AU TROISIEME TRIMESTRE L’EXAMEN OBSTETRICAL AU TROISIEME TRIMESTRE Réalisé par : - Baccari Amal

INTRODUCTION : L’examen obstétrical correspond à l’examen de la femme enceinte. Cet examen est très important dans tout les stades de la grossesse, car il permet de : dépister les situations à risque diagnostiquer une pathologie de la grossesse porter un pronostic orienter les examens complémentaires

ObjectifS : Réunir les éléments du pronostic de l’accouchement. Diagnostic de la présentation. Evaluer le bassin et les parties molles. Prendre les dispositions nécessaires selon les anomalies constatées. Prévoir un dépassement de terme.

Interrogatoire : Doit préciser : les ATCDS familiaux, médico-chirurgicaux. les ATCDS gynéco-obstétricaux. contraction utérine ? métrorragies ? écoulement vulvaire ? mouvements actifs fœtaux ? troubles urinaires ? fièvre ? Autres plaintes : troubles digestifs…

L’examen général : Mesure de la pression artérielle (TA) : -systématique à chaque CPN la TA est prise :  avant l'examen obstétrical  après une phase de repos  en position assise ou en décubitus latéral gauche  bras nus, avec un brassard adapté -Une systolique à 140 mm Hg et/ou une diastolique à 90 mm Hg, à 2 reprises, à 6 heures d'intervalle  pathologique Prise du poids : si possible, toujours sur la même balance. La prise de poids, qui doit être harmonieuse, ne doit pas excéder 12 Kg en moyenne à terme. Elle est de : 500g/mois au 1er trimestre 1kg/ mois au 2ème trimestre 2kg/ mois au 3ème trimestre

Prise de la température : Autres: - IMC, examen de la peau (lésion, cicatrice), des conjonctives - Recherche de pathologies veineuses - Recherche d'une boiterie à la marche, œdèmes des membres inférieurs, protéinurie, glucoserie… - Auscultation cardio-pulmonaire - Seins : recherche d'anomalies des mamelons (mamelon ombiliqué), de tumeur et d'adénopathies axillaires.

Examen obstétrical : Inspection de l'abdomen *Recherche : des cicatrices de césarienne ou d’autres actes chirurgicaux. des vergetures. l’existence d’une ligne brune qui est physiologique chez la femme enceinte. *Evaluation de la forme de l'utérus qui nous donne une idée sur la position du fœtus : l’utérus est développé soit dans le sens transversal, soit dans le sens longitudinal

2. Palpation abdominale : - Patiente en décubitus dorsal, membres inférieurs étendus. -Mains posées à plat sur l'abdomen et déprimant doucement sa paroi avec la pulpe du doigt. -L'exploration doit être méthodique et indolore. elle commence par la région sus-pubienne, continue par le fond utérin et se termine par les parties latérales de l'utérus.

3 objectifs: étudier la consistance, la souplesse ou la tension (relâchement, contraction) et la sensibilité de l'utérus à la mobilisation situer le (ou les) fœtus dans l'utérus, la présentation, le rapport avec le bassin maternel, la position du fœtus, le coté du dos et le volume apprécier le volume du liquide amniotique.  La palpation donne souvent lieu à des mouvements actifs fœtaux (MAF) qui sont un excellent indice de réactivité du fœtus.

les manœuvres de Léopold Sont une manière commune et systématique visant à déterminer la position d'un fœtus. Les manœuvres consistent en quatre actions distinctes, chacune pour aider à déterminer la position du fœtus: Première manœuvre: la palpation sus pubienne qui évolue le pole inférieur du fœtus , elle se fait avec les faces palmaires des 2 mains posées à plat. La tête a une forme ronde, régulière et dure et se déplace indépendamment du tronc par contre le siège est plus gros que le pole céphalique, moins dur, à contours moins réguliers. Deuxième manœuvre: la palpation du pole supérieur au niveau du fond utérin, les mains sont bien à plat, on palpe le fond utérin avec les pulpes des doigts pour sentir la partie du fœtus qui siège au niveau du fond.

