux et la régurgitation Amélioration de la qualité de vie

Les dilatations: Le plus ancien TRT de la dysphagie; Svt le 1ier temps d’autres TRT endoscopiques ou en attente d’un TRT oncologique. Principe: Exercer des forces d’étirement radiales ou axiales sur la sténose étirement / déchirure tissulaire Technique simple , rapide ,peu couteuse et disponible dans la plupart des centres; cependant le risque perforatif est non négligeable et l’efficacité est transitoire nécessitant des séances répétées.

Les dilatations: Matériel: les bougies souples de SAVARY et GUILLARD: Sondes souples de polyvinyl; de calibre croissant; Marqueur radio opaque à l’extrémité Avantage: sécurité et facilité d’emploi Inconvénient: non stérilisables. le dilatateur à olives d’EderPuestow Fil guide (guide wire)

Les dilatations: Technique: Mise en place du fil guide en aval de la sténose sous contrôle endoscopique ou radioscopique; Retrait de l’endoscope avec maintient du fil guide sous tension; Introduction des bougies à calibre croissant; Retirer le fil guide en même temps que la dernière Bougie Bougienage and balloon dilatation.Thérapeutic Endoscopy

Les prothèses: Prothèses métalliques auto-expansibles: couvertes: Matériel: Prothèse plastique: Prothèses métalliques auto-expansibles: couvertes: Non couvertes:

Les prothèses: Prothèse plastique: les premières mises sur le marché (1990) Efficace et peu coûteuse actuellement abandonnées : Difficulté de mise en place. Taux élevé de perforation Nécessité d’une dilatation préalable

Les prothèses: Prothèses métalliques auto-expansibles: Constituées d’un acier allié ou d’un métal à mémoire de formes différentes : treillis, spirale ou en Z. Diamètre réduit par un système de contrainte (cathéter, gélatine, membrane), pour faciliter leur pose. Une fois libérées, elles dilatent progressivement la sténose tumorale . Leur supériorité sur les prothèses en plastique : la moindre nécessité de dilatation de la sténose, le risque de perforation Leur augmentation de diamètre après libération; Une pose possible sous simple sédation ;

Les prothèses: Non couvertes: Utilisées si Tm peu exophytique avec risque d’envahissement peu important. Inconvénients: Obstruction+++ Croissance tumorale à travers les mailles ou au delà des extrémités Bourgeons charnue aux pôles Impaction alimentaire nécessité des réintervention endoscopique dans 50% des cas

Les prothèses: Couvertes: Inconvénient : Migration+++ But - Empêcher la pénetration tumorale - Obstruer les fistules œso-trachéales. Inconvénient : Migration+++

Les prothèses: Technique de mise en place: Sous Sédation Repérer le pôle > et < de la tumeur par rapport aux AD dilatation préalable si sténose infranchissable Introduction du fil guide à travers la lésion Retrait de l’endoscope Faire decendre la PEM sur fil guide sous contrôle scopique Le largage se fait selon le modèle la PME s’ouvre en 24 à 72 h (14j) Règles hygiéno-diététiques après pose +++

Les prothèses: Complications : Liée à la pose de la prothèse: Mauvais positionnement de la prothèse (4 %) Migration : PME couvertes : 4,6 – 41 % PME non couvertes : 0,1 - 3 % Les perforations : 2 %, complications immédiates : dl thoraciques 16 %., hgie , compression trachéale Cpc tardives: hémorragies(5,6 %), l’obstruction (9,8 %). pneumopathie d’inhalation (7,6 %) Gastroenterol Clin Biol 2006;30:253-261

Les prothèses: Résultats: diminution significative du score de dysphagie de 2,5 points selon la classification d’Atkinson, taux de succès variant de 94 à 98 %. mortalité allant de 0,5 à 1,5 % Taux de ré-interventions endoscopiques inférieur par rapport à d’autres méthodes Taux de cpc < 8% Fistules oeso-trachéales: augmentation de la survie avec fermeture dans 70-100% des cas Gastrointest Endosc 2000;51:134-8. Gastroenterol Clin Biol 2006;30:253-261

Les prothèses: Q J Med 2008; 101:545–548

le laser Nd-YAG: Rapporté comme efficace dans le traitement palliatif des cancers de l’oesophage pour la première fois en 1982 par Fleischer D et al. Rythme: Après une phase d’attaque 2-3 séances/ sem, un Trt d’entretient au rythme d’une séance/mois est souhaitable afin de prévenir les récidives Permet une amélioration rapide de la dysphagie :70 à 80% des malades en 3 à 5 séances en moyenne Les facteurs prédictifs de réussite: bon état général , sténose courte (5 à 8 cm) , tumeur bourgeonnante , tumeur du 1/3 inférieur de l’œsophage. complications : perforations ,hgies et fistules : de 1,4 à 9% selon les séries Inconvénients: non disponible dans tous les centres ,couteux , séances répétées , Gastroenterol Clin Biol 2006;30:253-261 Gut 2002

le laser Nd-YAG:

