PAR VOIE TRANSJUGULAIRE LA BIOPSIE HEPATIQUE PAR VOIE TRANSJUGULAIRE Amparo Jacot Jacques Lyvet MONTREUX 11 septembre 2004

Historique Rapportée des états unis. La biopsie hépatique par voie transjugulaire est une technique qui a été perfectionnée par l’équipe du Professeur Benhamou de l’hôpital BEAUJON (Clichy France) et développée par le docteur LEBREC au début des années 1980.

Définition Cet examen permet : De préléver un fragment de tissu hépatique même en présence de de troubles de la coagulation ou d’ascite, sans traverser la capsule, d’y associer des mesures de pressions porto-caves et cardiaques. Ceci dans le but de diagnostiquer histologiquement une maladie hépatique. Il s’effectue dans une salle de cathétérisme à l’aide d’une aiguille au travers de la paroi d’une veine hépatique.

Indications La biopsie hépatique par voie transjugulaire est indiquée : Chez les patients présentant des troubles de l’hémostase (TP<à 50%, PQTS<50000). Patient ayant un traitement anticoagulant ou anti-aggrégant plaquettaire. Une ascite abondante. Suspicion de foie cardiaque ou vasculaire. Dans la vérification d’une hypertension portale et de son degré. Dans le cadre d’un bilan de transplantation hépatique.

Contre-indications Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Endocardite. Troubles du rythme.

Prise en charge du patient Patient à jeun au moins 6 heures avant le début de l’examen. Chez les patients hémophiles, il est important d’avoir un résultat de Quick et de PQTS, Fac VIII. Etre en possesion du groupe sanguin du patient. Avoir un abord veineux périphérique.

Matériel nécessaire à l’examen Plateau transjugulaire. Désinfectant. Blouse stérile. Gants stériles. Brosse chirurgicale. Seringue de 10 ml. Aiguille jaune, mauve et rose. Flacon de Xylocaïne à 1%. Flacon de Iopamiro. Robinets 3 voies. Introducteur 9 F. Tête de pression. Flacons de formol. Aiguille à biopsie. Cathéter gris. Cordis 6 ou 8 fr. Cathéter de Swan-Ganz (si hémodynamique cardiaque). Nacl 0,9%. Glucosé 5%. Dormicum. Péthidine. Paspertin. Krénosine.

Déroulement de l’examen Le patient est installé en position déclive sur la table d’examen.

L’infirmier(ère) instrumente l’opérateur.

Le patient est monitoré (pression non invasive, fréquence cardiaque, saturation en O2), prévoir un défibrillateur dans la salle de cathétérisme.

Repérage de la veine jugulaire. Anesthésie locale au point de ponction.

Ponction de la veine jugulaire interne droite. Mise en place d’un guide.

L’ opérateur introduit un dilatateur puis un cathéter dans la veine jugulaire sous contrôle radiologique jusqu’ à la veine sus-hépatique droite.

On associe à la biopsie des mesures de pressions dans la veine sus-hépatique L’opérateur « wedge » son cathéter dans la veine ce qui indique une pression bloquée.

Au-delà de ces valeurs, on parle d’hypertension portale. Le cathéter est ensuite laissé en position libre dans la veine indiquant une pression libre. La différence entre la pression bloquée et libre exprime un gradient de pression ou pression porto-cave dont les normes sont comprises entre 4 et 6 mm de Hg. Au-delà de ces valeurs, on parle d’hypertension portale.

Hypertension portale

En effet, une hypertension pulmonaire est une A ces mesures de pressions hépatiques, on complète cet examen par une hémodynamique cardiaque dans le cadre d’un bilan pré-transplantation hépatique. En effet, une hypertension pulmonaire est une contre-indication majeure à la transplantation

L’opérateur introduit par le désilet un cathéter de Swan-Ganz qu’il fait progresser sous contrôle radiologique jusqu’à l’artère pulmonaire pour y effectuer des mesures de presssions au niveau de cette dernière. Pression libre, pression bloquée au niveau de l’AP, pression dans le ventricule droit dans l’oreillette, pression dans la veine cave supérieure. pod pap pvd pcap

Pour terminer la procédure, il effectue un débit cardiaque.

La biopsie est effectuée en fin d’examen. L’opérateur avance son aiguille de 1 à 2cm dans le parenchyme hépatique.

Par un mouvement de ponction aspiration, à l’aide d’une seringue connectée à l’aiguille, il maintient la biopsie à l’intérieur de cette dernière.

Diagnostic histologique

Surveillance post-examen Dans la plupart des cas, on préconise une surveillance de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque toutes les 30mn durant les 3 premières heures suivant la fin de l’examen. Toute augmentation de la TA et baisse de la FC doivent immédiatement être signalées au médecin du service. Laisser le patient à jeun deux heures après la fin de la biopsie. Lit strict durant les six heures après la fin de l’examen. Surveiller le point de ponction. Si douleurs, antalgie sur ordre médical.

Complications Il peut y avoir un hématome cervical en cas de ponction difficile ou de ponction de l’artère carotide. Risques d’hémorragies intra-péritonéales en cas de ponction de la capsule intra–hépatique. (patient cirrhotique, ou patient ayant un foie de petite taille). Troubles du rythme (extra-systole ventriculaire, tachycardie supra ventriculaire, flutter). Embolie gazeuse.

Conclusion La biopsie hépatique par voie transjugulaire a pour avantage qu’elle peut être effectuée quelque soit la crase du patient et/ou en présence d’ascite. Elle permet d’avoir des informations sur l’hypertension portale et d’y associer un cathétérisme cardiaque. Elle permet d’avoir un diagnostic histologique précis d’une maladie hépatique. C’est un examen indispensable dans le bilan et le suivi des transplantés hépatiques.