Les sténoses urètrales Chu bordeaux service urologie Pr Ferrière

Rappel anatomique

Étiologie Pays en voie de développement Pays développés Tazi K., Nouri M., Med Moudouni S., Koutani A., Benatyaa A., Hachimi M. , et al. Traitement des sténoses inflammatoires de l'urètre par urétrotomie endoscopique Ann. Urol. (Paris) 2000 Pays développés Barbagli G., Guazzoni G., Lazzeri M. One-stage bulbar urethroplasty: retrospective analysis of the results in 375 patients Eur. Urol. 2008 Origine traumatique traumatisme externe traumatisme iatrogène Fenton A.S., Morey A.F., Aviles R., Garcia C.R. Anterior urethral strictures: etiology and characteristics Urology 2005

Symptomatologie et diagnostic Plaintes Examen physique Débitmétrie urinaire Fibroscopie uretrovésicale Imagerie urétrographie permictionnelle+rétrograde en profil gauche droite Échographie urétrale

Les traitements Dilatation Traitement endoscopique (idée française) Steenkamp J.W., Heyns C.F., De Kock M.L. Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: a prospective, randomized comparison J. Urol. 1997 Traitement endoscopique (idée française)

Traitement endoscopique Urétrotomie interne sous contrôle de la vue On observe près de 80 % de succès pour les rétrécissements de moins de 1 cm. Au-delà de 1,5 cm, le taux de bons résultats baisse à près de 20 %. Pansadoro V., Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior strictures: long-term follow-up J. Urol. 1996 Endoprothèse urétrales métalliques expansibles et grillagées Baert L. Verhamme L, Van Poppel H, Vandeursen H, Baert J. Long-term consequences of urethral stents J. Urol. 1993

Traitement endoscopique Endoprothèses spiralées Il faut la laisser au moins 10 à 12 mois Yachia D. The use of urethral stents for the treatment of urethral strictures Ann. Urol. (Paris) 1993 Vaporisation du rétrécissement au laser Endoprothèse spiralée résorbable en polyglycol Isotola T., Tammela T.L., Valimaa T., Tormala P. Bioabsorbable self-expandable, self-reinforecd polyglycolactic urethral stent for recurrent urethral strictures: a preliminary report J. Urol. 1998

Urétrotomie endoscopique 2/3 des patients opérés par urétrotomie endoscopique sont un succès et 1/3 UN ECHEC Respecter ses limites

Traitement chirurgical la localisation et la longueur des sténoses la coexistence de plusieurs d'entre elles la qualité du corps spongieux et des tissus environnants le type d'intervention antérieure les cicatrices présentes la cause de la sténose

Pré-opératoire Délai à respecter de 3 mois ECBU négative ou atb approprié 24h avant

Techniques Anastomose termino-terminale Andrich D.E., Dunglison N., Greenwell T.J., Mundy R. The long-term results of urethroplasty J. Urol. 2003 Urétroplasties par greffes libres Urétroplastie par lambeau pédiculée Urétroplastie en deux temps Urétroplastie par greffe libre en grillage dermo épidermique ou préputial Périnéostomie définitive

Choix de la technique Premier choix anastomose termino-terminale sténose courte Greffe libre pour l’urètre bulbaire moins bon pour l’urètre pénien Lambeau pédiculé pour l’urètre pénien

Les différentes techniques chirurgicales la localisation la longueur des sténoses la coexistence de plusieurs d'entre elles la qualité du corps spongieux et des tissus environnants le type d'intervention antérieure les cicatrices présentes la cause de la sténose

Anastomose terminoterminale

Greffon libre moins bonne couverture de la partie antérieure du pénis Au niveau du méat, un greffon libre donne de moins bons résultats que dans le cas d'une sténose bulbaire. moins bonne couverture de la partie antérieure du pénis introduction d'une infection à proximité immédiate du méat urétral Caldamone A.A., Eedstrom L.E., Koyle M.A., Rabinowitz R., Hulbert W.C. Buccal mucosal grafts for urethral reconstruction Urology 1998

Place dorsale ou ventrale? À partir de l'urètre bulbaire, et jusqu'au niveau où le corps spongieux offre une épaisseur importante le tissu est bien vascularisé après un trauma, une infection ou un antécédent de chirurgie ce n'est pas le cas. au niveau de l'urètre pénien et au niveau de la région pénoscrotale le corps spongieux est très fin, vascularisation faible

Onlay dorsale Dissection de l'urètre par rapport aux corps caverneux. Rotation de l'urètre sur 180°. Ouverture dorsale de l'urètre. La greffe est fixée aux corps caverneux. Quelques petites incisions permettent l'évacuation du sang entre les corps caverneux et la greffe. L'urètre est suturé à la greffe

Urétroplastie par lambeau pédiculé transversal longitudinal

Cystographie permictionnelle?

Lambeau pédiculé en phase dorsale

Urétroplastie en deux temps Nécessité de scinder l’acte opératoire en deux temps : Mise à plat de l’urètre Fermeture de l’urétrostomie Indication: sténoses infectées fistulisées étendue à tout l’urètre

Urétroplastie en deux temps Dérivées de la technique de Johanson Johanson B. Reconstruction of the male urethra in structures Acta Chir. Scand. 1953 premier temps pour un rétrécissement pénien: la peau est anastomosée à la sténose ouverte.

Urétroplastie en deux temps Deuxième temps:Reconstruction d'un tube urétral complet à partir du rétrécissement marsupialisé. Recouvrement du tube urétral par lambeaux cutanés péniens asymétriques selon Byars.

Urétroplastie meshgraft Greffe libre en grillage dermoépidermique ou préputial Hoch V., Noll F., Schreiter F. Uréthroplastie par greffe libre en grillage dermo-épidermique ou préputial : urétroplastie meshgraft Ann. Urol. (Paris) 1993

Sténose?

Sténose?

Cas clinique Patient 16 ans AVP moto Arrive en réanimation Fracture complexe ,instable du bassin Hématome pelvien Rétention d’urine CAT?

TRAITEMENT? Combien de temps après ? En première intention ?

message la chirurgie est la seule solution valable pour la majorité des sténoses urétrales l'opération type anastomotique, avec mobilisation extensive de l'urètre, donne les meilleurs résultats Au niveau de l'urètre pénien et du méat, l'emploi de la technique d'onlay dorsal est préférable quand une greffe libre est employée

merci