Étude de cas Femme âgée infectée de longue date par le VIH et atteinte de multiples comorbidités Dr Gord Arbess Cette activité est soutenue par une subvention éducative de:

Renseignements généraux Femme de 62 ans Originaire de la Jamaïque Séropositive depuis 1996, transmission hétérosexuelle Nadir des CD4 : 108; CV > 500 000 Observance intermittente Multiples traitements ARV en raison d’une intolérance/résistance (AZT, 3TC, ddI, d4T, nelfinavir, amprénavir, LPV, ÉFV, indinavir, ténofovir et RTV) Antécédents syndrome d’hypersensibilité à ABC/3TC

Comorbidités multiples Obésité Hypertension DNID (gastroparésie – vomissements intermittents) Apnée du sommeil – PAPC Angine de poitrine? Arthrose grave des genoux Hypothyroïdie Hyperlipidémie Dépression majeure

Médicaments anti-VIH Traitement anti-VIH en cours instauré en juin 2012 Darunavir à 800 mg/j Ritonavir à 100 mg/j Raltégravir à 400 mg b.i.d. Étravirine à 400 mg/j

Autres médicaments Lisinopril Atorvastatine Ibuprofène Metformine Cipralex Zofran Eltroxine

Tests sanguins de routine Les résultats d’un test sanguin de routine effectué en août 2012 indiquent une Cr sérique de 158 (TFGe = 48).

Que feriez-vous? 7 Review medications Switch ARV regimen Ultrasound Albumin/Cr or Protein/Cr ratio Refer to nephrologist Check for STI/UTI – if negative, do urine cytology 7

DFG par CKD-EPI ou MDRD < 60 cc/min* < 30 cc/min* protu/creat u et Mau Ca Po4 Écho rénale * Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants ** Rechercher tubulopathie si baisse du DFG > 10 cc/min sous ténofovir Référer algorithme protéinurie (page suivante) Référer en néphrologie ou en médecine interne

Algorithme

Évaluations de la fonction rénale Analyse d’urine RAC (rapport albumine créatinine) Cr sérique (TFGe) Électrolytes, bicarbonate et albumine Protéines et créatine urinaires Échographie rénale Autres? Biopsie?

Résultats CV < 40; CD 4 : 843 Hb : 108 Glycémie : 7,3 HbA1c : 0,061 RAC : 1,1 Protéines à l’état de traces, pas de sang ni de glucose, 10 à 15 globules blancs/CFG, présence occasionnelle de globules rouges/CFG, cylindres hyalins avec quelques cellules Analyse d’urine ponctuelle : 0,1 g/l protéine, 7,8 mmol/l Cr Cr entre 118 et 160 (TFGe de 48 à 54) depuis plusieurs années Taux normaux d’électrolytes, d’albumine et de bicarbonate Échographie rénale normale (reins de petite taille)

Que feriez-vous? 12 Review medications Switch ARV regimen Ultrasound Albumin/Cr or Protein/Cr ratio Refer to nephrologist Check for STI/UTI – if negative, do urine cytology 12

Analyse urinaire ou bandelette urinaire Glucose > 0 Glycosurie DB + DB – Suivi DB Glucose à jeun + Éliminer diabète Répéter 1 fois Référer en néphrologie ou en médecine interne protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1  mg/mmol Normal - Échographie rénale - Vérifier facteurs de risques - Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée Protéine ≥ 1 + ou 0,25 g/L Répéter au prochain RV Protéine < 1+ ou 0,25 g/L Protéine ≥ 1+ ou 0,25 g/L protu/creat u et Mau protu/creatu > 0,05 g/mmol ou Mau > 2,1  mg/mmol hématurie (> 2 GR/champ)

Algorithme

À votre avis, qu’est-ce qui explique cette hausse de la créatinine? Review medications Switch ARV regimen Ultrasound Albumin/Cr or Protein/Cr ratio Refer to nephrologist Check for STI/UTI – if negative, do urine cytology 15

Étiologie HIVAN? Néphropathie à IgA? Néphrotoxicité médicamenteuse? Hypertension? DNID? Composante pré-rénale/contraction volumique? Autres?

Quelle serait votre stratégie de prise en charge? Review medications Switch ARV regimen Ultrasound Albumin/Cr or Protein/Cr ratio Refer to nephrologist Check for STI/UTI – if negative, do urine cytology 17

Options de prise en charge? Cessez-vous la metformine? Cessez-vous les AINS? Cessez-vous les statines? Devez-vous ajuster la posologie des ARV? Devriez-vous modifier les ARV? Suspendez-vous la prise de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA)? Assurez-vous une bonne maîtrise de la TA et de la glycémie? Vous n’intervenez pas? Ask audience what they would have done differently based on what they have learned from this CHE Program 18

Suivi TA bien maîtrisée HbA1c de 0,062, le traitement par metformine est donc interrompu Patient avisé de ne pas prendre d’AINS Maintien du TARV, sans changements posologiques Maintien de la dose de statine, d’IEAC Surveillance étroite de la Cr entre 118 et 130 (TFGe entre 55 et 60)