MOYENS DE PREVENTION D’UNE IRA AUX PODUITS DE CONTRASTE Marianne Serveaux DES Néphrologie

I/ EPIDEMIOLOGIE : Interventions radiologiques diagnostiques et/ou thérapeutiques en nette augmentation Incidence élevée : 11% en milieu hospitalier (3è cause d’IRA aquise) Recours à l’EER : 1%, jusqu’4% quand IRC sous jacent Nash K. et al. « Hospital aquired renal insuffisiency » Am.J.Kidn.Dis2002 Impact pronostic : Risque mortalité Х5.5 à court terme, persistant jusqu’à 5 ans après Mortalité 35% si recours dialyse

II/ DEFINITION: Augmentation créat par rapport aux chiffres de base : ≥25% ou ≥0.5mg/dL (soit 44µmol/L) dans les 48/72h suivant l’injection anomalie du sédiment urinaire : protéinurie tubulaire, cylindres granuleux diurèse conservée EVOLUTION : - Pic d’ascension : 3é/5é jour - Retour fonction rénale antérieure 3 à 4 semaines après

III/ PHYSIOPATHOLOGIE : Mécanismes physiopathologiques impliqués dans la néphropathie aux PCI Persson PB et al. Contrast medium induced nephropathy; the pathophysiology Kid. Int. Suppl. 2006 Activation systeme RTG Médiés par: adénosine, endotheline, NO, Pg.. Δ fonction osmolarité du PCI avec durée d’exposition

IV/ MOYENS DE PREVENTION: 1- Identification des Facteurs de risque: T. Lavigne et al.Use of contrast media in emergency investigations: risks and guidelines for their prevention Reanimation 2003 Incidence 14.5 à 55% Mehran et al. Contrast induced nephropathy : definition epidemiology and patient at risk. Kidney Int. Suppl. 2006 Incidence : 5.7 à 29.4% Nikolsky E et al. Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention. Am. J. Cardiol. 2004 Nikolsky E et al. Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention. Am. J. Cardiol. 2004

Incidence plus faible avec PCI faible et iso-osmolaire Type de PCI injecté: hyperosmolaires: 2000mosmol/kg PCI faible osmolarité: 600 à 800 mosmol/kg iso: 290 à 300 mosmol/kg Incidence plus faible avec PCI faible et iso-osmolaire -Aspelin P, et al.Nephrotoxicity in high-risk patients study of iso-osmolar and low osmolar non-ionic contrast media study investigators. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography. N Engl J Med 2003 - Heinrich MC et al. Nephrotoxicity of iso osmolar iodixanol compared with non ionic low osmolar contrast media: meta-analysis of randomized controlled trials Radiology 2009 Recommandations Am. College of Cardiology et Am. Heart Association: recourir PCI iso-osmolaires pr l’évaluation des SCA (grade A ) K/DOQI : recours PCI iso osmolaires chez les dialysés (lié risque surcharge volémique et complications cardio vasculaires) Myélome/ gammapathie monoclonale Myélome seul sans altération fonction rénale n’est pas une CI Alexanian R. et al. Renale faiulre in multiple myeloma. Pathogenesis and prognostic implications Arch. Intern. Med. 1990

Mehran R et al. A simple risk score for prediction of contrast induce nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J. Am. Coll. Cardiol. 2004

IV/ MOYENS DE PREVENTION: 2- Mesures préventives globales Estimation débit filtration glomérulaire, formule validée: Cockoft ou MDRD Evaluation rapport bénéfice/risque Utiliser la plus faible quantité d’iode possible Utiliser PCI de faible osmolarité ou iso osmolaire Eviter examens rapprochés Arrêt médicaments néphrotoxiques (AINS++)

IV/ MOYENS DE PREVENTION: 3- Expansion volémique++ : Seule mesure préventive formellement établie ! Quel soluté? SSI 0.9% . Mueller C. Prevention of contrast induced nephropathy with volume supplementation. Kidney Int. Suppl. 2006 . Taylor AJ, et al: Preparation for Angiography in Renal Dysfunction: a randomized trial of inpatient vs outpatient hydration protocols for cardiac catheterization in mildto-moderate renal dysfunction. Chest 1998 Bicarbonate de sodium: Merten GJ et al. Prevention of contrast induced nephropathy with sodium bicarbonate : a randomized controlled trial. JAMA 2004 Ho KM et al. Use of isotonic sodium bicarbonate to prevent radiocontrast nephropathy in patients with mild pre existing renal impairment: a meta-analysis Anaesth. Intensive Care 2008 Volume d’administration optimal?? - SSI: 1ml/kh/h Débuter 2h à 12h avant Poursuivre 6 à 24h après Tumlin et al. Am.Heart J. 2002 A adapter fonction cardiaque (bilan hydrosodé équilibré) - Bicarbonate de sodium: Début 1h avant: 3 ml/kg/h Poursuivre 6h après: 1ml/kg/h Intérêt en situation d’urgence?

