Infections du sujet âgé : antibiothérapie C. Loussaief Monastir 31 Janvier 2013

Introduction Fréquentes : 3-5 fois/adulte jeune Graves : 3éme cause de mortalité Plusieurs facteurs : Déclin fonctionnel (rein) Déficit immunitaire relatif Dénutrition Poly-pathologie (3-5) Poly-médication (4-6) Intrication du médical + social Facteurs locaux

Cas Clinique Monsieur A, 71 ans, éthylique ATCD : IC congestive et une allergie aux pénicillines Motif : confusion fébrile d’apparition brutale. Clinique : 39°C, Frisson, FR à 24 C/mn, PAS à 120mm, des râles crépitants de la base pulmonaire gauche. L’examen neurologique : normale. TDM cérébrale et PL sont normales

Questions Quel votre diagnostic (justifier votre réponse) ? Quelle est l’incidence de cette infection ? Quel (s) est (sont) le(s) germe(s) responsable(s) ? Quels sont les facteurs favorisants (généraux et en fonction de la localisation)? Quel est l’impact de ces infection sur la morbi-mortalité ? Quelle est l’antibiothérapie à prescrire chez ce malade ?

Poumon + Urine

Infections respiratoires basses Pneumonies < 0,5 % des IRB (communautaire, nosocomiale ou en institution) Bronchites aiguës Surinfections des bronchites chroniques. Distinction difficile chez le sujet âgé

Infections respiratoires basses : Incidence Incidence IRB : × 10/ sujet jeune Pneumopathie à pneumocoque : × 3

Infections urinaires : Définitions Bactériurie significative : ≥ 105 bactéries / ml Dans les conditions de prélèvement stérile ► Symptomatique : - Cystite - Pyélonéphrite - Prostatite - Infection sur sonde ► Asymptomatique (BA)

Prévalence de la bactériurie chez le sujet âgé Age/sexe Homme Femme 65-70 ans 3% 20% > 80 ans en ville 15% > 80 ans en institution 30% 50%

Bactériurie Asymptomatique

Sepsis chez le sujet âgé 26.2 cas pour 1,000 / an (USA) En  +++ sur les dernières années

Les principaux microorganismes Bactéries Saprophytes Commensales Pathogènes strictes Virus Champignons Pathogènes opportunistes

Infections respiratoires - S. pneumoniae (vaccin) - K. pneumoniae et autres entérobactéries - H. influenzae - P. aeruginosa - S. aureus - VIRUS

Facteurs de risque Généraux Locaux Médicamenteux

Infection vieillissement Maladies du sujet âgé Dénutrition Altération des défenses : immunité spécifique humorale et cellulaire Syndrome inflammatoire Infection

Facteurs locaux • Peau : fine, sèche, fragile. Perte de l’effet « barrière », lésions cutanées. • Poumons : perte du tissu élastique, diminution des mouvements muco-ciliaires, dimionution des capacités de la toux, colonisation par les BGN • Vessie: neurologique, sonde urinaire, obstacle prostatique, déclin de la fonction rénale, impossibilité d’acidifier les urines, diminution des concentrations en protéine de Tamm-Horsfall qui empêche l’adhérence et la colonisation par les BGN. • Tractus digestifs : diminution de la salive, de la motilité oesophagienne (fausses routes), achlorydrie gastrique (coli, tuberculose), diminution de la motilité intestinale (fécalome).

Facteurs médicamenteux Sédatifs, tranquillisants : inhalation Narcotiques, dérivés atropiniques : diminuent la clairance muco-ciliaire Bêta2-agonistes, benzodiazépines, inhibiteurs calciques : reflux gastrique et inhalation Antiacides, H2 bloquants : infections digestives Antibiotiques : modifications de la flore digestive, vagin et périné Anti cholinergiques : rétention urinaire Stéroïdes : immunité cellulaire

Impact des infections respiratoires chez le sujet âgé sur la morbi-mortalité

Infections respiratoires basses IRB et mortalité Pneumopathie + grippe : 1ère cause de mortalité par infection Mortalité hospitalière des PAC > 65 ans : 10% Mortalité à 1 mois à domicile > 65 ans : 5-33% Mortalité à 12 mois après PAC : 11-25%

Le sujet âgé : moins à risque de contracter la grippe ? (1)

