Reduced perinatal mortality following enhanced training of birth attendants in the Democratic Republic of Congo: a time-dependent effect Réduction de la mortalité périnatale suite à une meilleure formation des accoucheuses en République démocratique du Congo: un effet temps-dépendant Richard Matendo, Cyril Engmann, John, Justin Gado, Antoinette Tshefu, Rinko Kinoshita, Elizabeth M McClure, Janet Moore, Dennis Wallace, Waldemar A Carlo, Linda L ,Carl Bose BMC Medicine 2011,

Introduction 98% des 3,7 millions de morts néonatales surviennent dans les pays sous-développés Majorité des accouchements à domicile assistés souvent par une accoucheuse traditionnelle sans compétences réelles en réanimation néonatale et en soins essentiels du nouveau-né(SEN). 75% des accouchements en RDC Causes de mortalité: INN, FPN et asphyxie néonatale. Interventions simples et à faible coût, telles que la formation du personnel à la réanimation du nouveau-né et aux SEN peuvent permettre de réduire jusqu’à 50% la mortalité néonatale liée à ces causes

Résultats étude “FIRST BREATH Trial” Carlo WA, N Engl J Med 2010 Programme de formation en SEN de l’OMS a permis de réduire de 30% la mortinatalité sans augmenter la mortalité néonatale précoce en zone ruraledans 6 pays en voie de développement dont le Congo

Objectifs de l’étude Evaluer l’impact sur la mortalité périnatale, de la formation à la réanimation néonatale et aux SEN, des accoucheurs dans une zone rurale de la RDC Etudier cet impact dans le contexte particulier de la RDC en excluant les données des autres pays de l’étude FIRST BREATH Trial” par analyse secondaire de données de cette étude Evaluer plus précisément: - La mortinatalité - la mortalité néonatale précoce <7 jours - La mortalité perinatale chez les foetus/nnés ≥1500gr à la nce

Méthodologie Etude en population, prospective, interventionnelle en deux phases

Méthodologie Une période de recueil prospectif des données sur la santé néonatale avant toute intervention Suivie d’une période de formation aux SEN en continuant le recueil de données Puis un essai randomisé divisant la communauté en deux groupes - 1 groupe formé à la réanimation du nouveau-né utilisant une adaptation du « Neonatal Resuscitation Program (NRP: American Academy of Pediatrics and American Heart Association,2000).= COMMUNIAUTÉS INTERVENTION - 1 groupe qui continuait à prodiguer les soins de routine sans formation additionnelle(COMMUNAUTES CONTROLE).

Méthodologie: lieu de l’étude Etude conduite dans une province rurale équatoriale de RDC Economie: agriculture de survie, femmes travaillent dans les champs, ¾ de la population est pauvre Systèmes des santé pauvres avec un fort % d’accouchements à domicile assistées par des accoucheuses traditionnelles Communautés choisies représentatives de la population - Dans chacune:~ 300 naissances/an - Eloignées géographiquement: les accoucheuses d’une communauté ne pouvaient pas faire des accouchements dans une autre communauté choisie

Méthodologie: inclusion Toutes les naissances dans les 12 communautés, (Hôpital, cliniques médicales, à domicile) Femmes enceintes étaient enrôlées dès la 1ère CPN ou au début du travail en l’absence de suivi

Méthodologie: recueil des données Données sur la mère, la grossesse, l’accouchement Données sur le nouveau-né: variables cliniques, exposition, évolution jusqu’à J7 de vie Recueil était limité aux fœtus et nnés avec un PN supérieur ou égal 1500gr( ou en apparence si pesée impossible)

Ethique Etude approuvée par le Conseil de revue Institutionelle ( Ecole de Santé Publique de kinshasa) et par l’Univrsité de <Caroline du Nord. Un consentement éclairé était obtenu des parents

