Le modèle transthéorique du changement Jean-François ETTER Dr ès sciences politiques, privat docent, maître d'enseignement et de recherche Institut de médecine sociale et préventive Faculté de Médecine - Université de Genève Montpellier, 18 juin 2005

Transtheoretical model of change Prochaska, DiClemente (Rhode Island, USA) Synthèse d'autres théories, 1983 « Révolution » dans la promotion de la santé ?

Les 2 articles les plus souvent cités de toute la littérature sur le tabac Byrne & Chapman. Tobacco Control 2005 June;14:155-60. Prochaska J Consult Clin Psychol 1983 et Psychol Bull 1992 - 1er et 2ème articles les plus souvent cités - plus de 1’200 citations chacun 4 articles parmi les 14 plus souvent cités Prochaska - 5ème auteur le plus cité 1980-2004, 99 citations par article - 13ème auteur le plus cité 1994-2004, 40 citations par article (France: P. Boffetta, S. Benhamou, H. Vainio)

Modèle transthéorique: 4 composantes 4 composantes, variables modifiables 1- Stades de changement 2- Pros and Cons, avantages et inconvénients du tabagisme 3- Self-efficacy, confiance en sa capacité à s'abstenir de fumer dans les situations à risque 4- Processes of change, stratégies de changement =activités et pensées utilisées pour progresser Le modèle décrit / prédit associations entre ces 4 variables Théorie a plus de 20 ans, pas de mise à jour

Les 5 stades de changement Indétermination (precontemplation) = pas l'intention d'arrêter de fumer dans les 6 prochains mois Intention (contemplation)= envisage sérieusement d'arrêter de fumer dans les 6 prochains mois Préparation (preparation) = a décidé d'arrêter de fumer dans les 30 jours + a fait > 1 tentative d'arrêt de 24+ h. durant 12 derniers mois Action (action) = a arrêté depuis moins de 6 mois Consolidation (maintenance) = a arrêté depuis plus de 6 mois

Distribution des fumeurs par stade USA 1999 Genève 1996 USA: Current Population Survey. Wewers et al. Prev Med 2003,36,710-20 Suisse: Etter et al. Prev Med 1997,26,580-585

« Stade » = 4 éléments distincts Stade = 4 éléments distincts agrégés de façon arbitraire: 1- intention de changer 2- tentatives récentes de changer 3- comportement actuel (fumeur, ex-fumeur) 4- durée du comportement Evaluation incomplète de tous les 4 éléments Rien n’est dit sur la durée des 3 premiers stades Variables continues (temps, intention): donc catégories arbitraires (30 jours, 6 mois) Ce ne sont pas de vrais stades ! Terme « precontemplator » stigmatisant, jargon.

Changement par stades ? Rien ne prouve que le changement se fait par stade Degré de motivation change à court terme . 25% changent sur 7 jours (Hughes Addict Behav. 2004) Souvent, l’arrêt du tabac n’est pas planifié à l’avance => pas de stade 3 Pas de « préparation » si 1ère ou seule tentative de l’année Rechute = surtout 1er mois, pas de cassure courbe après 6 mois Dichotomie fumeurs – ex-fumeurs (aucune cigarette 6 mois) ne reflète pas réalité: réduction cig./j, fumeurs occasionnels Initiation au tabac pas décrite (« initiation stages »: Prokhorov) Inévitablement: création de sous-stades (Addict Behav. 2005 Jun;30(5):915-27.)

Validité des instruments de mesure Les gens sont forcés dans une catégorie par Q choix multiples Options de réponse =/= manière de penser des fumeurs En fait, intentions sont moins clairement formulées Validité du souvenir des tentatives d’arrêt sur 12 mois? Echelles ont 15-20 ans, par actualisées Hard science: instruments de mesure sans cesse améliorés Instruments de mesure peu stables, ne donnent pas les mêmes résultats si double passage - validité des instruments ? - pertinence de la théorie ?

Stratégies de changement: « processes of change» Coeur de cette théorie : des stratégies spécifiques sont utilisées en séquence pour progresser d’un stade au suivant. 10 « processes of change », mais contenu peu convaincant Mêmes barrières pour individus dans même stade « Do the right thing at the right time » Insuffisance des données étayant cette théorie. Des interventions délibérément inadaptées (mismatched) sont aussi, voire plus efficaces que des interventions adaptées à la théorie (Dijkstra JCCP 1998, Quinlan H Psy 2000) Ces résultats mettent en question cette théorie

Interventions efficaces ? 2 méta-analyses des interventions basées sur ce modèle 23 RCTs. Riemsma. BMJ. 2003;326:1175 Interventions par stades pas plus efficaces que les autres interventions comparées, ou que pas d’intervention 29 RCTs. Van Sluijs. Am J Prev Med. 2004;26:330 Evidence limitée pour efficacité des interventions par stades Cela remet en question ce modèle théorique

Théorie contre-productive ? Effet contre-productif si des interventions peu efficaces (p. ex. info sur risques) sont prescrites au lieu de traitements efficaces (p. ex. médicaments), lorsque le manque de motivation est dû à la dépendance + sevrage. Utilisation du stade comme « outcome » = pas satisfaisant D’innombrables études montrent que les interventions qui changent attitudes + motivation n’affectent pas les comportements Ne produit pas meilleure prédiction que modèle basé sur bon sens Modèle simpliste, circularité du raisonnement

Dépendance vs. comportement rationnel Suppose prise de décision rationnelle, consciente Cela ne reflète pas la réalité: comportements automatiques, récompense / punition Mécanismes non conscients, pas de pesée du pour + contre Le tabagisme est traité comme n’importe quel autre comportement: mammographie, diète, exposition au soleil N’intègre pas dépendance + symptômes sevrage Hypothèses jamais rejetées Pseudo-scientifique: pas de test rigoureux Dogmatique, église. Business (compagnie « Pro Change »)

Critique au modèle transthéorique Domine malgré critiques publiées depuis 1992 au moins Abondance de données empiriques contre ce modèle Jamais citées ni prises en compte par Prochaska et al. Modèle ajoute peu, par rapport au bon sens Evidence que tous les fumeurs doivent recevoir aide Problème no 1: promotion de stratégies inadaptées Interventions efficaces ne sont pas offertes, remplacées par des interventions faibles ou par pas d’intervention (PreC) Entrave les progrès dans le champ de la promotion de la santé?

L’ère industrielle du conseil anti-tabac Développer nouvelle théorie, reflétant mieux la réalité Incluant les processus non conscients + dépendance Tenant compte des modifications à court terme (attitudes, motivation, comportement) Dit ce qu’il faut mesurer, comment, quand, quels conseils donner en retour, et quels résultats attendre Nécessaire pour l’ère industrielle du conseil pour arrêt Internet (Stop-tabac.ch: 120’000 comptes rendus) Efficacité: 3 essais randomisés sur internet et Compuserve (Schneider 1990, Strecher 2005, Etter 2005) Messages vocaux automatiques

Conclusions Tous les fumeurs devraient recevoir le conseil ferme d’arrêter de fumer, soutien psychol et info sur médicaments « Stade »: ne reflète pas la réalité, n’existe pas Abandonner le modèle transthéorique ? Développer une nouvelle approche, reflétant mieux la réalité Succès malgré évidence scientifique: sociologie de la science