Maladie inflammatoire Item 112 (rhumatologie et immunologie) Item 119 Fascicules de l’ECN

Qu’est ce que l’inflammation ? Connaître les mécanismes physiopath Connaître les prot de l’inflammation et leur cinétique Surveiller l’évolution d’une maladie inflammatoire Parler des procédures diagnostiques devant un syndrome inflammatoire (VS élevé) Partie 2 : 3 exemples de Maladies inflammatoires

Mécanismes physiopathologiques Réaction de défense (immunité innée) Réaction précoce face à une agression (physique, chimique, tumeur, infection) Réponse provient de libération de médiateurs issus de l’Activation ou STRESS cellulaire

Importance du thème Prévalence : 25 à 30% des patients en CS URGENCE: la réaction inflammatoire généralisée peut Choc avec défaillance multiviscérale Pronostic vital : décès 50% Peut nécessiter un ttt d’urgence ( Horton/ex)

Intervention Le sd inflammatoire biologique est un signe d’alerte qui va orienter le Diagnostic vers une maladie inflammatoire Touche tous les âges Tous les organes

Réaction inflammatoire Contrôlée Le plus souvent adaptée à l’agression et contrôlée par un système de régulation Elle est donc protectrice avec processus de défense et réparation des tissus lésés

Réponse inflammatoire Inadaptée Aigüe ou suraigüe : SIRS Après brûlure, écrasement, infection : peut aboutir a un Choc septique , défaillance multiviscérale Chronique : les RIC 3eme cause de mortalité après MCV et KC Grosse morbidité fonctionnelle au niveau des tissus cibles (articulation, SNC)

Réponse Inflammatoire 3 phases Initiation suite à un signal de danger Amplification et mobilisation des effecteurs secondaires (PNN etc) Résolution, réparation des tissus

Protéines de l’inflammation 1/ Amines vaso actives Afflux de cellules sur le site Histamine, sérotonine, kinines (vaso D et perméabilité capillaire) 2/ protéines du complément Anaphylatoxines (C4a, C5a, C3a) C3b : opsonisation….phagocytose C5b, C6, C9 du complexe d’attaque membranaire: destruction du pathogène

Protéines de l’inflammation 3/ Médiateurs lipidiques - Phospholipase A2 PhosphoL---- Ac Ara - Cyclooxygénases (Cox1 et Cox2) Ac Ara --- ProstaG (régule aggreg des plaquettes) - Lipooxygénase produit leucotriènes anti Inflammatoires

Protéines de l’inflammation 4/ Protéines du Foie CRP (opsonine) Sérum amyloïde A Alpha1 anti trypsine Haptoglobine Fibrinogène Céruloplasmine

Protéines de l’inflammation 5/ Cytokines pro inflammatoires Macrophage produit TNF alpha, IL1, IL6, IL12, IL15, IL18 Lymphocytes T TH1, TH17 produit IL1, IL17,

Système de Régulation

Protéines de l’inflammation 6/ Chémokines Protéines dont les récepteurs qui agissent avec la prot G Attrait d’autres cellules (PNN) sur le lieu de l’inflammation en Synthétisant des molécules d’adhésion But : attirer des Cell qui vont permettre la phagocytose des débris cellulaire ou pathogènes

Protéines de l’inflammation 7/ Radicaux libres, monoxyde d’Azote Protection ou stress selon le contexte

Signes cliniques de l’inflammation DOULEUR ROUGEUR, OEDEME, CHALEUR FIEVRE ANOREXIE ASTHENIE AMAIGRISSEMENT ATHEROSCEROSE

Signes Biologiques de l’inflammation 1/ Hémogramme Anémie inflammatoire Fer sérique Bas Coeff de saturation de la sidérophylline Bas Ferritine haute Hyperleucocytose Liée a l’action des cytokines Hyperplaquettose Par interaction plaquettes cell endothéliales…

Signes Biologiques de l’inflammation 2/ VS indispensable Prot de l’inflammation modifient la viscosité du plasma Empilement des hématies en rouleau: sédiment plus vite! Attention limites D’ autres causes d’augmentation que l’inflammation: EPS, GSS, Anémie

