Centre Monégasque de Télé Radiologie Principauté de Monaco Les infiltrations péri rachidiennes sous contrôle tomodensitométrique indications – réalisation pratique – résultats 8ème séminaire de l’AKCFP – 9 mai 2009 Dr O. Sisteron Merci tout d’abord de m’avoir inviter à ce séminaire, pour vous présenter ce sujet sur les infiltrations cortisonés effectuées sous contrôle scanner. SCM Imagerie Médicale Cagnes sur Mer / Vence Centre Monégasque de Télé Radiologie Principauté de Monaco www.iradiologie.com

Pourquoi ? Quand ? Comment ? Et après …? Il me semble en fait important de répondre à 4 questions, qui seront donc le fil rouge de cet exposé, à savoir: 1/pourquoi : cad qu’est ce qui a permis d’imaginer que ce type de traitement local puisse agir sur les lombalgies et les lomboradiculalgies ou NCB communes. 2/ Quand, cad en fait les indications de ce type de traitement 3/ comment, cad la réalisation pratique des procédures, que je vous illustrerai par qq exemples 4/ et après : cad, la gestion d’après le geste à la fois pour les patients soulagés et aussi ceux qui ont encore mal, cela sera illustrer en fait par les résultats dans leur ensemble

les lombosciatiques et névralgies cervico brachiales… Problème médical quotidien fréquent, « banal » Impact socio économique important : traitement, durée d’évolution longue, arrêt de travail … Traitements variés, certains sujets à controverse… Les dérivés cortisonés sont utilisés depuis les années 50, mais il y a toujours débat … Tout d’abord en introduction, je vous rappelle que les LS, les LR, les Lcommunes et les NCB à l’étage cervical sont des pb médicaux fréquents, presque banalisés parfois et ayant des conséquences socio économiques importantes tant sur les prescriptions médicamenteuses, que sur les arrêts maladie. Leur traitement est varié que ce soit aussi bien au plan médicamenteux qu’en rééducation , kinésithérapie et également au plan invasif (percutané et chirurgical). Aucun traitement ne semble efficace de manière optimale et c’est souvent l’association d’une prise en charge multi disciplinaire qui peut aider le patient à passer le cap de la crise douloureuse et également prévenir les récidives. Les dérivés cortisonés ont été proposés rapidement comme une solution médicamenteuse, que ce soit en traitement oral, intra musculaire et donc en injection locale, péri radiculaire, péri nerveuse.

Support physio pathologique traitement conservateur privilégié car possibilité de hernie asymptomatique facteur mécanique avec résorption éventuelle et spontanée du fragment herniaire réaction inflammatoire toujours présente en cas de hernie (ou protrusion non herniaire) : propriétés pro inflammatoires de l’annulus et du nucleus pulposus Les anti-inflammatoires cortisonés ont donc été proposés en injection locale… En effet, on sait depuis longtemps que la douleur est secondaire à 2 types de phénomènes, le premier est de type MECANIQUE , à savoir la compression directe du disque ou fragment de disque qui vient irriter la racine nerveuse. Ceci a été avancé suite à la disparition des conflits mécaniques lors de résorption spontanée de hernie ou protrusion. Le deuxième est de type INFLAMMATOIRE, avec une réaction inflammatoire toujours associée dans le conflit, c’est svt elle qui le majore en fait et qui amène les douleurs. D’autant qu’on sait que certains patients on des hernies asymptomatiques!!!!!!!!!!!!!! Les anti-inflammatoires ont donc été logiquement proposés afin de juguler la participation inflammatoire, et on s’est rendu compte au fil des années que le traitement conservateur était à privilégier dés que possible et en dehors des indications urgentes de la chirurgie.

Hernie Protrusion Ces schémas ont pour but de vous remémorer les composants du disque intervertébral, avec l’anneau fibreux et le centre plus hydraté, correspondant au nucleus qui peut être amené à migrer selon les conditions de dégénérescence et de pression locale pour former soit une protrusion qui est un débord régulier et harmonieux du disque, vers le nerf, ou une HD, avec une migration plus accentuée du disque, soit vers le récessus latéral comme ici, soit dans le foramen voir même en extra foraminal. On voit bien ici que finalement, le conflit peut être évident et manifeste dans tous ces cas, quelque soit la taille du fragment de disque protru ou hernié, et surtout en fonction de sa localisation et des anomalies associées comme une arthrose banale, un kyste articulaire postérieur….

