en post opératoire précoce et à un an The Effect of Cyclooxygenase-2 Inhibition on Acute and Chronic Donor-Site Pain after spinal-Fusion Surgery) Reuben SS et al Reg Anesth Pain Med 2006; 31:6-13. Une étude randomisée en double insu sur l’efficacité du celecoxib pour prévenir les douleurs au niveau du site donneur de greffon iliaque en post opératoire précoce et à un an

Celecoxib et douleur du site donneur de greffon iliaque Contexte (1) En chirurgie du rachis lombaire pour laminectomie avec greffon osseux, la douleur au niveau du site donneur iliaque est souvent ressentie comme plus gênante que la douleur rachidienne C'est un phénomène fréquent 39% des patients à 3 mois, 38% à 6 mois et 37% à 1 an Et encore19% 2 ans après la prise de greffon iliaque (12-14)

Celecoxib et douleur du site donneur de greffon iliaque Contexte (2) Les AINS/Coxibs ont une efficacité démontré pour prévenir au moins partiellement les phénomènes de sensibilisation douloureuse au niveau central (médullaire) et périphérique (lésionnel) Contrairement aux AINS, les Coxibs aux doses utiles recommandées n’augmentent ni la fréquence des échecs de fusion du greffon rachidien, ni le saignement périopératoire. Une précédente publication de la même équipe sur le même groupe de patient a démontré l’efficacité du celecoxib pour diminuer la douleur ressentie et la consommation de morphine en post-opératoire précoce L’objectif de cette étude est d’examiner l’évolution des phénomènes douloureux au niveau du site donneur un an après sur la chirurgie.

Celecoxib et douleur du site donneur de greffon iliaque Méthodologie Étude prospective randomisée en double insu : 80 patients divisés aléatoirement en 2 groupes de 40, successivement opérés par un même chirurgien. Une seule variable entre les 2 groupes : l’administration en double insu de 400 mg de celecoxib à H-1 avant l’induction, suivi de 200mg soir et matin jusqu’à J+5 compris ou d’un placebo identique. L’anesthésie générale est induite avec 2mg/kg de propofol + 5 µg/kg de fentanyl, puis entretenue par un mélange de N2O/O2 = 0,7 et d’isoflurane, sans réinjection de fentanyl pour 3 heures ± 30 min de chirurgie; Chaque site opéré, rachidien et iliaque, est préalablement infiltré avec 10 ml de bupivacaïne 0,25% Les patients sont invités à se reposer au lit jusqu’à H+24, les scores quotidien de douleur moyenne (EVA de 0 à 10) sont recueillis de J0 à J5 L’analgésie post opératoire commune est effectuée avec : Jusqu’à la 24ème heure post-opératoire par une pompe de PCA selon les prescriptions suivantes Bolus de 2 mg toutes les 8 min avec une limite de 40mg/ 4h En cas d’insuffisance à H1, le bolus passe à 2,5mg avec une limite à 50mg/4h En cas d’insuffisance à H2, le bolus est réglé à 3 mg avec une limite à 60mg/4h Après H 24, par la prise à la demande de 1 à 2 cp d’un mélange de « paracetamol 325mg+oxycodone 7,5mg (≈15 mg de morphine) » 1 an après son opération, chaque patient est interrogé au téléphone par un investigateur (aveugle) selon un questionnaire détaillé.

Celecoxib et douleur du site donneur de greffon iliaque RESULTATS (1) : sur l’analgésie jusqu’à J5 Les patients sont appariés en sexes, en age, en poids, en taille, en type de chirurgie sur 1 ou 2 étages, en durée opératoire (≈180 ± 30 min), en saignement (360 ml ± 50) Les scores de douleurs post opératoires (EVA sur de O à 10) sont significativement plus bas dans le groupe C de J1 à J5 (Table 2). Les consommations d’antalgiques sont différentes avec : Une consommation cumulée de morphine pour 24 h de PCA (en mg) significativement plus basse (P < 0.001) dans le groupe C (93 ± 13) VS le groupe P (135 ± 17). Une demande significativement accrue (P .01) d’oxycodone de J2 à J5 dans le groupe Placebo : à J2 : 76 ± 13 vs 58 ± 11 à J3 : 73 ± 12 vs 56 ± 11 à J4 : 70 ± 14 vs 53 ± 9 à J5 : 67 ± 9 vs 50 ± 8). La consommation d’oxycodone (mg) en 96 h est significativement (P <0.01) plus basse dans le groupe C (286 ± 19) que dans le groupe P (217 ± 14).