Procédure de formation Programme de formation des formateurs par des sessions cliniques pratiques, démonsrations… Les superviseurs de  FIRST BREATH Trial ont formé deux formateurs RDC(en général des Médecins avec une expérience en pratique rurale) Au cours d’ateliers de 5 jours, les formateurs RDC formaient 1 coordonnateur de la communauté(CC), un infirmier qualifié de chaque communauté et 4 médecins de l’hôpital de district(méthode des adultes apprenants)

Procédure de formation Ensuite séries d ’ateliers de 3 jours ( 1 atelier par phase d’étude) où CC et Médecins forment accoucheurs de chaque communauté ( au total 152 accoucheuses traditionnelles(AT) et 18 infirmiers et sage-femmes) AT : formations variable,sur le tas, illettrées Formations séparées sage-femmes et AT Toutes les formations de toutes les communautés à chaque phase se faisaient sur une période d’un mois

Procédure de formation Formation sur le recueil de données et autres procédures de base: évaluation nné, signes de danger, identification des morts-nés et nés vivants, Kits de pesée… Données étaient recueillies par les CC ou les accoucheuses

Formation du personnel aux SEN: contenu Soins de routine Initiation de la respiration et de la réa Thermoregulation Allaitement maternel précoce et exclusif Soins Kangaroo (peau à peau) Soins aux FPN Reconnaissance signes de danger PEC initiale des complications

Contenu de la formation à la réanimation durant la formation aux SEN Reconnaitre apnée Stimulation et ventilation manuelle Ballons et masques fournis, leur utilisation expliquée Pour les AT, images et dessins étaient privilégiéess par rapport aux textes

Formation des formateurs à la réanimation NRP: contenu Cours de réanimation intensive de base inclant les premières étapes jusqu’à la ventilation au masque Pas d’intubation, d’O2, ,de MCE et médicaments En plus( par rapport REA-SEN)approche systématique avec observations répétées des premières minutes suivant l’accht et standardisation des réponses Cours de rappel 6 mois après cette formation

Renforcement Renforcement des compétences durant l’étude par des rencontres mensuelles CC-accoucheuses dans chaque communauté: revue SEN, revue NRP 95% des aaccoucheurs ont participé à ces rencontres

Résultats: population (cf diapo suivante) 12 communautés Données de base avant formation: Juin à Novembre 2005 sauf dans deux communautés(que des données post intervention) Pré SEN: 1867 nces SEN-formation réanimation NRP: 13 mois environ , 5528 nces Période post NRP: - 6 communautés groupe intervention 2.928 Consentements/2.930 nces/2883 éligibles pour le suivi(PN>ou=1500gr) - 6 communautés contrôle 3365 Consentements/3365 nces/3317 éigibles pour le suivi(PN>ou=1500gr)

Résultats Péride pré SEN: 80% des nces par une AT Après formation SEN - Plus d’accouchements réalisés par infirmiers et sage-femmes - Apgar <4 à 1 à 5 min et utilisation ventilation masque inchangés - Après J7 de vie(99,8% des résultats obtenus) Mortinatalité, mortalités néonatale précoce et périnatale n’ont pas diminué entre formation SEN et avant formation réa NRP pas de diff également dans les sous- groupes(site d’accouchement, PN….

Après formation réa NRP( début Janvier 2007) - Suivi pdt 12-15 mois et recueil de données dans les 12 communautés - Pas de différence en terme de mortinatalité, mortalités néonatale précoce et périnatale Tableaux des résultats

Évolution dans le temps Etude sur toute la période de l’étude comparant - Données pré formation SEN - Données après formation réa-NRP en incluant les données combinées des deux groupes intervention et contrôle( car pas de différence significative en terme de mortalité entre les deux)

Résultat: ↘ mortalité périnatale: 50 à 40/1000 nces RR 0.8, 95% CI 0.66-0.97 Attribuée à ↘ mortalité neonatale précoce 27 à 17/1000 nces vivantes RR 0.60, 95% CI 0.39-0.93 Nombre nécessaire à traiter: nbre estimatif de nnés qui doivent être accouchés après la formation SEN pour prévenir 1 décès périnatal (=98) et 1 décès néonatal précoce= 88 La plus forte réduction était observée pour les nces assistées par les sage-femmes et à l’hôpital Table 3) ; Table 4).