Pourquoi infiltrer sous scanner? Efficacité des corticoïdes proportionnelle à la dose délivrée au site d’injection Meilleure efficacité en injection locale que per os Initialement à l’aveugle puis amélioration de l’efficacité avec contrôle scopique Efficacité satisfaisante malgré des techniques hétérogènes : position de l’aiguille (épidurale, intra canalaire, foraminale), mode de guidage (scopie/ TDM), produits utilisés (composition, quantité, effet retard) Accessibilité meilleure au scanner, avec gain sur la précision (approche aisée et la plus directe possible du conflit disco radiculaire), le temps d’examen et la plus faible irradiation du patient Leur tolérance est également satisfaisante Elles supposent également que l’indication soit correcte et que le suivi soit adapté à chaque patient Mais pourquoi les infiltrations locales plutôt que les autres traitements…? En fait lorsqu’on regarde un peu l’historique, ces infiltrations ont été pratiquées dés les années 50, mais leur efficacité n’a jamais vraiment été étudiée de manière correcte. L’impression était qu’elles étaient efficaces, malgré des techniques différentes selon le médecin qui les pratiquaient, selon sa méthode de réalisation. Ce qui est désormais sur, c’est qu’elles sont bien tolérées; dés que l’acte est maitrisé et que les indications sont bien posées.

Quand ? … les indications Lombo-radiculalgie (sciatalgie ou cruralgie) Névralgie cervico-brachiale Résistantes au traitement médical bien conduit pendant 3 à 4 semaines Preuve iconographique du conflit disco radiculaire (TDM ou IRM) : débord discal, protrusion « focale », hernie sous ligamentaire (volume herniaire peu important), sténose ostéophytique Signes de souffrance radiculaire = œdème, déviation radiculaire, perte de la sphéricité de la gaine méningée et augmentation de taille du ganglion spinal en situation foraminale (lombaire) Les indications sont bien identifiées actuellement et ce depuis les années 2000, ou des études prospectives ont été faites. On accepte un délai de 3 à 4 semaines de traitement médical mais on tend de plus en plus a réduire ce délai à 15 jours surtout en cas d’inefficacité des injections de cortisonés en IM. Il faut avoir la preuve du conflit disco radiculaire, soit avec des signes directs de conflit soit avec des arguments indirects comme l’œdème radiculaire, infiltration œdémateuse de la graisse au contact de la racine…

Les indications …limites … Déficit moteur, sensitif Canal lombaire étroit Discarthrose évoluée En fait, l’idéal est « d’infiltrer le conflit » discoradiculaire Pas d’étude formelle sur l’efficacité (ou l’inefficacité) dans le CLE ou le CLR…participation des « articulaires postérieures » … Le déficit peut être du aux lésions inflammatoires et peut régresser dans certains cas Pourquoi ne pas essayer une infiltration… ? aide à la sélection des patients : traitement chirurgical Même les indications anciennement dites comme limites, sont en train d’être rediscutée car la précision des infiltrations avec le guidage TDM permet de cibler le conflit et je le répète , c’est cela le point le plus important!!! ILNFILTRER LE CONFLIT AVANT TOUT!!! Les gros avantage de ces infiltrations est également d’apporter en cas d’inefficacité, un argument supplémentaire pour orienter le patient vers la chirurgie qd l’infiltration n’est pas efficace.

Comment ? Réalisation en ambulatoire, retour au domicile après surveillance en cabine au scanner (30 min) Demande du correspondant validée Possibilité d’effectuer une consultation au préalable Fiche d’information remise au patient sur le déroulement de l’examen et conseils pré et post Consentement éclairé systématique, signé et archivé Précautions d’usage en cas de traitement antiagrégant et anticoagulants oraux Repos relatif les jours suivants Effet retardé des corticoïdes (7-10 jours) et la « montée en puissance » de l’efficacité sur les semaines suivantes En pratique comme cela se passe?....

