SYDROME CONFUSIONNEL MEDICAMENTEUX Florent VENIER Florent CHANAU Pharmacologie DCEM1 Facultée de médecine Toulouse Purpan

Overview ● Syndrome confusionnel ● Mécanismes ● Causes de la iatrogénie médicamenteuse ● Origines médicamenteuses

Syndrome confusionnel ● Perturbation de la conscience ● Modification du fonctionnement cognitif (désorientation,…) ● Installation rapide ● Conséquence directe – d’une affection médicale générale – d’une intoxication, d’un syndrome de sevrage – d’une utilisation de médicaments

Syndrome confusionnel ● Présentation : – hyperactive (15 %), hypo-active (19 %), mixte… – syndrome sérotoninergique ● 30 % des admissions de personnes âgées ● Iatrogénie médicamenteuse… 38 %

Mécanismes Modification du système des neurotransmetteurs : – Acétylcholine (↓), blocage muscarinique – Dopamine (↑) – Acide gamma amino-butyrique GABA (↓) – N-méthyl-D-aspartate (NMDA) (↑) – Sérotonine (↑)

Voie cholinergique ● 3 synapses ● Effets muscariniques : – Coeur – Fibre lisse ● Effets nicotiniques : – Jonction neuro miscu – Contractions ● Effets SNC : – mémoire

Voies dopaminergiques ● NT le + impt du SNC : – Sensation de plaisir ● Intermédiaire NA et Adrénaline (pas actions SNC) ● NA : médiateur éveil

Voie gabaergique ● NT inhibiteur ● Action par R GABA : – R GABA A : ● Entrée de chlore ● Site fixation benzo ; barbituriques – R GABA B : ● Pré Synaptique : libération de GABA ● Post Synaptique : sortie K +

Voie NMDA ● Récepteur canal ● Glutamate dépendant ● Entrée Na + et Ca 2+ ● Rôle dans apprentissage mémoire

Voie sérotoninergique ● Effets Périphériques ● Effets Centraux : – Régulation : sommeil, humeur, température, appétit ● Hyperstimulation

Le syndrome sérotoninergique ● Triade symptomatique – Trouble de la conscience ● confusion, coma, agitation, insomnie – Hyperactivite du systeme autonome ● fievre, sueur ● tachycardie, tachypnee, dyspnee, diarrhee, ● hypotension, hypertension – Troubles neuromusculaires ● myoclonie, tremblement, rigidite, hyper-reflexie ● trouble de la coordination, mydriase, akathisie

Le syndrome sérotoninergique ● Évolution clinique – Installation rapide, en quelques heures ● patient conscient avec tremblement, hyper-réflexie. ● modification de l’état de conscience (40%) ● signes neuromusculaires prédominent initialement dans les membres inférieurs – La rigidité et une température au-delà de 38°C indique une toxicité qui menace le pronostic vital…

Causes de la iatrogénie médicamenteuse ● Changements de dose, ● Rupture de traitement, ● Ajout récent d’un médicament, ● Modification pharmacocinétique – réduction de la fonction rénale – réduction de la fonction hépatique – interaction médicamenteuse : ● modification de l’activité CYP ● modification de la fixation a l’albumine

Origines médicamenteuses ● Formes hyper-actives : ● Anti-cholinergiques ● Barbituriques, Benzodiazépines, Opioïdes (sevrage) ● Formes hypo-actives : ● Benzodiazépines, Opioïdes ● Syndrome sérotoninergique : ● Agonistes, inhibiteurs de recapture...

Anti-cholinergiques ● Antidépresseurs – Tricycliques ++, paroxétine, duloxétine ● Neuroleptiques antipsychotiques – Phénothiazine, Atypiques : clozapine, ● Antiparkinsoniens ● Antihistaminiques – Anxiolytique, hypnotique, allergologie – Antiemetiques, anti-secretoires gastriques ● Atropine, scopolamine, ioperamide

Anti-cholinergiques suite ● Cardiovasculaire – disopyramide ● Génito-urinaire – flavoxate, oxybutynine, toltérodine ● Respiratoire – ipratropium bromide, triprolidine ● Ophtalmologie – cyclopentolate, tropicamide

Antalgiques ● Opioïdes – Péthidine ++ ( ttt: pancréatites angiocolites car pas de spasmes du sphincter d'Oddi), – Morphine, fentanyl, – Oxycodone – Codéine – Tramadol ● Corticoïdes

Dopaminergiques ● Anti-parkinsoniens agonistes dopaminergiques : – Bromocriptine, – Piribédil, – Amantadine, – Apomorphine – L-Dopa ( seul ou + IDDP) ● IMAO type B ● Inhibiteur de la COMT

Autres ● Quinolones – agoniste récepteur NMDA, – antagoniste récepteur GABA-A, – faible activité dopaminergique ● Lithium – mécanisme inconnu ● Cardio-respiratoire – digoxine, propanolol, diurétiques, théophylline

Syndrome sérotoninergique Soit par eux-mêmes, soit dans le cadre d'interactions : ● Inhibiteurs de la recapture sélective de sérotonine : fluoxétine, paroxétine… ● Antidépresseurs : trazodone, clomipramine ● IMAO ● Anti-épileptique: Valproate ● Analgésiques : mépéridine, fentanyl, tramadol, péthidine ● Antiémétiques :ondansetron, granisétron, métoclopramide

Syndrome sérotoninergique suite ● Antimigraineux : sumatriptan ● Antibiotiques : linézolide (=IMAO) ● Dextrométhorphan ( anti-tussif ) ● Anti-calciques : Flunarizine ● Drogues : MDMA (ectasy), LSD… ● Lithium Faire très attention: ● IRS, IRSNA + IMAO = sd sévère ● antalgiques opiaces (pethidine, tramadol, fentanyl et dextromethorphane) + IMAO = sd fatal

Conclusion ● Beaucoup de médicaments potentiellement en causes. ● Bien connaître les grandes familles et leurs effets indésirables et les associations à ne pas faire. ● Ne pas hésiter à ce renseigner lorsqu'on est pas sûr! ( on ne peut pas tout savoir ) ● Les médicaments ne sont pas innocents

Sources ● html html ● confusionnel-et-medicaments.pdf confusionnel-et-medicaments.pdf ● Wikipédia ● pharmacorama.com ● Cours de pharmacologie de DCEM 1