La photothérapie dynamique: Indications : sténoses très serrées indilatables+++ Tm exophytiques ou plates Tm longues difficiles à traiter par le laser Yag permet une nécrose suffisamment efficace pour pallier à la dysphagie après une à deux séances meilleur résultat que le laser Heier S K et al. Gastroenterology 1995 Luketich J D et al., Surg. Endosc. 2000 Gastroenterol Clin Biol 2006;30:253-261

L’électrocoagulation par plasma d’argon: Des résultats intéressants ont été rapportés pour la désobstruction palliative des cancers de l’oesophage et du cardia. Indications: Tm longues et infiltrantes++ Complications: pneumomédiastin , hémorragie digestive, perforations. Scand J Gastroenterol 1998;33:21-3. Endosc Surg Allied Technol 1994;2:42-6.

PLASMA ARGON

L’électrodestruction bipolaire (à la sonde Bicap®): utilise un courant bipolaire . L’effet thermique a une profondeur de 2 à 4 mm Peut nécessiter une séance de dilatation au préalable Améliore la dysphagie (70 - 89%) après 1 ou 2 séances les meilleures indications sont les tumeurs circonférentielles longues, notamment de l’oesophage cervical. complications :perforations, hémorragies, fistules et sténoses thermiques secondaires. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 9-205-A-30 (2004)

Destruction chimique: Injection intra tumorale directe transendoscopique d’alcool absolu , agents sclérosants ou de chimiothérapie Offre un TRT palliatif (-) coûteux avec (-) de cpl // méthodes de destruction Tm Indications: Tm exophytiques molles situé prés du criycophayngé CI: prothèse Cpc: fistules , perforation Recul insuffisant pour évaluer l’efficacité Étude * :32 patients traités par L’injection d’éthanol absolu a permis la nécrose tissulaire avec diminution du caractère exophytique des lésions et amélioration de la dysphagie du gd 3 au grade 1 pendant une durée de 30 jours. Une à trois séances séparées de 3 à 5 jours sont nécessaires, Pas de cpc Des résultats similaires ont été rapportés avec l’utilisation d’un dérivé de la bléomycine. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 9-205-A-30 (2004)

Destruction chimique: Avant TRT Tm obstruant la lumiére Dysphagie grade 4 7j après TRT Dysphagie gd 0 doi:10.1136/gut.35.3.299 Gut 1994;35;299-303

La radiothérapie endocavitaire: Utilise une source d’Iridium 192 placée dans la lumière oesophagienne à travers la Tm Seule ou le + svt combinée a la RT ext. Même chez les patients en état général altéré deux à quatre séances sont effectuées à une semaine d’intervalle. Une anesthésie générale ou au minimum une sédation est conseillée pour le confort du malade. Résultats encourageants> méthodes de destruction locales, Amélioration plus prolongée de la dysphagie , peu de cpc , meilleure qualité de vie et toxicité systémique moindre que la radiothérapie externe Cependant , implique une infrastructure lourde et coûteuse. Lancet 2004;364:1497-504.

Au total: Le choix parmi les différentes techniques est guidé par les caractéristiques de la tumeur , l’expérience de l’opérateur, le matériel disponible et l’état du patient; les prothèses sont actuellement le traitement endoscopique le plus utilisé; Les prothèses métalliques auto-expansives ont supplanté les prothèses plastiques qui ne sont plus utilisées; la dilatation est svt le 1ier temps d’autres traitements endoscopiques ou complémentaire d’un traitement médical.

Les autres traitements sont moins disponibles et moins utilisés : l’électrocoagulation à la sonde Bicap : les tumeurs circonférentielles+++ l’irradiation endocavitaire est aussi efficace que les prothèses la photothérapie dynamique ; la photothérapie laser sont beaucoup moins utilisées du fait de la nécessité de répéter les séances ; Enfin , ces différentes techniques peuvent être utilisées pour le traitement des récidives de la dysphagie après mise en place d’une prothèse métallique auto-expansive

Conclusion (I): La mucosectomie endoscopique représente à l’aube du IIIème millénaire un traitement efficace des carcinomes superficiels de l’oesophage. Néanmoins, cette technique doit être réalisée après un bilan d’extension locorégional précis au sein d’une équipe expérimentée en endoscopie thérapeutique.

Conclusion (II): Malgré les progrès thérapeutiques, le pronostic des cancers de l’oesophage reste sombre et la plupart des cas de cancers de l’œsophage sont diagnostiqués et pris en charge tardivement. L’efficacité des traitements endoscopiques a supprimé les indications de la chirurgie dans un but palliatif pur Les prothèses métalliques auto-expansives ont détrôné les prothèses en plastiques en raison de leur facilité de pose et du risque réduit de complications immédiates