Signes Biologiques de l’inflammation 3/ Electrophorèse des protéines sériques 5 fractions de protéines ALB, Alpha 1Glob (alpha 1 anti trypsine, orosomucoine) Alpha2 globulines (Alpha2 macroglobine, haptoglobine, céruloplasmine) B2 microglobuline (transferine, lipoprotéines et fraction C3 du complément) Gamma globulines (immunoglobulines) Les cytokines inflammatoires, IL6, modifient la synthèse des prot hépatiques

Signes Biologiques de l’inflammation 4/ Protéines de l’inflammation PRI 4-1 PRI a amplitude de variation élevée 4-2 PRI a amplitude de variation Modérée 4-3 PRI a amplitude de variation Faible

Signes Biologiques de l’inflammation 4/ Protéines de l’inflammation PRI 4-1 PRI à amplitude de variation élevée 1 à 1000 fois la normale Réponse Rapide : 6-12 heures ½ vie courte ( 1 jour) CRP Protéine sérique amyloïde A Procalcitonine

Signes Biologiques de l’inflammation 4/ Protéines de l’inflammation PRI 4-2 PRI à amplitude de variation Modérée 1 à 400 fois la normale Réponse plus lente : 12-14 heures ½ vie longue (2 à 6 jours) Anti protéases, alpha1 antitrypsine Orosomucoïde Haptoglobine Fibrinogène

Signes Biologiques de l’inflammation 4/ Protéines de l’inflammation PRI 4-3 PRI à amplitude de variation Faible 0,5 fois la normale Réponse lente : 48 heures ½ vie longue (3 à 6 jours) Céruloplasmine C3 du complément

Signes Biologiques de l’inflammation Articulation inflammatoire La ponction ramène un liquide trouble > 2000 éléments par mm3 Fraction protéique > 30g/L Numérotation des éléments PPN, Lymphocytes, Eosinophiles

Quand rechercher une maladie inflammatoire et CAT POINTS D’APPEL : Fièvre, asthénie, anorexie…..Douleurs Soit diagnostic évident car points d’appel cliniques… Soit chercher la cause : Interrogatoire, examen clinique et paracliniques

CAUSE INFECTION: 50% Foyer chronique évoluant à bas bruit Ei, prothèse infectée, Foyer dentaire CAT : Hémoc répétées, BK crachat, quantiféron Sérologies virales, rickettsioses, brucellose ECBU Radio sinus, thorax Orthopantomographie

Cause Maladie de système Horton, PR, Lupus, PAN, Maladie auto inflammatoires Signes cliniques évocateurs Marqueurs des maladies auto immunes ACAN, FR, Anti CCP, Anti DNA natifs, Anti ENA, Complément BAT si Maladie de Horton

CAUSE CANCER Lymphome, Myélome, Tumeurs solides (rein) Electrophorèse des protéines sériques (pic) Echo abdo Fibro colo Scan TP Bronchoscopie Biospie gg Myelogramme

Causes rares - Maladie de Whipple - Fièvres périodiques - Phéochromocytome - Thyroïdite - Hépatopathie auto-immune - Entéropathie inflammatoire - Maladie de Münchhausen

SIRS PATIENT A SURVEILLER

Points d’impact des traitements anti Inflammatoires 1/ Corticoïdes Ils Diminuent Synthèse des cytokines Médiateurs lipidiques Protéases Domiciliation des cell inflammatoires

Points d’impact des traitements anti Inflammatoires 2/ Cytokines Cytokines anti Inflammatoires (IL10) Anticorps anti Cytokines; Anti TNF, anti IL6 Récepteurs solubles des cytokines (compétition) Anti IL6 récepteurs, TNF récepteurs

Points d’impact des traitements anti Inflammatoires 3/ Médiateurs lipidiques Les anticyclooxygénases ; AINS 2 isoformes COX 1 et COX 2

Points d’impact des traitements anti Inflammatoires 4 /ANTI Chémokines et cellules d’adhérence IL8 agit sur les PNN GMCSF en cours d’étude dans la PR Etude dans les brûlures

Points d’impact des traitements anti Inflammatoires 5/ Action sur les LTCD4+ Molécules du CMH de classe II Action en bloquant la co stimulation CPA , LT(CTLA4 IG) Statines