Celecoxib et douleur du site donneur de greffon iliaque RESULTATS (2) : sur les douleurs résiduelle au site donneur à 1 an 16 patients sur 40 soit 20 % ou 1 patient sur 5 se plaint d’une douleur, qui apparaît vers la 9ème ± 4 semaine La présence d’une douleur iliaque à 1 an est corrélée (P<0.05) à l’importance de la douleur de J0 à J5 Le groupe celecoxib présente moins (P<0.01) de cas de douleur ; 4/40 (=10%) vs 12/40 (= 30%) avec un odds ratio=OR de 0.26 (0.07 à 0.89). 7 patient sur 16 avaient reçu entre temps des traitements « curatifs » : 7 fois des AINS sans efficacité 3 fois un infiltration locale de bubivacaïne + corticoïdes avec un effet temporaire Des essais de tricycliques, de gabapentine, de mexiletine avec une diminution des douleurs.

Celecoxib et douleur du site donneur de greffon iliaque Commentaires (1) L’absence d’un traitement préventif par une analgésie locale maximale, comprenant de la morphine, est discutable. En effet, la même équipe a auparavant démontré (Anesthesiology 2001; 95:390–4) l’efficacité de l’injection de 5 mg de morphine ajoutée à la bupivacaïne au niveau du site donneur, pour diminuer les douleurs résiduelles à un an ( 5% vs 35% dans le groupe morphine en IM, P<0.05), Cette absence de morphine, et d’autres co-analgésiant (ketamine, paracetamol, etc.) se justifie (!) par la nécessité de ne pas dissimuler l’effet du coxib par une autre analgésie préventive efficace, dans ce qui est déjà une étude monocentrique (et avec un même chirurgien) de grande ampleur sur 2 périodes post-opératoires. NB : La pratique habituelle de l’équipe est d’associer les 2 techniques.

Celecoxib et douleur du site donneur de greffon iliaque Commentaires (2) L’origine des douleurs est probablement mixte car on note : Sur le plan thérapeutrique, La non efficacité des 7 essais d’un traitement curatif par AINS est en conformité avec des études qui montrent que la genèse d’un état d’hyperexcitabilité médullaire est COX dépendante, mais pas sa persistance. L’efficacité supérieure (mais partielle ou transitoire) des traitements à visée antineuropathique, anti-hyperalgésique, anti-allodynique. Sur le plan sémiologique, L’apparition différée, en moyenne de plusieurs mois, est en faveur d’un mécanisme neuropathique / neurogènique, de même que l’existence de troubles de la sensibilité péri-cicatricielle. Cependant, certains symptômes évoquent une participation lésionnelle, périostée ou musculaire, comme le caractère mécanique et localisé au site opéré, ou l’existence d’un lien entre l’intensité des douleurs péri-opératoires et leur chronicisation.

Celecoxib et douleur du site donneur de greffon iliaque Commentaires (3) La morbidité et le coût social, qui résultent des nombreux cas de chronicisation des algies post-opératoires, restent encore trop souvent méconnus, bien qu’ils soient certainement considérables (représentant en moyenne, 20 % de l’activité des consultations de la douleur). C’est le cas des chirurgies avec prise d’un greffon osseux iliaque, où cette forte éventualité pouvait, jusqu’à récemment, être considérée avec un certain fatalisme. Mais la découverte d’une possibilité de action préventive à la fois simple et très efficace, par 2 méthodes de mécanisme d’action différent (avec un OR > 4 dans chaque cas), oblige au respect d’une stratégie de prévention systématique par leur association : Prescription d’un coxib en pré/per et post opératoire sauf rare CI (l’absence de risque de non-prise du greffon n’est pas certifiée au-delà de J5), L’infiltration du site donneur par un mélange d’AL + 5 mg de morphine dans tous les cas +++.