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Première description clinique

Karl Axel Ekbom : asthenia crurum paraesthetica

Critères CITS Sensation désagréable au niveau des jambes la nuit Sensations of “creeping” in the calves Amélioration par le mouvement PSG : mouvements des membres à l’initiation du sommeil Absence de troubles médicaux ou psychiatriques Autres troubles du sommeil peuvent être présents

“Critères minimums” Critères 1 et 2 : Désire de bouger les membres associé à des paresthésies/dysesthésies Agitation ou impatience motrice

“Critères minimums” Critères 3 et 4 : Symptômes plus sévères ou exclusivement présents au repos, avec amélioration partielle et temporaire par le mouvement Aggravation nocturne

Autres signes cliniques Troubles du sommeil et leurs conséquences Mouvements Périodiques des membres inférieurs pendant le sommeil Dyskinésies d’éveil

Mouvements Périodiques des membres inférieurs pendant le sommeil 80 % des patients avec RLS Quantification selon Coleman : Durée 0,5 à 5 sc Série d’au moins 4 mouvements consécutifs Intervalles de 4 à 90 sc MPS si index > 5 (mais variabilité inter-nuits)

Mouvements Périodiques des membres inférieurs pendant le sommeil

Polysomnographie Stade 2 du sommeil

Dyskinésies d’éveil Involontaires et au repos Secousses en flexion des membres inférieurs Sporadiques, apériodiques, périodiques, ou regroupés Fréquence plus élevée que celle des Mouvements Périodiques du Sommeil “Equivalent d’éveil” des Mouvements Périodiques du Sommeil ?

Épidémiologie Prévalence du RLS de 10 à 15% Prévalence des MPS ? (50% des > 50 ans) Forme idiopathique : âge de début variable Début unilatéral dans 42 % des cas Membres supérieurs impliqués dans 25 % à 50 % des cas Tendance à l’aggravation des symptômes avec l’âge Certains patients peuvent présenter des remissions

Épidémiologie Touchent les femmes plus que les hommes ? Troubles du sommeil dans 50 % des cas : Insomnie d’endormissement Sommeil fragmenté et non restaurateur Somnolence diurne excessive (22 % des cas ?)

Deux formes Idiopathique ou primaire Symptomatique ou secondaire Familiale Sporadique Symptomatique ou secondaire Insuffisance rénale – Déficit en fer Neuropathie – Radiculopathie Diabète – Grossesse Arthrite rhumatoïde

RLS Genetics Histoire familiale > 50 % Autosomique dominant ? Chromosome 12q

Chercher une cause iatrogène Hydrochlorothiazide Lithium Cimétidine Donépézil Neuroleptiques Antidépresseurs (fluoxétine, miansérine, sertraline, mirtazapine, paroxétine) Vérapramil

Diagnostic différentiel Akathisie induite par les neuroleptiques ADHD (enfant) Anxiété

Physiopathologie Anomalies des générateurs cérébraux ? Désinhibition du réflexe de flexion au cours du sommeil ? Dysfonctionnement dopaminergique ? Rôle du fer ? Possible implication du système opioïde endogène ?

Système opioïde endogène ?

Rythme circadien des mouvements périodiques

Rythme circadien du syndrome des jambes sans repos

Courbe de température et MPS

Eliminer ou minimiser les symptômes associés But du taitement Eliminer ou minimiser les symptômes associés

MPS : Traiter ou ne pas traiter ? 50% des patients consultants pour des troubles du sommeil Index des MPS ? Ne reflète pas la sévérité Index de micro-éveils ?

Traitement Non-pharmacologiques Pharmacologiques

Facteurs aggravant potentiels Tabac Alcool Caféine Certains médicaments Anémie Privation de sommeil

Stratégies potentiellement bénéfiques Maintenir des horaires réguliers de lever et de coucher Exercice régulier et modéré

Approches complémentaires (?) Engagement mental pendant les périodes de détente Massages au coucher Bains chauds Compresses chaudes ou froides Thérapie cognitivo-comportementale

Traitements pharmacologiques Les plus efficaces Pas de traitement curatif

Initiation du traitement médical Un seul médicament si possible Dose minimale effective Traiter tôt le soir

Traitement dopaminergique : en première intention Le plus étudié et le plus efficace des traitements Précurseurs (lévodopa) Agonistes dopaminergiques Bénéfice au long terme ?

Précurseurs dopaminergiques Carbidopa/lévodopa : Sinemet® : 10/100, 25/250 Sinemet®LP : 25/100, 50/200 Bensérazide/lévodopa : Modopar® : 12,5/50, 25/100, 50/200 Modopar®dispersible : 25/100 Modopar®LP : 25/100

Prise de lévodopa pour les MPS À la demande ou en continue Une à 2 heures avant le coucher Estomac vide, si possible (abosrption modifiée par les repas : prendre 30 mn avant ou 1 h après)

Doses de Carbidopa/levodopa pour les MPS Initier à 12,5/50 mg/jr jusqu’à 25/100 mg/jr 25/100 mg/jr en libération prolongée utile au coucher

Effets secondaires de la lévodopa Symptômes : nausées et vomissement, constipation ou diarrhée, anorexie Troubles du sommeil : insomnie, fatigue Autres : anxiété, bouche sèche, bouffées de chaleur, céphalées Risque “d’augmentation” ou d’aggravation des symptômes à fortes doses !

