Essai STRATALL ANRS 12110 / ESTHER Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral en Afrique : Evaluation de la prise en charge des patients dans des hôpitaux de district ruraux selon une approche de santé publique

Approche de Santé Publique OMS Approche de référence L’approche de Santé Publique de l’OMS pour le passage à l’échelle ou « scaling up » Les principes: Standardisation des traitements Simplification du suivi Surveillance des résistances au niveau de la population Décentralisation et intégration Traitement gratuit Approche de Santé Publique OMS Approche de référence 2

Programme national camerounais appui à l’intervention Region du Centre Programme national camerounais Projet ESTHER appui à l’intervention Projet ANRS recherche

Equipement

Formation / Supervision

Approche de Santé Publique OMS Approche de référence L’approche de Santé Publique de l’OMS pour le passage à l’échelle ou « scaling up » Les principes: Standardisation des traitements Simplification du suivi Surveillance des résistances au niveau de la population Décentralisation et intégration Traitement gratuit Approche de Santé Publique OMS Approche de référence 6

Objectifs de l’étude Objectif principal Objectifs secondaires Comparer le gain en CD4 chez des patients recevant un traitement antirétroviral selon l’approche de santé publique et chez ceux traités avec l’approche de référence, dans des hôpitaux de district Objectifs secondaires Comparer entre les 2 approches L’efficacité virologique et clinique La tolérance clinique et biologique L’observance L’émergence de résistances virales L’impact sur la vie quotidienne des patients L’acceptabilité pour les patients et les soignants Les performances coût-efficacité

Schéma d’étude Essai d’intervention, contrôlé, randomisé, multicentrique, sans insu sur l’intervention, de non infériorité 9 hôpitaux de district (province du Centre au Cameroun) Randomisation des patients en 2 bras parallèles (approche de santé publique ou approche de référence), stratifiée sur les centres Durée du suivi : 24 mois Traitement antirétroviral disponible dans le programme national

Critères d’inclusion Age >= 18 ans Habitant du district sanitaire Infection à VIH-1 groupe M Répondant aux critères de mise sous ARV dans les hôpitaux de district Stade III ou IV (OMS) quel que soit le taux de lymphocytes totaux Stade II (OMS) et taux de lymphocytes totaux ≤ 1200/mm3 Consentement éclairé signé

Evaluation de l’efficacité Approche de référence Charge virale CD4 Critères cliniques Stade III ou IV Approche de santé publique Critères cliniques Stade III ou IV

Examens biologiques PI J14 M6 M12 M18 M24 CD4 X CV NFS/Plaq ZDV ASAT/ALAT NVP Amylase Réf ddI/d4T Créatinine Glycémie Cholestérol Triglycérides

Consultations cliniques Approche de référence Médecins PI, J0, J15, M1, M3, M6, M9, M12, M15, M18, M24 Approche de santé publique Médecins PI, J0, M1, M6, M12, M18, M24 Infirmiers DE J15, M3, M9, M15, M21

Caractéristiques à l’inclusion (1) Approche de référence (n=221) Approche santé publique (n=238) p Femme 71,5 % 69,8 % 0,7 Age médian (EIQ) - années 37 (31-45) 36 (30-44) 0,4 Poids médian (EIQ) - kg 55 (49-61) (50-60) 0,9 BMI médian (EIQ) – kg/m² 20,1 (18,2-22,1) 19,9 (18,4-21,8) 0,6 Stade OMS 2 3 4 0 % 73,3 % 26,7 % 0,4 % 73,1 % 26,5 % 1,0

Caractéristiques à l’inclusion (2) Approche de référence Approche santé publique p CD4, médiane (EIQ) - /mm3 182 (96-343) 179 (68-329) 0,3 VIH-1 ARN, médiane (EIQ) – log10 cop/ml 5,6 (5,0-6,0) 5,7 (5,3-6,1) 0,1 Hb, médiane (EIQ) 9,6 (8,5-11,2) 9,8 (8,5-11,0) 0,9 Plaquettes, médiane (EIQ) 211000 (171000-278000) 204000 (155000-268000) Leucocytes, médiane (EIQ) 4400 (3100-6300) 4500 (3100-7000) 0,4

