INDICATIONS et POSOLOGIES des DIURETIQUES et D INDICATIONS et POSOLOGIES des DIURETIQUES et D. NITRES dans le traitement de l’OAP CARDIOGENIQUE Dr AURORE Amandine (Avec le Dr Xavier COMBES) PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006

PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006 ATTENTION Le diaporama que vous consultez a été réalisé par un interne / résident en médecine générale du SAMU 94, encadré par un médecin senior. Il ne constitue ni une procédure de service, ni une recommandation médicale. PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006

PHYSIOPATHOLOGIE de l’OAP CARDIOGENIQUE ↑ Pression capillaire pulmonaire Transudat, Oedeme interstitiel Oedeme alvéolaire Hypoxémie Corrigeable par l’O2 Hyperventilation réflexe Polypnée Epuisement Respiratoire Hypocapnie Hypercapnie PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006

Elévation PRESSION CAPILLAIRE PULMONAIRE Le plus souvent INSUFFISANCE VG = Elévation PRESSION TELEDIASTOLIQUE VG Le plus souvent DILATATION VG, Tr COMPLIANCE VG Surcharge Volumique Aigue PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006

PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006 Source: http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/CardioCD/cardio/chapitre/407.htm PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006

PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006 COHN, NEJM, 1977; 297:27 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006

EFFETS DES DERIVES NITRES EFFETS DU FUROSEMIDE Diminution Volume extracellulaires Pressions de remplissage VG-VD Congestion pulmonaire A fortes doses (>1 mg/Kg) : Risque de vasoconstriction réflexe –> augmentation MVO2, Baisse Qc (1) Résistance Diminution: P°cap Pulm / Congestion pulmonaire Résistance Vasc Syst / Hypoperfusion Vénodilatation (faible dose) + Arteriodilatation y compris coronaire (forte dose) ~ MVO2, ~ VES Acute haemodynamics effects of frusemid in patients with normal and raised left atrial presures Lal S. et al. Br Heart j, 1969 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006

Supériorité du DNTI par rapport au Furosémide Br Heart J, 1969, Lal S. Acute haemodynamics effects of frusemid in patients with normal and raised left atrial presures La majorité des patients en OAP ne sont pas en surcharge hydrosodée lors de survenue des symptômes Lancet 1983, Nelson and Col, Hemodynamics advantages of isosorbide dinitrate over furosemide in acute heart failure following myocardical infraction Supériorité du DNTI par rapport au Furosémide sur les modifications hémodynamiques telles que la MVO2 et la perfusion péripherique Lancet. 1998 Feb 7; Cotter G and col. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Première étude comparative randomisée Supériorité du DNTI par rapport au Furosémide dans le traitement de l’OAP cardiogénique PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006

PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006 Malgré tout L’utilisation de fortes doses de Furosémide dans le traitement de première ligne de l’OAP cardiogénique reste de pratique courante PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006

2005 European Society of Cardiology Recommandations pour le diagnostic et le traitement de l’OAP cardiogénique Lancet. 1998 Feb 7; Cotter G and col. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. DERIVES NITRES Recommandations Class I Niveau de preuve B DIURETIQUES Recommandations Class I Niveau de preuve B PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006

Lancet. 1998 Feb 7; Cotter G and col. Prospective, randomisée Inclusion: OAP sévère (SatO2 < 90%) Efficacité / tolérance: fortes doses DNTI / fortes doses Furosémide Tous les patients reçoivent O2 10l/min, furosémide 40 mg IVL, morphine 3mg Groupe A Fortes doses DNTI + faibles doses furosémide (DNT 3 mg bolus/3‘) Groupe B Fortes doses furosemide + faibles doses de DNTI (furosémide 80 mg bolus/15' + DNTI 1 mg/H IVSE, augmenté de 1 mg/H / 10’) Arrêt dès que Efficacité: SatO2 > 96% Tolérance: Baisse PAM>30% ou <90mmHg PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006

Lancet. 1998 Feb 7; Cotter G and col RESULTATS Groupe A N=52 DNTI>Furosémide Groupe B Furosémide>DNTI p CRITERES DE JUGEMENT Recours à la ventilation mécanique 7 (13%) 21 (40%) 0.0041 Survenue IDM 9 (17%) 19 (37%) 0.047 Décès 1 (1.9%) 3 (5.8%) 0.61 Présence d’au moins un des 3 critères de jugement 13 (25%) 24 (46%) 0.041 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006

ESC guidelines 2005: OAP cardiogénique DERIVES NITRES DIURETIQUES INDICATIONS Class I Niveau de preuve B En première ligne chez la plupart des patients si la TA le permet dans les OAP par décompensation cardiaque en présence de signes de rétention hydrosodée PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006

ESC guidelines 2005: Posologies du DNTI PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006

ESC guidelines 2005: Posologies DIURETIQUES PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006

PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006 CONCLUSION(S) L’utilisation de fortes doses de Furosémide vs faibles doses de DNTI en IVSE dans l’OAP cardiogénique semble encore de pratique courante Une seule étude est à l’origine des recommandations de Classe I niveau B sur le sujet, et concerne l’utilisation de DNTI en bolus IV Cette étude ne révèle pas de supériorité du DNTI sur le Furosémide en terme de mortalité D’autres études semblent donc nécessaires pour affiner la prescription de ces médicaments dans l’OAP cardiogénique PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006

PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006 FIN PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 - 2006