Mortalité séparée par périodes de 3 mois Résultats: Etude de l’effet du temps écoulé depuis la formation en SEN sur la diminution de la mortalité observée sur les données globales de l’étude Mortalité séparée par périodes de 3 mois Résultats: - 3 mois avant formation SEN, ↗ de la mortalité par ↗ mort-nés et mortalité néonatale. - 3 mois après formation SEN, la mortalité péri et néonatale semble décliner - En définissant une période charnière 1 an après la formation SEN, après ajustement à la qualité de l’accoucheur et au site d’accouchemment, on obtient un effet temps dépendant sur la réduction de la mortalité (P = 0.0235) - Risque relatif de mortalité perinatale de nnés 1 an après formation SEN comparés à ceux nés au début de la formation était de 0.73 (intervalle de confiance: 0.56-0.96). - Au delà d’un an, pas d’effet entre le temps et la mortalité

Discussion FIRST BREATH Trial, étude large multi-nationale Effets de la formation des accoucheurs sur les SEN de L’OMS et sur une adaptation du NRP de l’AAP(académie américaine de Pédiatrie) Dans tous les sites formation SEN a entrainé une réduction de la mortalité périnatale sans réduction additionnelle après formation en réa NRP Particularité du congo: peu d’accouchements par médecins et moins de 25% par personnel qualifié Environnement de chaque pays a donc une influence sur l’impact de formation SEN sur la mortalité

Pour le CONGO Pas de diminution apparente des mortalité néonatales et périnatales et de de la mortinatalité après formation SEN et avant formation en réa avancée NRP, suggérant que formation SEN était inefficace pour réduire la mortalité Certaines observations ont poussé les auteurs à explorer la relation formation SEN et mortalité par une autre manière - ↘ de la mortalité périnatale sur la période totale de l’étude - La mortalité a augmenté dans la période juste avant formation/SEN Finalement réduction graduelle significative dans la mortalité perinatale durant la première année suivant la formation/SEN. Après ajustement, une ↘ significative de la mortalité perinatale était associée de façon indépendante durant la première année au temps écoulé depuis la formation/SEN.

Explication effet temps dépendant: - nécessité de renforcer les compétences de façon répétée, avec suivi et évaluation - changement dans les soins médicaux: personnels de santé, système de transfert, …? Formation rea NRP: pas d’effet car la formation réa dans les SEN atteint déjà les limites imposées par l’environnement rural Congolais

Autres études Sri-Lanka: deux études, pas d’effet sur la mortalité, mais pas de renforcement des formations Zambie, formations sage-femmes en SEN entrainé une réduction de la mortalité néonatale précoce et périnatale

Autocritique des auteurs: points positifs Etude en population, large population Procédures de formation rigoureuse Formation à reconnaitre mortinatalité et nces vivantes Taux de suivi près de 100% La plus large étude en RDC Résultats extrapolables à beaucoup de zones rurales de pays sous développés avec le même environnement

limites Utilisation de données pré et post avoir un effet Entrée tardive de deux communautés dans l’étude La collecte des données était faite par les accoucheurs

Conclusion Formation des accoucheurs aux SEN peut réduire la mortalité périnatale par réduction de la mortalité néonatale précoce. Bénéfice pas immédiat, nécessite une période de consolidation. Reduction observée quelque soit ls qualités de l’accoucheur(sage-femmes, accoucheuses traditionnelles)

SEN: stratégie à faible coût, et à grand impact dans des pays sous-développés où exercent des accoucheuses traditionnelles Un modèle efficace de formation des formateurs semble efficace. Les résultats suggèrent une stratégie de consolidation après la formation initiale