Technique habituelle Débubitus dorsal (cervicale), ventral (lombaire) chaîne bétadinée après repérage cutané anesthésie locale : lidocaïne 1% selon poids aiguille à PL 22G en lombaire, ou aiguille type IM en cervical, à adapter selon la morphologie du patient Coupes successives de repérage de l’aiguille Injection de produit iodé ( 0.5 à 1cc) si besoin : vérification de la position épidurale de l’aiguille (abord intra canalaire surtout) Injection du dérivé cortisoné Pansement à enlever le lendemain Durée totale : maximum 15 minutes en salle d’examen Surveillance de 20 à 30 minutes avant le retour à domicile

exemple de procédure : infiltration cervicale C5-C6 gauche Repérage initial du foramen Après contrôle du positionnement de l’aiguille, vérification de sa bonne position épidurale avec injection de 1 ml de produit de contraste iodé, la diffusion est correcte sur les coupes de contrôle

exemple de procédure : infiltration lombaire foraminale et articulaire postérieure L5-S1 gauche Repérage du foramen et du massif articulaire postérieur Contrôle de la position des 2 aiguilles Arthrographie articulaire postérieure avant injection du dérivé cortisoné, à noter un kyste zygapophysaire rempli par le contraste

exemple de procédure : infiltration épidurale bilatérale L4-L5 Repérage initial et mesures, abord par voie péri-radiculaire latérale Contrôle de la position épidurale des aiguilles par opacification iodée , avant injection du dérivé cortisoné

Opacification épidurale, péri radiculaire exemple de procédure : infiltration lombaire péridurale, par voie intra canalaire repérage Coupes de repérage aiguille en progression Opacification épidurale, péri radiculaire

résultats Étude sur 10 mois, appel téléphonique à un mois Nombre d’infiltrations réalisées : 434 Lombaires foraminales : 328 (75.6%) Lombaires articulaires postérieures : 52 (12.1%) Cervicales : 54 (12.4%) Unilatérales : 366 (74.4%) Bilatérales : 68 (15.6%) Femmes: 209 ( 48.2%) Hommes : 225 (51.8%) Age moyen: 48.3 Patients ayant des antécédents opératoires rachidiens : 50 (11.5%) Nombre de patients opérés après l’infiltration, suite à l’échec d’au moins 2 infiltrations : 21 (5%) Passons a présent aux résultats attendus de ce type de procédures. En fait, je reprends ici une série réalisée sur environ 10 mois d’activité, que j’ai effectué sur le site ou je travaille. Le nombre d’infiltrations est conséquent, plus de 400 , avec une répartition représentant le type d’infiltrations habituelles que nous réalisons en pratique

résultats (2) Efficacité : < 20 % : 86 (19.8%) 20-50 % : 67 (15.4%) 50 – 70 % : 74 (17.%) > 70 % : 158 (36.4%) Comparable chez patients aux antécédents opératoires: Complications : aucune insuffisance surrénalienne Malaise vagal rapidement résolutif : 4 patients (0.9%) intolérance à la cortisone (œdème et prise de poids, fatigue dans les 10 jours) : 5 patients ( 1.1%) Parfois recrudescence douloureuse, douleurs réveillée ou aggravée :1/8 Pas de phénomène infectieux déclaré dans la série Complication grave : aucun décès, pas d’hématome épidural , pas d’AVC (infiltration cervicale)

remarques et sujets de discussion Efficacité comparable aux données de la littérature actuelle, mais il faudrait étudier séparément les différentes causes de récidives douloureuses et leur délai de survenue, afin d’optimiser la prise en charge de ces patients algiques « chroniques » Environ 15 à 20 % des patients nécessitent une prise en charge secondaire : 2ème infiltration, kinésithérapie, avis spécialisé +/- chirurgie 2ème infiltration à discuter selon la symptomatologie résiduelle (dans les 6 semaines qui suivent) ou la récidive rapide des douleurs (3 à 6 mois) : correspondant +++++ Simple appel téléphonique pour le suivi Aucune complication grave quelque soit le type d’infiltration avec nécessité d’un apprentissage

conclusion Évolution vers la guérison de la plupart des NCB et sciatiques Faisabilité et efficacité prouvées dans les 2 localisations Efficacité correcte entre 65 à 80 % des patients mais réévaluation systématique à 4 semaines Toujours bien vérifier l’indication et informer le patient Environ 20 % des patients relèvent d’une prise en charge secondaire (2ème infiltration ou nucléolyse, chirurgie), les autres étant à priori soulagés… Les complications sont rares et exceptionnellement graves