« Augmentation » (Aggravation) Le plus souvent carbidopa/lévodopa ? Rebond de fin de doses ? Souvent plus prononcées et dans d’autres parties du corps 31% des MPS et 82% des RLS Doses > 50/200 mg RLS sévère

Agonistes Dopaminergiques Ergotés (dérivés de l’ergot de seigle) Pergolide (Célance®) Bromocriptine (Parlodel®) Lisuride (Dopergine®) Non-ergotés Pramipexole (Mirapexin®) Piribédil (Trivastal®) Ropinirole (Requip®)

Dérivés ergotés Dénomination Affinité pour les récepteurs Demi-vie plasmatique (h) Equivalence de doses (mg pour 100 mg de L-Dopa) Bromocriptine (Parlodel) Antagoniste D1 Agoniste D2-D5 3-8 10 Lisuride (Dopergine) Agoniste D2-D4 1-7 0,6 Pergolide (Célance) Agoniste D1-D5 16-21 1 Cabergoline 65-72 ?

Avantages du Pergolide ou de la Bromocriptine Doses plus faibles que la carbidopa/levodopa Traitement de première intention chez les patients avec des MPS modérés à sévères

Pergolide Action prolongée Meilleure efficacité que la bromocriptine Meilleure absorption gastro-intestinale

Initiation du traitement Début à faible dose 0,05 mg pour le pergolide 1,25 - 2,50 mg pour la bromocriptine Augmentation progressive des doses

Effets secondaires spécifiques aux dérivés ergotés Contre-indication : hypersensibilité connue aux alcaloïdes de l’ergot de seigle Complications rares : Fibrose pleuropulmonaire ou rétropéritonéale, valvulopathies (rétrécissement valvulaire) : surtout à des fortes doses quotidiennes de Pergolide Oedèmes des membres inférieurs

Dérivés non-ergotés Dénomination Affinité pour les récepteurs Demi-vie plasmatique (h) Equivalence de doses (mg pour 100 mg de L-Dopa) Piribédil (Trivastal) Agoniste D1 ? Agoniste D2-D3 21 50 Ropinirole (Requip) Agoniste D2-D4 3-6 6 Pramipexol (Mirapexin) 8-12 1 Apomorphine (Apokinon) Agoniste D1-D2 0,25-0,5 ?

Intérêt des agonsites dopaminergiques non ergotés Efficacité possible chez les non-répondeurs aux autres agonistes dopaminergiques (ergotés)

Initiation des agonistes dopaminergiques Débuter avec les plus faibles doses Augmentation progressive des posologies en fonction des effets secondaires et de l’effet obtenu

Effets secondaires des agonistes dopaminergiques Tous les agonistes dopaminergiques produisent à peu près les mêmes effets secondaires que ceux induits par la L-Dopa Douleurs abdominales/nausées/vomissements Hypotension orthostatique Insomnie Vertiges Somnolence Psychose dopaminergique

Autres médicaments à effet “dopaminergique” Amantadine chlorhydrate (Mantadix®) Sélégiline chlorhydrate (Déprényl® et Oltracel®) : MPS

Exemples de dosage des différents dopaminergiques

Les benzodiazépines Clonazépam (Rivotril®) : surtout dans PLMD, moins dans le RLS Témazépam (Normison®) Diazépam (Valium®) Triazolam (Halcion®)

Les benzodiazépines Peuvent être combinés avec les agonistes dopaminergiques ou la carbidopa/lévodopa Indications : Symptômes intermittents et modérés Jeunes patients

Benzodiazépines : dosage quotidien Clonazépam : 0,75 mg Diazépam : 2 to 5 mg Triazolam: 0,125 à 0,25 mg

Effets secondaires des benzodiazépines “Gueule de bois” Somnolence diurne Baisse de la libido Risques de chute Aggravation d’un SAOS pré-existant Tolérance et dépendance Syndrome de sevrage

Les opioïdes Traitement efficace dans le RLS surtout et PLMD Oxycodone chlorhydrate (Eubine®) : suppositoire !! (agoniste opioïde pur) Dextropropoxyphène chlorhydrate (DiAntalvic®) Tramadol chlorhydrate (Topalgic®, Zamudol®, Contramal®) Codéine Méthadone chlorhydrate

Les opioïdes Administration orale Prise avec le repas pour limiter les effets secondaires gastro-intestinaux Prise au coucher

Effets secondaires des opioïdes Nausées Constipation Confusion  Interactions avec les autres pscychotropes Dépendance

Autres traitements Anticonvulsants Antihypertenseurs Carbamazépine (Tégrétol®) : RLS Gabapentine (Neurontin®) : RLS Antihypertenseurs Clonidine chlorhydrate (Catapressan®) : RLS

Autres traitements Antispastiques Baclofène (Liorésal®)

Quelques directives (AAMS 1999) Lévodopa (RLS + PLMD) Pergolide (RLS + PLMD) Carbamazépine (RLS) Oxycodone (RLS + PLMD) Dextropropoxyphène (RLS + PLMD) Clonazépam (RLS + peut être PLMD) Clonidine (RLS) Gabapentine (RLS)