Troisième manœuvre: La palpation des faces latérales va rechercher le plan du dos fœtal par les mains bien à plat Quatrième manœuvre: Avec la main droite, on va attraper le pole inférieur du fœtus. Cette main permet de faire la distinction entre la tête et le siège.

La manœuvre de BUDIN : La main gauche placée sur le fond de l'utérus appuie sur le siège du fœtus pour accentuer la flexion générale de son corps ; le dos devient ainsi plus saillant. Les doigts de l'autre main appuient alternativement des côtés droit et gauche de l'utérus. D'un côté, ils dépriment facilement sa paroi, de l'autre ils rencontrent un plan résistant : le dos. Ce plan se continue régulièrement en haut avec le siège. En bas, il est séparé de la tête par une dépression : le sillon du cou surmonté de la saillie acromiale. Du coté opposé au dos, on peut percevoir plus ou moins nettement les membres du fœtus sous forme de petites masses fuyantes. Dans les variétés antérieures, le dos est largement accessible au palper; dans les variétés postérieures, les doigts ne perçoivent souvent que son bord latéral.

3. La mesure de la hauteur utérine En décubitus dorsal, vessie préalablement vidée. avec un mètre ruban déroulé à partir du bord supérieur de la symphyse pubienne, selon l'axe de l'utérus, jusqu'au fond utérin. Le chiffre correspondant à la hauteur utérine est indiqué par le bord cubital de la main qui tient le mètre ruban. La HU est proportionnelle à l'âge de la grossesse: Entre 4 et 7 mois, on multiplie par 4 le nombre de mois pour obtenir la hauteur utérine moyenne; on retranche 2cm les 2 derniers mois : 4 mois x 4 =16 cm 5 mois x 4 =20 cm 6 mois x 4 =24 cm 7 mois x 4 =28 cm 8 mois x 4 =32 - 2 cm = 30 cm 9 mois x 4 =36 - 2 cm = 34 cm

La HU doit augmenter entre 2 examens successifs à 1 mois d'intervalle La HU doit augmenter entre 2 examens successifs à 1 mois d'intervalle. Ses anomalies (excès, augmentation trop rapide, insuffisance ) doivent conduire à un certain nombre de diagnostics d'une pathologie ovulaire, fœtale, ou maternelle. Il pourra également s'agir d'une grossesse plus avancée ou plus jeune; voire d'un arrêt de la grossesse; (vérification du terme).

4. Auscultation des bruits du cœur fœtal (BDC) : Les BCF sont écoutés à l’oreille à l’aide d’un stéthoscope obstétrical ou stéthoscope de PENARD. La localisation des BDC varie selon le terme, la position, la présentation et le côté du dos du ou des fœtus. Le foyer cardiaque est situé du coté du dos fœtal. L'auscultation des BDCF permet de connaître la fréquence cardiaque du foetus (à dissocier du pouls maternel). Le rythme de base se situe entre 120 et 160 batt/min.

7. Toucher vaginal au troisième trimestre, il s'attache à explorer le col utérin, le segment inférieur (SI), la présentation fœtale, l'état des membranes , le bassin osseux et le tractus génital. 1. Le col : est défini par sa position, sa longueur, sa consistance et son degré de fermeture ou d'ouverture . Le score de BISHOP permet d’évaluer la maturation du col utérin en tout début de travail ou avant un déclenchement d’un travail.

2.Le segment inférieur se forme au troisième trimestre entre le corps et le col utérin ; d'abord épais, il s'amplifie et s'amincit en se moulant sur le pôle fœtal, généralement en fin de grossesse chez la primipare et en début de travail chez la multipare. La bonne ampliation est un élément favorable du pronostic de l'accouchement. 3.Le diagnostic de la présentation, posé lors de la palpation abdominale, est confirmé par le toucher vaginal : céphalique : ronde et dure dont on appréciera les fontanelles et parfois les sutures. siège : mou et mal défini transverse se traduisant par une excavation vide.

4. L'examen clinique du bassin ( +++ 8e mois) anomalies de formes , dimensions, malformations et lésions traumatiques. Cet examen se fait par la pelvimétrie:

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