LA PREMATURITE

DEFINITION Définition très simple : naissance avant 37SA de gestation révolue, c ’est à dire jusqu ’à 36 SA et 6 jours. Grande prématurité < 32SA Très grande prématurité < 28 SA Prématurissime < 26 Sa

A NE PAS CONFONDRE AVEC L ’HYPOTROPHIE (ou retard de croissance in-utero) c ’est-à-dire avec un poids inférieur à ce que ne le voudrait l ’AG (cf. chapitre)

Quelques chiffres Incidence : environ 5% des naissances soit 40000 prématurés/an dont 9000 grands prématurés 1% des NN pèsent moins de 1500g. 50% inopinés, 50% induit par décision médicale sur grossesse pathologique. Prise en charge : rarement avant 24 SA , quelques équipes à partir de 23 SA ou moins

ETIOLOGIE DE LA PREMATURITE FACTEURS DE RISQUE : Primipare Femmes jeunes < 20ans Atcd de prématurité bas niveau social hyperactivité, voiture++ Alcoolisme, toxicomanie, tabagisme

CAUSES DE LA PREMATURITE Accouchements prématurés spontanés: grossesses multiples infections génitales malformations utérines, béance du col souvent pas de cause retrouvée Accouchements prématurés induits (décidés par les médecins) pour des raisons menaçant le fœtus ou la mère Rupture prématurée des membranes (risque d ’infection) Retard de croissance intra-utérin Souffrance fœtale HTA maternelle, Diabète ...

RECEPTION D ’UN PREMATURE EN SALLE DE NAISSANCE Personnel entraîné Salle surchauffée, matériel de réanimation prêt. Avant 31SA --- Maternité de niveau 3, c ’est à dire attenante à une réanimation néonatale (Marseille) ; entre 31 et 35 SA --- niveau 2, c ’est à dire attenante à une unité néonatale ayant des lits de soins intensifs (Font-Pré) Le pronostic des prématurés est liés aux conditions de prise en charge initiale

PROBLEMES DE LA PREMATURITE Hypothermie Troubles métaboliques, hématologique, infectieux Détresse respiratoires (MMH) Apnées Pathologie digestive et nutritionnelle Pathologie neurologique et ses risques de séquelles

HYPOTHERMIE Chaîne du chaud L ’hypothermie est responsable d ’hypoglycémie, d ’acidose métabolique, d ’hémorragies cérébrales, de mauvaise prise de poids Incubateur (couveuse) jusqu ’à 1800 - 2000 g environ

TROUBLES METABOLIQUES ET HEMATOLOGIQUES Hypoglycémie, hypocalcémie (les 2 premiers jours) --- risques de convulsions et de séquelles Ictère du prématuré+++ (cf. chapitre) Anémie : moelle immature, analyses de sang--- anémie obligatoire chez le grand prématuré ; traitement : EPO, fer, éventuellement transfusion

TROUBLES METABOLIQUES ET HEMATOLOGIQUES Immuno-suppression : moelle immature, leucopénie, manque d ’anticorps-----infections fréquentes et graves chez le grand prématuré, surtout en réanimation ...

Détresse respiratoires (MMH) cf. chapitre sur la MMH prévention : corticothérapie maternelle anté-natale Séquelles plus rares aujourd’hui : la bronchodysplasie pulmonaire est une insuffisance respiratoire persistant après le premier mois de vie du prématuré.

MALADIE DES MEMBRANES HYALINES (suite) Parfois retour à domicile avec de l ’oxygène Prévention de la bronchiolite : chez le prématuré ayant eu une MMH, et systématiquement chez le très grand prématuré, prévention de la bronchiolite à VRS par anticorps spécifiques : Synagis, 1 injection par mois pendant l ’hiver ; 1500 euros l ’injection

APNEES DU PREMATURE Commande respiratoire immature = Pauses respiratoires plus ou moins longues. Entraînent des désaturations pouvant léser le cerveau si répétées jusqu ’à 35 SA Traitement : caféine, dopram Scope obligatoire jusqu ’à 35SA

NUTRITION DU PREMATURE Succion-déglutition immature jusqu ’à 34 SA environ Digestion immature surtout chez le grand prématuré : risque d ’entérocolite si apports trop rapides Croissance nécessite des besoins caloriques +++ : risque de mauvais développement cérébral et général si apports trop faibles Laits classiques inadaptés a leur croissance

NUTRITION DU PREMATURE : LES PROBLEMES DE SUCCION-DEGLUTITION Gavages par sondes naso-gastriques Début d ’essai de déglutition à la seringue vers 33Sa Suppression progressive des biberons vers 34SA Orthophonie néonatale

NUTRITION DU PREMATURE : QUEL LAIT ? Immaturité digestive : l ’apport inadapté peut conduire une pathologie fréquente et grave : l ’entéro-colite ulcéro-nécrosante. Inflammation de tout l ’intestin avec perforation, péritonite, … Parfois mortel, peut aussi conduire à des résections étendues et au syndrome du grêle court : alimentation parentérale a domicile pour des années

NUTRITION DU PREMATURE : QUEL LAIT ? Pour la croissance et l ’immunité, nécessité d ’un lait riche en protéines, en calcium, en fer, en AGE Les laits adaptés 1er âge classique ne répondent pas à ces critères Le meilleur : le lait maternel enrichi soit tiré par sa maman soit du lactarium

NUTRITION DU PREMATURE : QUEL LAIT ? Le lait maternel est celui qui donne le moins d ’entérocolite Utilisation du lait maternel de lactarium chez le grand prématuré (<1500g) si la maman n ’allaite pas : onéreux (60euros/l), Utilisation de lait spéciaux pour prématurés chez les prématurés plus gros moins à risque

PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE LIEE A LA GRANDE PREMATURITE Séquelles neurologiques encore fréquentes surtout avant 30SA Pose les problèmes éthiques de la réanimations des grands prématurés

LESIONS NEUROLOGIQUES RENCONTREES Ischémies cérébrales = leucomalacie péri ventriculaire parle souvent tardivement examen clinique normal pendant des mois IRM pathologique après plusieurs semaines Hémorragie cérébrales : plus fréquent mais de meilleur pronostic Lésions non visibles avec les moyens actuels ; séquelles pouvant apparaître chez le grand enfant à très long terme

QUELLES SEQUELLES ? On peut tout voir : ….. IMC grave paralysie modérée sensorielle : surdité, cécité(oxygénothérapie mal contrôlée) strabisme : séquelle la plus fréquente dyslexie, troubles orthophoniques, troubles de la motricité fine, instabilité et hyperactivité. troubles psychologiques, retard scolaire... …..

LES SEQUELLES, QUELQUES CHIFFRES 29SA 10 % de décès 10 % de séquelles 24 SA 40% Décès 40% de séquelles chez les survivants

LA PREMATURITE en 2004 Progrès énormes en 20 ans : les taux de mortalité et de morbidité chez les 24 SA sont ceux que l ’on avait chez les 28 SA il y a 20 ans mais si les progrès sont énorme, il ne faut pas banaliser la « petite prématurité » entre 33 et 36sa Importance de naître dans un centre adapté : réseau de périnatalogie ; plan périnatalité. Importance de la qualité du suivi post-natal Suivi à long terme : jusqu ’à l ’âge adulte.