Polémique: SSI VS Bicarbonate de sodium? Plusieurs études récentes Masuda M. et al. Am.J.Cadiol.2007: 59 patients devant subir coronarographie en urgence, randomisés: groupe SSI VS bicar, même dose: bolus 3ml/kg 1 h avant puis 1 ml/kg sur 6h pendant et après le geste: incidence NIC 7% groupe bicar VS 35% groupe SSI p=0.01, baisse incidence recours dialyse et mortalité, suivi de 16 mois Brar SS. Et al. JAMA 2008: Essai randomisé, contrôlé, double aveugle, 353 patients, Cl <60 + 1 autre FDR, 3ml/kg 1h avant puis 1.5ml/kg pendant et jusqu’à 4h après: pas de différence significative sur incidence court terme NCI, recours dialyse, tx mortalité à 30j et 6 mois Etude REINFORCE, Adolph E. et al., Coronar. Artery Disease 2008: Essai mono centrique contrôlé, randomisé, double aveugle, prospective, 145 patients avec IRC, surveillance jusqu’à J2: pas de différence significative Maioli M. et al., J.Am.Coll.Cardiol. 2008: Etude prospective mono centrique randomisé, 502 patients, Cl<60ml/min, SSI+NAC vs Bicar +NAC, pas de différence significative Conclusion: Résultat controversé+++ Efficacité comparable A priori pas de supériorité..

IV/ MOYENS DE PREVENTION: 4- Stratégies pharmacologiques: Table 2 Pharmacologic agents evaluated for contrast-induced nephropathy risk reduction ● Positive results (potentially beneficial) —Theophylline/aminophylline —Statins —Ascorbic acid —Prostaglandin E1 ● Neutral results (no consistent effect) —N-acetylcysteine —Fenoldopam —Dopamine —Calcium channel blockers (OE Amlodipine,OE Felodipine, OE Nifedipine,OE Nitrendipine) —Atrial natriuretic peptide —L-Arginine ● Negative results (potentially detrimental) —Furosemide Consensus working panel strategies to redice the risk of —Mannitol contrast inducednephropathy, Am.J. Cardiol. 2006 —Endothelin receptor antagonist

N ACETYLCYSTEINE: - Controversé++, 27 études !! - Améliore la vasodilatation endothéliale (se combine au NO pour former le S nitrosothiol, agent plus stable et plus vaso actif que le NO, augmente l’expression de la NO synthetase et sert de précurseur pour la synthèse du glutathion, fortes propriétés anti oxydantes) - 1ère etude: 600mg*2/j la veille et le jour de l’injection, en association avec l’expansion volémique (incidence21% VS 2%, p=0.01) Tepel et al. Prevention of radiographic contrast agent induced reductions in renal function by acetylcysteine. NEJM 2000 - Depuis? Plusieurs méta-analyses ,résultats contradictoires, études menées sur injections programmées ou en urgence (1g avant et après) Birck R, et al.. Acetylcysteine for prevention of contrast nephropathy:meta-analysis. Lancet 2003: 7 études controlées, randomisées, 805 patients: Effet + NAC et hydratation VS hydratation seul Pannu N et al. Systematic review of the impact of NAC on contrast nephropathy. Kidney Int. 2004   Donc : non recommandée par les sociétés savantes, ms fréquemment utilisé ( faible cout, inocuité)

Theophylline : Bagshaw SM et al.Ann. Int.Med 2005 AUTRES MOLECULES: Statine : Améliore fonction endothéliale, production NO, diminue stress oxydatif Khanal S. et al. Am.J.Med. 2005 Attalah N. et al. Clin. Nephrol. 2004 Patty G et al. Am.J.Cardiol. 2008 Theophylline : Bagshaw SM et al.Ann. Int.Med 2005 antagoniste non spécifique de l’adénosine Huber W. et al. Radiology 2003 1 injection IV unique avant le geste Ix -JH, McCulloch CE et al. Neph.Dial.Transpl. 2005 Fenoldopam : Dopamine1 receptor agonist: augmente débit sanguin rénal médullaire Stone GW. Et al. JAMA 2003 Tumlin JA et al. Am. Heart J. 2002 Acide ascorbique : Diminue le stress oxydatif et production de radicaux libres Boscheri A et al. Nephr. 2007 3g PO avant et 2g fois2 après Spargias K. et al. Circulation 2004 α2 adrénergique (clonidine): prometteur? Billings FT4th et al. Am.J.Physiol Renal Physiol. 2008

IV/ MOYENS DE PREVENTION: 5-EER : HD préventive: Aucune preuve d’efficacité Vogt B. Ferrarri P. et al. Prophylactic haemodialysis after radiocontrast media in patients with renal insufficiency is potentially harmfull. Am. J. Med. 2001 Frank H. et al. Simultaneous haemodialysis during coronary angiography fails to prevent radiocontrast induced nephropathy in chronic renal failure Clin. Nephrol. 2003 Hsieh YC. Et al. Short and long term renal outcomes of immediate prophylactic haemodialysis after cardiovascular catheterizations in patients with severe renal insufficiency. Int.J.Cardiol. 2005 Huber W. et al. Haemodialysis of the prevention of contrast induced nephropathy. Outcome of 31 patients with severly impaired renal function, comparison with patients at similar risk and review. Invest. Radiolo. 2002 CVVHF? Etude sur 114 patients avec IRC, CCVHF début 4 à 8h avant, poursuivi 18 à 24h après: effet bénéfique ? Discutable.. Marenzi G. et al. The prevention of radiocontrast induced nephropathy by haemofiltration NEJM 2003 Conclusion: non recommandée..

V/ CONCLUSION: 1/ Identification FDR+++ 2/ Expansion volémique IRC: évaluation Clairance créat Diabète Déshydratation/hypovolémie efficace/hypoTA Volume/type PCI 2/ Expansion volémique SSI: 1ml/kg/h 3 à 12h avant et jusqu’à 6 à 24h après Bicarbonate de sodium?

Comité inter disciplinaire de recherche société française de radiologie 2004 Arkouche W. Néphrologie 2004 Thomsen HS et al. Eur Radiol 2006 Guidelines UK health care 2007

MERCI..