Survie à 18 mois Décès : 14,6 % ; délai médian : 1,6 mois (EIQ 0,6-4,0) 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 6 12 18 Mois

Causes de décès (n=67) Diagnostic n % Troubles digestifs 11 16,4 Syndrome infectieux fébrile 9 13,4 Infections bactériennes graves 8 11,9 Anémie sévère <8g/dl 7 10,5 Altération de l’état général 6 9,0 Cryptococcose extrapulmonaire 5 7,5 Candidose œsophage, trachée, bronches Diarrhée chronique 4 6,0 Tuberculose pulmonaire Toxoplasmose cérébrale 2 3,0 Insuffisance hépatique Syndrome défaillance multiviscérale Détresse respiratoire 1 1,5 Collapsus cardiovasculaire

Perdus de vue à 18 mois PDV : 11,1 % ; délai médian : 8,9 mois (EIQ 1,9-12,0) 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 6 12 18 Mois

Evénements stade 3 ou 4 (OMS) à 18 mois N=128 : 98 (76,6 %) stade 3 et 30 (23,4 %) stade 4 100 patients (21,8 %) Diagnostic n % Anémie <8 g/dl 32 25,0 Infections bactériennes graves 28 21,9 Tuberculose pulmonaire 22 17,2 Candidose buccale 7 5,5 Diarrhée chronique 6 4,7 Toxoplasmose cérébrale 11 8,6 Cryptococcose extrapulmonaire 5 3,9 Sarcome de Kaposi Candidose œsophage, trachée, bronches 4 3,1 Cryptosporodiose 3 2,3 Encéphalopathie 2 1,6

Evénements stade 3 ou 4 (OMS) à 18 mois 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 6 12 18 Mois

Gain en CD4 dans l’approche de référence 163 153 209 50 100 150 200 250 300 350 Gain en CD4 (/mm3) 6 12 18 Mois

% CV indétectable dans l’approche de référence 88,8 86,5 85,8 74,6 71,8 61,6

Résistances à M18 (n=13/220 ; 5,9 %) Patient Visite ARV Mutations SK1023 M6 Triomune M184V, K103KN, Y181C SK1024 K103KN SK2015 M12 K65R, M184V, Y181C SK2050 d4T/3TC/EFV M184MV, K103KN, Y181CY SK3052 AZT/3TC/NVP M184V, G190A SK4105 M184MV, K103KN, G190AG, Y181CY SK6007 M18 K103KN, Y181CY SK6059 K103N SK6074 K65KR, M184MV, G190A, V106AV SK8026 M184I, K103KN, Y181C SK8041 M184V, K103N, Y181CY SK9035 M184V, Y181C SK9037 + d4T/3TC/EFV G190GRS SK8063 J0 T215ST, P225HP, K103N

Tolérance à M18 EI sévères (n=28) n % Neuropathies périphériques 9 32 Anémie 8 29 Hypertransaminasémie 5 18 Eruption cutanée 3 11 Syndrome de Stevens Johnson 1 4 Troubles digestifs

Discussion Fin de l’essai : juin 2010 Analyse intermédiaire en mai 2009 Projet structurant Formation Prise en charge des patients Recherche clinique Equipement Résultats préliminaires comparables à ceux trouvés dans d’autres études africaines Résultats de Stratall seront utiles pour la PEC des patients en zones rurales

Hôpital Central, Yaoundé, Cameroon Charles Kouanfack Sinata Koulla-Shiro Biwole Sida Magloire Gabrièle Laborde-Ballen Laurence Vergne Anke Bourgeois Avelin Aghokeng Martine Peeters Eric Delaporte Hôpital Central, Yaoundé, Cameroon IRD (UR 36) and University of Montpellier, France Les 9 unités de prise en charge décentralisées au niveau des districts Ayos, Bafia, Mbalmayo, Mfou, Ndikiniméki, Nanga-Eboko, Monatélé, Sa’a, Obala SPONSORSHIP: ANRS/ESTHER France.