Grippe et mortalité

Moins de risque de grippe plus à risque de grippe grave Le sujet âgé : Moins de risque de grippe en ville Le sujet âgé : plus à risque de grippe grave

Mortalité et Sepsis du sujet âgé

Antibiothérapie chez le sujet âgé

Principes généraux 3 Acteurs Hôte : âgé, immunodépression, poly-pathologie Bactérie gériatrique L’antibiotique : - pharmacocinétique modifiée, - Effets indésirables majorés, - Voie d’administration

Particularités de l’ATB

Particularités de l’ATB

Particularités de l’ATB

Particularités de l’ATB

Particularités de l’ATB

Choix de l’antibiotique Du site infectieux, Bactérie présumée et sa sensibilité aux antibiotiques, Toxicité de l’antibiotique Interaction médicamenteuses chez un patient poly-pathologique et poly médiqué

Traitement anti-infectieux curatif Antibiothérapie probabiliste : Antibiothérapie probabiliste des PAC adulte ambulatoire avec comorbidité, sujet âgé en institution L’antibiothérapie doit couvrir S. pneumoniae et se discute entre : - Amoxicilline-acide clavulanique per os (avec 3 g/j d’amoxicilline) - Ou céphalosporine de troisième génération injectable (ceftriaxone) - Ou FQAP (lévofloxacine)

infections urinaires chez la personne âgée Colonisation (ex bactériurie asymptomatique) : PAS DE TRAITEMENT y compris le patient diabétique sauf cas particulier : femmes enceintes, patients neutropéniques ou immunodéprimés, procédure invasive urologique et mise en place d’une prothèse (cardiaque, vasculaire, ostéo-articulaire).

Infection urinaire « basse » de l’homme : 1ère infection sans orientation pour une prostatite. - Bilan : ECBU - Ofloxacine 200 mg x 2/j pendant 3 j ou ciprofloxacine 500 mg x 2/j (si Insuffisance Rénale (IR) mais clearance de la créatinine > 30 ml/min), ou Cotrimoxazole (1 cp Forte x 2/j 3 j) (si bactérie sensible). Durée : 14 j de traitement.

Infection urinaire basse récidivante : - Bilan : ECBU et bilan urologique + cytologie urinaire +/- PSA (à recontrôler à 6 mois). - À traiter comme une prostatite chronique.

Infection urinaire « basse » de la femme : - Bilan : ECBU (infections récidivantes : - Ofloxacine1 200 mg x 2/j 3 j ou ciprofloxacine 500 mg x 2/j (si IR mais cl créatine > 30 ml/min) ou Cotrimoxazole Forte (1 cp x 2/j 3 j) (si bactérie sensible). Durée : 7 à 10 j.

Infection urinaire haute de la femme ou l’homme : Bilan : ECBU + échographie abdomino-rénale +/- uroscanner (si évolution non favorable à 48 – 72 h) (scanner sans injection si patient Insuffisant Rénal (IR) [ clearance de la créatinine < 60 ml/min] ou diabétique avec IR et/ou diabète déséquilibré). Si obstacle : drainage en urgence. En première intention : - Patient hémodynamiquement stable : Pipéracilline/tazobactam 4g x 3/j + gentamicine 3mg/kg x 1/j pendant 1 à 2 j. - Patient hémodynamique instable : Imipénème 500 mg x 4/j) +/-Vancomycine 1g x 2/j + Amikacine1 15 mg/kg x 1/j pendant 1 à 2 j. Adaptation secondaire selon le résultat de l’ECBU.

Plus grave, même conduite thérapeutique Infections cutanées Plus grave, même conduite thérapeutique

Diarrhée aigue infectieuse

Vaccinations antigrippale et antipneumococcique Traitement préventif Vaccinations antigrippale et antipneumococcique Elles réduisent l’incidence des PAC, les hospitalisations et la mortalité. Un bénéfice synergique des deux vaccinations a été établi chez les sujets de plus de 65 ans avec affection respiratoire chronique.

Conclusion Localisations : (poumon et rein) ATB doit être adapté à la situation clinique + Résultats des prélèvements bactériologiques. La posologie tient compte des capacités individuelles de métabolisme et d'élimination des médicaments. La prise en charge simultanée des comorbidités : indispensable à la guérison. Prévention +++